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对于开腹手术中偶见的小结节（<1cm），外科医师需术中病理检查评估相关性质，尤其是因胰腺、肝外胆管、胆囊、食管、胃部等处原发腺癌手术时。这种情况下，肝内病变的性质直接影响医生下一步处理。如果这类结节为转移癌，则手术终止；如果结节为良性，则会继续切除原发肿瘤。转移性腺癌的鉴别诊断，主要应注意三种良性病种：胆管错构瘤，胆管腺瘤，胰头部肿物导致梗阻而出现的胆管反应，详见表1。 表1.良性胆管增生与转移性腺癌的鉴别点
诊断腺癌的线索，最好在低倍镜下评估。腺癌为不规则分布、成角的腺体，在纤维炎性（促纤维结缔组织增生性）间质中呈膨胀性结节状；常在原有良性成分间肆意横行，如汇管区；且与相邻肝实质之间分界不规则。腺体大小和形状不一；可有黏液，但一般并无胆汁，这也说明与胆道并无关系。恶性腺体的细胞核大小不一，增大的细胞核常至少为非肿瘤性胆管上皮细胞核的四倍。恶性腺体也可有胞质泡沫状、空泡状等表达，常见坏死及核分裂。
图1.转移性腺癌，腺体成角、杂乱分布，侵及相邻肝实质；瘤细胞核大、深染，大小不一；腺体形状不规则，位于致密纤维性间质中。
图2. 转移性腺癌可侵及正常肝脏结构，如汇管区、肝窦。（左）非肿瘤性腺体（白色箭头所示）紧邻动脉，细胞核均一；而恶性腺体（黑色箭头所示）成角，细胞核大而非典型；（右）转移性腺癌，侵及肝实质，这也不是良性病变的特征。 转移性腺癌形态学诊断要点： 转移性腺癌表现为边界不清的膨胀性结节，具体为纤维炎性间质中不规则分布的腺体； 转移性腺癌的腺体杂乱分布，部分可并不完整，也可在肝细胞之间浸润； 肿瘤细胞的细胞核大小不一，可达良性胆管上皮细胞细胞核的4倍。 胆管错构瘤也称为von Meyenburg复合体，是与胆管板畸形相关的发育异常。该病变一般为多发，因此可能会被误判为恶性肿瘤的转移性播散。 形态学上，胆管错构瘤为扩张、成角、分支状胆管成分叶状表现，在致密胶原性间质中均匀分布。上皮细胞扁平，为形态单一的良性表现，细胞核位于基底，胞质稀少、嗜酸性，一般并无核分裂。胆管错构瘤与非病变的胆管相连，因此常有浓缩胆汁，这一点有助于鉴别。病变与周围肝实质之间有致密、规则的胶原分隔。
图3.胆管错构瘤，为致密胶原性间质内均匀分布的不规则、扩张腺体；病变细胞立方状，胞质嗜酸性，细胞核圆形、规则。
图4.胆管错构瘤与胆管系统相沟通，且常有胆汁；人为挤压的腺体看似细胞丰富，但也是致密胶原性间质内均匀分布的分支状腺体，且与肝实质之间分界清晰，提示病变为良性。 转移性腺癌中偶有扩张的腺体，乍看上去可类似胆管错构瘤。不过，这类病变一般结构上复杂程度更为显著，且有融合、网状腺体，间质为纤维炎性或促纤维结缔组织增生性。癌细胞的异型程度也更为显著，细胞与细胞之间差异明显，核仁明显，管腔内可有黏液。癌细胞的胞质空泡状表现更为显著，可有胞质内黏液。
