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【概述】 在病变局部、身体腔道、神经走行部位、经络腧穴或病变部位压痛点、皮下阳性反应物上，适量注射各类适宜的液体药物，以防治各类疾病的方法称为注射疗法。如采用麻醉性药物（如2％利多卡因等）进行阻断性注射，则称“神经阻滞疗法”。这是近几十年常用的药物注射疗法应用途径和范围的扩大，而与中医学的腧穴-经络理论相结合产生的“穴位注射疗法”又是传统中医学的创新。这一疗法疗效确切、操作简便、价格低廉、安全而无毒副作用，在临床上产生的影响在日益扩大。 诞生于1967年的枝川注射疗法不同于穴位注射疗法。日本枝川医生对该疗法的解释基于神经反射弧，提出了体壁学说的理论。这一理论在深入研究人体脊髓神经前后支支配肌与脏器之间的密切关系之后，认为来自人体内、外的各种不良刺激，传入丘脑下部产生反应，通过内脏神经引起脏器、肌肉的应激效应。脏器和肌肉之间通过神经联系可以相互引起反应，脏器发生的应激反应可以投射到肌肉和体表。临床所见的种种肌肉疼痛或硬结经过局部注射后，可以逐步缩小或消失，由此产生的不适症状也随之改善或消除，这便是“内脏体壁相关论”的核心。基于这一理论，枝川注射疗法的临床应用范围十分广泛，包括呼吸、循环、泌尿、消化、内分泌、血液以及运动、神经系统的诸多疾病，无论是已经确诊或难确诊的各种不适症状，包括各种慢性疼痛，运动损伤，关节滑膜和肌腱炎症，内科治疗效果不好，外科治疗无适应症的，均可以在相关部位或经络穴位采取注射对症治疗，获得显著疗效。 本章因篇幅和神经科专业的限制，主要介绍各种神经系统疾病的注射疗法。 一. 注射疗法的种类和穿刺途径 除过常规通过肌肉和静脉注射治疗途径，衍生出来的注射给药途径较为广泛。临床上使用时的选择主要根据疾病的种类和性质。神经科使用注射疗法由来已久，如椎管内和蛛网膜下腔、各体表可以达到的神经节等。这些方法的使用，大大改善了神经科重诊断轻治疗的形象，也使神经科医生增加了除挥笔开药外的治疗利器。现从易到难分述如下。 1.痛点注射：明确引起疼痛的根源在神经干或分支走行部位，选择最明显的压痛点进行注射。如坐骨神经痛在臀部的梨状肌部位最为明显，带状疱疹后神经痛在三叉神经眼支的眉棱骨和太阳穴处、肋间神经走行区局部。 2.局部注射：瘫痪单神经主干或末梢局部。如面神经的神经管出口，桡神经、尺神经、腓总神经麻痹的起始部位。红斑性肢痛的神经近端。肌痉挛的神经肌肉接头等。 3．穴位注射：在经络走行路线上的一些特定部位，采用该法要符合经络学和腧穴学的取穴理论，而且不适宜选穴过多，这是把局部用药和经络理论相结合的产物。适用于多种神经系统疾病，如中风、截瘫、单神经病变等。 4．神经节注射：近于体表的神经节如三叉神经半月节、星状神经节，和通过内镜注射的胸交感、椎旁交感神经节等。 5．腔内注射：通过腔道给药以达到中枢神经系统，直接治疗相关疾病。多种神经系统疾病和感染可以采取该方法。如蛛网膜下腔、小脑延髓池、侧脑室穿刺用药或者干细胞疗法。 6．动脉穿刺注射：神经系统的介入治疗。急发的脑梗死可以通过颈动脉穿刺给予溶栓药物治疗。 二．注射疗法用药或材料 1、激素类：用于局部消炎，减轻水肿，免疫抑制。如神经根痛、神经卡压后肌无力。常用的有得宝松(二丙酸倍他米松)。甲基强的松龙，根据需要用生理盐水1-2ml溶解。上药可以同2%利多卡因、维生素B12等联用，依据损伤的位置调整用量。 2．维生素类：主要用于神经营养和修复。常用的有维生素B1、B6、B12注射液,维生素C注射液,维丁胶性钙注射液。穴位或局部注射。 3．中草药制剂：具有活血化瘀，疏通经络、补气养血等作用。