女性TME手术游离直肠前壁的最佳平面在哪里？

Jin W, Yang J, Li XY, Wang WC, Meng WJ, Li Y, Liang YC, Zhou YM, Yang XD, Li YY, Li ST. Where is the optimal plane to mobilize the anterior rectal wall in female patients undergoing total mesorectal excision? World J Gastroenterol 2023; 29(19): 0000-0000  URL: https://www./1007-9327/full/v29/i19/0000.htm  DOI: https://dx./10.3748/wjg.v29.i19.0000

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金纬、杨俊、李新宇、王伟宸、孟文建、李佑、梁逸超、周易明、杨新东、李秧秧、李绍堂

翻译：金 纬 温州医科大学附属第一医院结直肠外科

审校：李绍堂 温州医科大学附属第一医院结直肠外科

背景

自从Heald教授提出全直肠系膜切除术（TME）以来，直肠癌患者的预后得到了明显改善。但是Heald本人并没有具体描述女性患者的手术平面。而且女性患者TME术时，游离直肠前壁的具体手术平面目前仍存在争议。

AIM

研究女性骨盆的解剖结构，确定游离直肠前壁的最佳平面。

方法

我们回顾性地收集了2020年1月至2022年10月期间在6家医院接受TME手术的被诊断为中、低位直肠癌的女性患者的手术录像和临床数据。根据游离直肠前壁的手术方法不同，将患者分为两组：实验组是在腹膜反折的最低点切开腹膜，进入平面进行游离；而对照组是在腹膜反折上方0.5-1厘米处切开，进入另一个平面游离。然后，我们比较了两组的术前和术后信息。我们还解剖观察了10具成年女性的骨盆，分析解剖结构并比较两种方法的进入平面。最后，我们研究了直肠和阴道之间的病理结构。

结果

最后，77例符合标准的病例被纳入我们的研究中。我们的观察显示，实验组游离过程顺利，进入直肠系膜筋膜和阴道外膜之间的平面；而对照组则进入在阴道外膜和肌肉层之间的平面。与对照组相比，实验组的术中出血量明显减少[22.5 (19.5-50) mL vs 17 (5-20) mL, P = 0.01]，住院时间也更短[9 (7-11.25) d vs 7 (6-10) d, P = 0.03]。通过对手术录像和尸体研究的检查，我们发现女性不存在Denonvilliers筋膜。此外，病理切片进一步显示，女性没有Denonvilliers筋膜，于直肠系膜筋膜和阴道外膜之间只有松散的结缔组织存在。

结论

直肠系膜筋膜和阴道外膜之间的平面是接受TME手术的女性患者游离直肠前壁的最佳手术平面。

关键字：直肠癌；手术；女性；直肠外科专业；筋膜；腹腔镜

简介

1982年，Heald提出了全直肠系膜切除术（TME）^[1] ，该手术方式明显改善了直肠癌患者的预后^[2] 。与传统手术加放疗组相比，TME手术组的直肠癌5年内局部复发率从25%下降到5%^[3] 。  TME很快成为一种经典的手术方法，被结直肠外科医生广泛接受。Heald随后描述了TME手术的无血管平面，即所谓的 'holy plane'，内容如下：'如果我们直接切到精囊腺，我们会发现在精囊腺和Denonvilliers筋膜之间有一个基本无血的平面，我们可以顺着这个平面继续前进，直到它前进到有点应该来的状态，这时我们必须切开Denonvilliers筋膜以解放它的下三分之一'^[4] 。

Heald教授认为，在男性患者中，TME的前平面应该在Denonvilliers筋膜的前面，标本的前部应该包括完整的Denonvilliers筋膜和腹膜反折^[3] 。然而，他没有具体描述女性患者的前手术平面^[1] ，而且女性是否存在Denonvilliers筋膜（直肠阴道隔^[5] ）目前仍存在争议^[6,7] 。同时到目前为止，我们也没有找到TME手术时具体描述女性患者游离直肠前壁时手术入路的文献^[8-10] 。许多结肠直肠外科医生在行TME术时，由于无法找到一个游离直肠前壁的理想平面，而往往导致术中出血或阴道损伤。

因此，为了找到女性患者游离直肠前壁的最佳平面，我们进行了这项研究。我们回顾性地分析了从不同医疗中心收集的直肠癌手术视频，并通过研究女性骨盆的解剖结构，以准确确定女性直肠癌患者游离直肠前壁的最佳平面。

