【原】消化系统疾病---胃食管反流

 胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡,分为反流性食管炎(RE)及非糜烂性反流病(NERD)。CERD也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外症状。

  GERD是一种常见病,发病率随年龄增加而增加,男女发病无明显差异。中国人群GERD病情较美国等西方国家轻,NERD较多见。

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  病因和发病机制

     GERD是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁(非结合胆盐和胰酶)等反流物。

  (一)抗反流屏障结构与功能异常

  (二)食管清除作用降低

  (三)食管黏膜屏障功能降低

  长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。

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病理

     RE患者，胃镜下可见糜烂及溃疡;组织病理学改变可有:①复层鳞状上皮细胞层增生;②固有层内中性粒细胞浸润;③食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代,称之为Barrett食管。部分NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽,此病理变化可部分解释其临床症状。

 

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临床表现

  GERD的临床表现多样，轻重不一,主要表现如下。

   (一)食管症状
  1.典型症状  烧心和反流是本病最常见和典型的症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重,部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。
  2.非典型症状    胸痛由反流物刺激食管引起,发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛,可放射到后背、胸部，肩部、颈部.耳后,有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因之一。 吞咽困难或胸骨后异物感,见于部分患者,可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致,症状呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生;少数患者吞咽困难是由食管狭窄引起,量持续或进行性加重。
  (二)食管外症状
    由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起,如咽喉炎，慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明，久治不愈的上述疾病患者,要注意是否存在GERD,伴有烧心和反流症状有提示作用,但少部分患者以咽喉炎.慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适,有异物感或堵塞感，但无吞咽困难,称为癔球症，目前也认为与GERD相关。

  (三)并发症
  1.上消化道出血    食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和(或)黑便,伴有不同程度的缺铁性贫血。
  2.食管狭窄    食管炎反复发作致使纤维组织增生,最终导致瘢痕狭窄。

  3. Barrett食管    其腺癌的发生率较正常人高10~ 20倍。

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实验室及其他检查

(一)胃镜
      是诊断RE最准确的方法,并能判断RE的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)作鉴别。

     胃镜下RE分级(洛杉矶分级法)如下:

正常:食管黏膜没有破损;

A级:一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5mm;

B级:一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm,但没有融合性病变;

C级:黏膜破损有融合,但小于75%的食管周径;

D级:黏膜破损融合,至少达到75%的食管周径。

     正常食管黏膜在胃镜下呈均匀粉红色,当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色,此为Barretl食管,需发生于胃食管连接处的齿状线近端，可为环形、舌形或岛状。
  (二) 24小时食管pH监测
     应用便携式pH记录仪监测患者24小时食管pH值，提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，是诊断GERD的重要方法。
  (三)食管X线钡餐
     该检查对诊断RE敏感性不高,对不愿接受或不能耐受胃镜检查者,X线钡餐有助于排除食管癌等其他食管疾病。
  (四)食管测压
     可测定LES的压力、显示频繁的一过性 LES松弛和评价食管 体部的功能。当GERD 内科治疗效果不好时，可作为辅助性诊断方法。

 

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诊断与鉴别诊断

    GERD的诊断是基于:

①有反流症状;

②胃镜下发现RE ;

③食管过度酸反流的客观证据。

     如患者有典型的烧心和反酸症状.可作出CERD的初步临床诊断。胃镜检查如发现有RE并能排除其他原因引起的食管病变,本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者,监测24小时食管pH,如证实有食管过度酸反流，诊断成立。

    由于24小时食管pH监测需要一定仪器设备且为侵入性检查,常难于在临床常规应用。因此,临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂(PPI)做试验性治疗(如奥美拉唑每次20mg,每天2次，连用7~14天),如有明显效果,本病诊断一般可成立。对症状不典型患者.常需结合胃镜检查.24小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。

      虽然GERD的症状有其特点,临床上仍应与其他病因的食管病变(如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等) .消化性溃疡，胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者。应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛.功能性消化不良作鉴别。

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  治疗

  目的在于控制症状治愈食管炎.减少复发和防治并发症。

 (一)药物治疗

  1.促胃肠动力    这类药物疗效有限且不确定,因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。

  2.抑酸药  有效降低损伤因素的作用,是目前治疗本病的主要措施,对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以PPI治疗,以求迅速控制症状、治愈食管炎。

  3.抗酸药  仅用于症状轻.间歇发作的患者作为临时缓解症状用。

(二)维持治疗

     GERD具有慢性复发倾向，为减少症状复发,防止食管炎复发引起的并发症,可给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者,往往需要长程维持治疗;有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄，Barrett食管者,需要长程维持治疗。PPI 和H2RA均可用于维持治疗,PPI效果更优。维持治疗的剂量因患者而异,以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量;对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗,即有症状时用药，症状消失时停药。

  (三)抗反流手术治疗

      抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术的疗效与PPI相当,但术后有一定并发症。因此,对于那些需要长期使用大剂量PPI维持治疗的患者，可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确诊由反流引起的严重呼吸道疾病的患者,PPI疗效欠佳者,可考虑抗反流手术。

 (四)治疗并发症

  1. 食管狭窄  除极少数严重级痕性狭窄需行手术切除外,绝大部分狭窄可行胃镜下食管扩张术。扩张术后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发,对年轻患者亦可考虑抗反流手术。

  2，Barrett 食管  应使用PPI及长程维持治疗,定期随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法。早期识别不典型增生.发现重度不典型增生或早期食管癌应及时手术切除。

  (五)患者教育

  1.有LES结构受损或功能异常的患者,白天进餐后不宜立即卧床;为了减少卧位及夜间反流,睡前2小时内不宜进食,可将床头抬高15~20cm。

  2.注意减少引起腹压增高的因素,如肥胖.便秘、紧束腰带等;应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪.巧克力，咖啡、浓茶等;避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物，如硝酸甘油、钙通道阻滞剂及抗胆碱能药物等。

  3.戒烟及禁酒。