图5.转移性腺癌，腺体可呈扩张表现，类似胆管错构瘤。不过，就本例来说，该结节为大小不一的腺体杂乱分布，背景为富于细胞的间质，且侵及周围肝实质。细胞学方面，转移性腺癌的非典型要比胆管错构瘤中所见更为显著，具体如细胞核大小不一，细胞核排列重叠，胞质泡沫状。 胆管腺瘤又称为胆管周围腺体错构瘤，为楔形或界清的黄色结节，一般为紧邻肝脏被膜下的单发表现。胆管腺瘤要比胆管错构瘤细胞更为丰富，且中央常有未被病变累及的汇管区。形态学为小而轻度扩张的胆管均一分布于程度不等的炎症、纤维性间质中，周围常伴淋巴细胞套。病变细胞立方状，胞质嗜酸性，细胞核小而均一，偶见核仁。细胞核可有轻度增大，但并无核分裂及坏死。胆管腺瘤与胆道系统并无想听，因此并无胆汁，但常见管腔内黏液。与胆管错构瘤相似，胆管腺瘤与相邻肝实质分界清晰，并无病变上皮和肝细胞混杂在一起的特征。
图6.胆管腺瘤，表现为单发、界清的白色至淡黄色病变；组织学为小腺体围绕正常汇管区（黑色箭头所示）的增生；腺体单个散在或融合，背景间质的细胞要比胆管错构瘤中稍丰富。
图7.胆管腺瘤的周围常有显著慢性炎症，与相邻肝组织形成明显分界；细胞扁平至立方状，胞质嗜酸性，细胞核圆形，管腔内可见黏液，但并无浓缩胆汁。 转移性腺癌也可表现为圆形或楔形结节，具体为类似胆管腺瘤的小腺体构成。不过，腺癌中的腺体一般结构差异更为显著，且可有融合生长及乳头状内折，这些都不是胆管腺瘤的典型特征。转移性腺癌的浸润性前缘还可见肿瘤细胞在肝细胞索之间浸润，且可以侵及陷入的汇管区。
图8.（左）腺癌中可有类似胆管腺瘤的小腺体，但一般结构更为复杂、伴腺腔内乳头状突起及筛状生长等；低倍镜下即可确定细胞核大小不一、深染。（右）图示恶性细胞在肝细胞之间浸润性生长，胆管腺瘤中是不会有此特征的。 胰头、壶腹或胆总管远端的癌导致梗阻，可使得肝内出现炎症改变并伴良性胆管增生，有时足以形成大体可见的病变。一般来说，这类病变中间质的炎症和水肿要比转移性腺癌中更为显著。低倍镜下病变可有浸润性表现，这是因为大量炎症所致，而增生的胆管仍保持分叶状结构、或呈散在线状排列。细胞核小而均一，轮廓呈圆形，染色质均匀分布，有小核仁。
图9.胆管梗阻可导致上游胆管增生，形态学类似腺癌。增生的胆管围绕在汇管区静脉和肝动脉周围，常伴中性粒细胞、淋巴细胞浸润，间质多为水肿的胶原性表现。胆管上皮的细胞核圆形、均一，有轻至重度非典型。 胆囊炎患者的相邻肝组织也可发生炎症性改变，并形成境界不清的肿物、或影像学上可检出的病灶。这类炎性假瘤组织学上一般表现为黄色肉芽肿性炎症，伴显著的梭形细胞、巨噬细胞及胆色素相关的多核巨细胞，并有陷入的胆管。尽管肿物性病变内存在胆管，一定程度上要考虑到腺癌，但存在副胆管、Luschka管且病变沿着胆囊窝生长，均提示正常胆囊结构的变异。确定这些胆管为良性的线索有：胆管呈线状排列或小叶状，背景为同心圆样纤维母细胞、勾画出相关结构。胆管上皮细胞为立方状至柱状，胞质嗜酸性，细胞核小而均一。可有炎症导致的反应性上皮非典型，但细胞核的异常为轻度，且并无核分裂或坏死。
图10.（左）胆囊炎或此前手术所致的炎症性改变，也可类似腺癌，尤其发生于胆囊窝时。黄色肉芽肿性炎症表现为片状组织细胞，胞质粉染或泡沫状，细胞核卵圆形；可见胆汁成分。（右）Luschka管正常情况下位于肝脏和胆囊之间，有些病例中会特别显著。确定为良性的线索有：相关组织在纤维性间质内呈线性分布或小叶状，细胞轻度异常，肝实质并无受累。 |
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