常用药有复方当归注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、生脉针注射液、人参注射液等。穴位或局部注射。 4.无水乙醇：主要用于神经毁损。如经久难以缓解的神经痛，神经瘤等，用该药局部注射。 5.神经营养药：主要用于中枢和周围神经的修复。该类药物有神经节苷旨20毫克/支，鼠神经生长因子9000AU/支，或者15000AU/支。损伤部位或者鞘内注射。 6.A型肉毒毒素：主要用于神经支配的肌肉效应器。针对肌痉挛或挛缩，有衡力和保妥适，规格50U/支，100U/支。 7.神经干细胞：主要用于修复受损的神经，起组织再生作用。针对中枢神经和周围神经的损伤，局部使用或鞘注。目前有脐血源、自体外周血源、自体骨髓源、胚胎组织源干细胞。 8．其他常用药物：5%～10%葡萄糖、0.9%生理盐水、注射用水、三磷酸腺苷、辅酶Ａ、神经生长因子、硫酸阿托品、山莨菪碱、加兰他敏、甲基强的松龙、利多卡因、氯丙嗪、利血平等。 三．注射疗法适应症 注射疗法的应用范围较广，大部分疾病都可用本法治疗，本文主要涉及神经系统疾病。 （1）中枢神经系统疾病：头痛、失眠、癫痫、中风偏瘫及其他并发症、各种疾病和损伤所致截瘫、颅脑外伤恢复期、脑炎后恢复期、变性疾病、小脑脑干病变的各种综合征等。 （2）周围神经系统疾病：吉兰--巴雷综合征、面神经麻痹、外展神经麻痹、动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、三叉神经痛或感觉异常、舌咽神经痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈。臂丛神经疼痛或麻痹、尺神经麻痹、桡神经麻痹、正中神经麻痹、腕管综合征、末梢神经炎、带状疱疹后神经痛、肋间神经痛、脊神经后支痛、坐骨神经痛、股外侧皮神经炎或疼痛、腓总神经疼痛和麻痹、胫神经麻痹。 （3）肌肉疾病：重症肌无力、肌营养不良、脊髓肌萎缩等。 四．注射疗法注意事项 1.治疗时应对患者说明治疗特点和注射后的正常反应。 2．严格遵守无菌操作、防止感染。使用前应注意药物的有效期，不要使用过期药。并注意检查药液有无沉淀变质等情况，如已变质即应停止使用。 8.脊髓腔、侧脑室、小脑延髓池的穿刺应慎之又慎，尤其是后二者，不是万不得已，不要作为首选。 1. 针具选择：根据使用药物的剂量大小及针刺的深浅，选用不同规格的一次性注射器和针头。一般可使用1ml、2ml、5ml注射器，若肌肉肥厚部位可使用10ml、20ml注射器。针头可选用5～7号普通注射针头、牙科用５号长针头，以及封闭用的长针头。也可用神经定位仪连接的注射导管。 六．几种特殊病情的注射疗法 肌痉挛最常见的是面肌痉挛，痉挛性斜颈，其次是中风、脑外伤、截瘫、小儿脑瘫后瘫肢的重度痉挛甚至挛缩。 肌痉挛属于复杂临床问题，只有少部分轻度面肌痉挛的患者和脊髓水平痉挛的患者，可以通过服用卡马西平或者巴氯酚得到部分缓解。对于比较严重的痉挛如面肌痉挛2级以上，四肢骨骼肌肌痉挛达改良Ashworth分级3级及以上，目前比较简捷的方法，主要选择A型肉毒毒素多点注射治疗。但也有采用皮下埋置巴氯酚泵，将导管引入硬膜外腔，微量泵入巴氯酚药液，在药液耗完之前，根据设备报警加入药液。但此设备目前价格昂贵，限制了使用。 对于痉挛的责任肌，通常进行治疗前的定位。面部的痉挛肌肉用肉眼观察定位，为防止上睑下垂，上睑只定两侧各1点 ，下睑及颧肌、口轮匝肌、下胲肌、颊肌定位根据痉挛的程度确定注射密度，最小0.5cm，大则0.8-1.0cm。四肢骨骼肌的定位，要准确确定引起挛缩的肌肉，在肌腹部用红色笔标记，每隔1厘米定为1个注射点。大范围消毒备用。目前有多种定位方法，一种为盲法经验型注射，一种为B超引导下定位注射，另一种为肌电图引导下注射。前者注射要有经验，穿刺针进入肌梭时，会引起肌肉强烈收缩，证明穿刺正确，可以注射。后者为多次侵入性治疗，给患者造成的痛苦较大。 肉毒毒素注射尽管在西方国家使用多年，在国内也有12年的历史。目前看来安全系数大，罕有明显致命副作用，疗效亦较理想。但是运用不当或者某一部位过量，轻则局部无力，重则矫枉过正。比如，面肌痉挛的上睑和口唇，易于出现比例掌握不准导致眼睑下垂，口唇偏斜出现轻度面瘫。因此，必须让患者填写知情同意书，告知可能发生的问题。 注射治疗在具有定时消毒的治疗室进行。注射前，充分暴露术野，先用红色标记笔作好注射标记，然后大范围在注射区消毒。同时按100U药物用2毫升生理盐水溶解，静置1min后，分别抽吸到2支1ml注射器中，用皮试针头进行面部及儿童的四肢肌肉注射。7号细针头做成人四肢肌群注射，20号空心带芯注射针头专用于肥胖的成人注射。除面肌痉挛和痉挛性斜颈的注射治疗，无论儿童还是成人，均应预先给予镇静剂。一般用法用量是，儿童给予5mg咪唑安定，静脉缓慢推注，直至入睡，停止推药。成人直接给予10mg安定注射液静脉推入。用以镇静情绪，减轻疼痛。 具体注射眼睑周围均每点2.5U，颧肌、口唇等抽搐较轻的每点注射3-4U，严重的达到面肌痉挛分级的4级，则应酌情加大注射密度和用量到5U。四肢肌张力高或者挛缩、强直，要用足量治疗，通常每个注射点5-15U ,儿童量宜小，每点不超过5U,成人根据情况在痉挛责任肌肌腹每点用10-15U分层注射。注射时要回抽无血，方可推药。每点注射完毕，用消毒棉签压迫针孔，以免淤血。注射后一般于次日就可见效，疗效达高峰是在3-5日。四肢肌张力下降后，积极配合康复训练，可使痉挛的四肢肌张力下降的成果保持得更久。一般初次治疗，其有效期约可达到6个月，此后逐年衰减。 2.穴位注射 穴位注射是以中医基本理论为指导，以激发经络、穴位的治疗作用，结合药理作用和注射方法而形成的一种独特疗法。使用时，将注射针刺入穴位后，作提插手法，使其得气，抽吸无回血后再将药液缓缓注入穴位，从而起到穴位、针刺、药物三结合的作用。一方面针刺和药物作用直接刺激了经络上的穴位，产生一定疗效；另一方面，穴位注射后，药物在穴位处存留的时间较长，可增强与延长穴位的治疗效能，使沿经络循行以疏通经气，直达相应的病理组织器官，充分发挥穴位和药物的共同治疗作用；再次，药物对穴位的作用亦可通过神经系统和神经体液系统作用于机体，激发人体的抗病能力，产生更大的疗效。所以穴位注射疗法不仅为针刺治病提供了多种有效的特异性穴位刺激物，而且也为药物提供了有相对特异性的给药途径（经络穴位），能减少用药量，提高疗效，是一种很有前途的治疗方法。穴位注射疗法有如下特点： ① 既有针刺对穴位的机械性刺激，又有药物等化学性刺激，二者发生协同作用，更有利于调整机体的功能以达到治疗目的。② 穴位注射操作方法，虽较一般注射稍为复杂，但与针刺术的手法比较，则易于掌握。③穴位注射用极小剂量的药物，即可取得和大剂量肌肉注射同样的效果，所以不仅能提高疗效，而且可以减少用药量。由于用药量的减少，相应的某些药物的毒副作用也减低。④ 一般患者穴位注射以后，即可随意活动，较之针刺留针法缩短了治疗时间。⑤ 注入的液体用量多时刺激范围大，且吸收需要一定时间，注入穴位可维持较长时间的刺激，延长治疗时效。 穴位注射应用举例： （1）肘管综合征（尺神经麻痹） 患者仰卧，屈肘，前臂旋后，肩外展90º，于尺泽穴处进针，抽取2%利多卡因3～5ml、泼尼松龙5～10mg的混合液共计5～8 ml，于局部分别向上、下、前、后方向作由浅至深的浸润注射，注药后作轻柔按摩。因注药后可出现一过性的尺神经麻痹，应事先向患者交待清楚。注射后尽量保持肘关节处于伸直位，以防复发。每周注射1次，4次为1个疗程。 （2）周围面神经麻痹：患者先侧卧，患侧耳垂与地平面平行，选耳垂尖后方0.5cm凹陷处垂直进针约1.8ml，有酸麻胀痛感，推入弥可保（甲基维生素B12 vit B12）0.8ml，或者神经生长因子2cm。其余穴位可选同侧阳白、颊车、地仓、颧蓼任1至2穴，平刺入0.5cm，推药0.2ml。隔日1次，可选不同穴位交替进行。此法适宜面神经麻痹分级的各个不同损伤段，分级为4级的Hunt’s综合征、老年患者、糖尿病患者、孕后期妇女、脑桥损伤等、部分分支较重者穴位注射，配合针刺治疗。 （3）其他相关神经系统疾病的穴位注射，也依照以上取穴原则。 脑梗死、脑出血恢复期：选穴曲池、手三里、足三里。用药：丹参注射液、当归注射液、胞二膦胆碱、ATP、CoA、维生素B1、B6、B12注射液、维脑路通注射液。多发性神经炎。选穴上肢：曲池、外关；下肢：足三里、阳陵泉。用药：三磷酸腺苷、辅酶A、加兰他敏、维素B1、B6、B12注射液。腓总神经麻痹。选穴环跳、阳陵泉、足三里。用药可选：当归注射液、丹参注射液、三磷酸腺苷、辅酶A、加兰他敏、 维生素B1、B6、B12注射液。 小儿麻痹后遗症：脾俞、肾俞、足三里、 曲池、悬钟。当归注射液、黄芪注射液、胎盘组织液、三磷酸腺苷、辅酶A、加兰他敏、神经生长因子、维素 B1、B6、B12注射液 3.神经阻滞 神经阻滞是注射疗法的一个类型。主要这对神经末梢或者神经节。以麻醉或者毁损神经而达到止痛的目的。通常在用常规方法不能起作用，疼痛已经严重影响生活质量采取的一种近于极端的方法。也有注射于神经节，而广泛用于各种疾病治疗的阻滞方法，如星状神经节阻滞等等。拓宽了治疗学的应用方法。现举数例如下。 （1）三叉神经痛阻滞：神经阻滞方法适用于对卡马西平等药物没有反应或副作用太大的三叉神经痛患者，也适用于各种手术（包括颅内三叉神经节减压术）治疗后复发的患者。对于三叉神经痛难以明确诊断或无法确定是哪一分支引起的病人，也可考虑应用局部麻醉药阻滞进行诊断。 根据三叉神经痛的不同分支作不同部位阻滞。有眶上神经、眶下神经、颏神经、上颌神经、上颌神经、下颌神经、耳颞神经。在经准确定位后，用5号注射针头，1ml注射器，吸入2%利多卡因1ml，在相应部位注射0.3-0.5ml，5min后检查注射野的感觉和痛觉是否存在，如已消失，为产生效果，如无其他并发症，15-20min后在同部位注射同样剂量的神经破坏药无水乙醇。高纯度无水乙醇对局部组织有损坏作用，因此化学纯足可生效。 位于卵圆孔后方的三叉神经节过去亦曾为神经阻滞的区域，但对此处的神经破坏，往往波及的感觉层面较广，只有广泛的三叉神经痛且其他方法无效，手术破坏风险较高时，才可考虑使用这一阻滞方法，但仍难准确精准达到效果。因此，最多的临床决策是使用三叉神经分支的末梢阻滞方法。 但是该类方法目前已有被射频热凝术取代之势。因为射频热凝的定位技术已经到了很成熟的时代。 （2）星状神经节阻滞：该法是神经阻滞技术的代表方法，在一些国家，星状神经节阻滞术占整个神经阻滞的60%左右。适应症：有通过改善循环，消除水肿而起治疗效果的疾病，如视网膜中央动脉闭塞症、胸廓出口综合征、雷诺病、雷诺综合征、梅尼埃病、特发性面神经麻痹、突发性耳聋、耳鸣及紧张性头痛、带状疱疹后神经痛、过敏性鼻炎、外伤性颈部综合征等。其作用原理是①改善交感神经性疼痛或交感神经依赖性疼痛。②交感神经阻断可引起血管扩张及循环改善（或减轻水肿）；③抗炎症作用；④改善由于交感神经紧张引起的自律性神经紊乱。其方法是：患者取仰卧位，肩下垫枕使颈部充分伸展。术者戴无菌手套，充分消毒患者颈部。穿刺点定位于第6颈椎水平，以利手的食指和中指触及阻滞侧的胸锁乳突肌附近的颈动脉搏动。颈动脉走行的内外侧及其深度因人而异。若甲状腺处于颈动脉上，则将其用指背向内推，继之用指腹将胸锁乳突肌同颈动脉一起轻轻向外侧推，但应注意避免压迫颈动脉。第6颈椎横突前结节用指尖易摸到，但对于颈部肌肉发达及颈部较短的人则不易摸到。此时，应用食指或中指慢慢地向头尾、内外侧推动，如碰到硬的东西或无法推动时，即可确认。在此状态下，进针5～15mm左右，即可到达横突起始部。 阻滞操作不熟练者多在食指（或中指）垂直下方所触及到的横突起始端的方向进针，但针尖要能触及横突起始端比较困难，且容易引起声嘶、颈浅神经丛阻滞等并发症。 回抽注射器确认无血液回流后，每次注射0.5ml，共2次，进行试验性注入。若无任何异常情况，边观察患者情况，边以每次4～6ml剂量注射1％利多卡因。 注射时，多数患者阻滞侧肩胛部有疼痛感。主要与刺激了分布在横突起始部周围的脊神经后支、内侧支有关，这也是针尖到达适宜部位的标志。 拔针后，协助患者用其非阻滞侧的手压迫穿刺部位约5min。若穿刺部位有出血，或拔针的针尖端有血液时，术者应亲自压迫局部5min。 阻滞后原则上保持静卧30min，对于老人或阻滞后行走困难的患者，应适度延长时间。 （3）硬膜外阻滞：亦是经典操作方法，主要适应下肢以腰椎间盘突出症、坐骨神经痛和椎间关节症为主的脊椎疾患，尤其急性期以缓解疼痛为目的使用该方法的很多；伴随神经根炎的病例，同时注入激素可取得良好的治疗效果。单次腰椎硬膜外阻滞以正中线棘突间隙作为进针点（正中穿刺）。充分消毒皮肤，局麻后，经皮肤表面垂直进针2cm（使用7号或者9号腰椎穿刺针），接着，拔出针芯，接上充满生理盐水的5ml玻璃注射器，边推边进针。针尖通过棘上、棘间韧带时常有中等程度阻力感，接近黄韧带时阻力感更强。当针进到硬膜外腔时，阻力感突然消失，停止进针。确认无脑脊液流出后，注入1ml局麻药（常用1％利多卡因）。此时多数患者诉说有轻度压迫感，等30～60min后，若无明显异常变化，再追加局麻药。但发生蛛网膜下腔阻滞时，患者早期即诉说热感或疲劳感，就不可再注入药液。 阻滞完毕，用敷贴覆盖穿刺部位。患侧向下侧卧15～20min，之后静卧1.5～2h后即可。 4.鞘内注射：硬膜外腔再向深部穿刺，就进入蛛网膜下腔。该腔神经内科应用广泛，用作采集脑脊液进行分析化验，冲洗血性脑脊液等。但是目前对于颅内感染，脑膜炎、乙型脑炎等的治疗，常常通过该腔注入药液。对于脑和脊髓的病变，该途径也是神经干细胞治疗的重要通路。干细胞通过脑脊液循环途径到达病灶，起到修复再生和替换作用。 （杨万章） 参考文献 [1].杨桂玲. 穴位注射治疗颈肩综合症102例. 光明中医 , 2008, 23(01)：30 [2]师晓敏,张正兰. 穴位注射治疗小儿脑瘫腰肌无力55例. 中国实用神经疾病杂志 , 2008, 11(02)：144-145 [3] 张月东. 小剂量星状神经节阻滞配合颅骨骨膜下穴位注射治疗偏头痛临床疗效观察. 山西医药杂志 , 2008,37 (01)：66 [4] 贺纯静,邹晋峰,郭春芮.星状神经节阻滞在急性脑梗死患者中的应用. 山东医药 , 2008,48 (05)：77-78 [5] 于洪波,. 星状神经节阻滞治疗周围性面神经炎46例分析. 中国误诊学杂志 , 2008, 8(11):2618 [6] 姚献花. 选择性穴位注射对脑瘫患儿剪刀步态疗效分析. 中国针灸 , 2008, 28(02):101-103 [7] 张艳,陈锋,吴松. 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