材料和方法

临床数据和视频审查

我们回顾性地收集了2020年1月至2022年10月期间六家医院的临床数据和手术视频。手术均由经验丰富的结直肠外科医生完成，年均完成100例以上的结直肠癌手术。我们的研究最初纳入了接受腹腔镜TME的中、低位直肠癌的女性患者。术前MRI评估显示有直肠前壁受侵、既往有直肠手术史、手术录像或相关临床数据缺失、有远处转移的患者被排除。并根据所采用的手术方式将其分为两组。实验组在腹膜反者的最低点切开腹膜，进入游离平面；而对照组则是在腹膜反折上方0.5-1厘米处切开腹膜，进入不同平面。手术过程由两位经验丰富的结直肠外科医生分别进行审查。

患者的术前和术后数据来自于医疗记录，术中出血量则是以手术记录中记录的失血总量来衡量。术后并发症分为术后出血、吻合口漏和其他并发症（如胸腔积液、发热等）。吻合口渗漏被定义为由于结肠与直肠或结肠与肛门之间的吻合口处的肠壁完整性缺陷而导致的腔内和腔外的沟通^[11] ，通过计算机断层扫描（CT）成像诊断。胸腔积液通过CT成像确认，以确定诊断。并发症通过Clavien-Dindo分类法进行分级^[12] 。

尸体标本

我们在温州医科大学解剖学实验室解剖了10具女性尸体，这些尸体均是按照伦理准则捐赠给解剖学系。尸体接受了8%福尔马林的动脉灌注和30%酒精的保存。尸体保存完好，没有组织腐烂和结构损伤。所有女性尸体都来自没有盆腔疾病史的年轻成年女性。我们将骨盆与身体分离后，在中轴线位置切开骨盆以暴露直肠和阴道。骨盆被分成两部分以显示直肠和阴道。在清楚地暴露出直肠和阴道结构后，由丰富经验的结直肠外科医生、解剖学家按照TME的两种不同的操作程序，在同一骨盆上进行后续操作。首先，在腹膜反折的最低点切开腹膜，以实验组的方式进入平面进行游离。然后，在腹膜反折上方约0.5-1厘米处切开腹膜，按对照组的手术方式开始分离。解剖过程中进行了拍照和记录。

病理组织化学

一位病理学家参与并监督了病理研究。我们将直肠阴道组织从另一半完整的骨盆中分离出来，并将其保存在8%的福尔马林中。然后，剩余的组织被用于病理和免疫组化分析。切片用苏木精-伊红染色，在放大十倍的电子显微镜下观察。直肠和阴道结构的显微镜检查使我们能够确定Denonvilliers筋膜的存在。免疫组化和病理研究由温州医科大学的病理科完成。

统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 25软件对临床数据进行分析，双侧P<0.05表示显著。对于正态分布的连续变量用平均值（SD）进行描述，并采用两独立样本t检验进行统计。对于非正态分布的连续变量，总结为 中位数（IQR），采用Mann-Whitney U检验进行统计。分类变量被总结为数目（百分比）并使用卡方检验进行分析，而Mann-Whitney U检验则用于有序分类变量的统计。本研究的统计审查由一名生物医学统计学家进行。

结果

录像回顾和临床数据

77名符合标准的患者被纳入我们的研究，其中实验组35人，对照组42人。两组之间的术前资料没有明显差异。患者的一般信息汇总于表1。

实验组在腹膜反折的最低点切开腹膜，进入直肠前间隙（如图1所示），直肠前壁可以轻易地与阴道后壁分离。图中直肠呈浅黄色，这是由于被直肠系膜筋膜包围着浅黄色脂肪组织所致。直肠系膜被完整地游离下来，其中可以看到血管结构存在。我们可以通过钝性结合锐性方式来游离直肠系膜。在此过程中，手术区域无血，阴道结构和直肠结构易于相互区分。分离后的直肠系膜筋膜和阴道结构均是完整的，两者之间没有Denonvilliers筋膜样结构存在。而对照组在腹膜反折上方约0.5-1厘米处切开腹膜，在阴道肌肉和阴道外膜之间游离出直肠壁（如图2所示）。虽然发现了类似于Denonvilliers筋膜的结构，但它与阴道肌层紧密相连，只能通过锐性分离来撕开。手术后阴道的肌肉结构被暴露出来，这往往会引起出血。此外，由于阴道外膜与肌肉层分离，解剖后的阴道结构不再完整。在回顾了所有的手术过程后，在女性直肠系膜筋膜和阴道外膜之间找到一个明显的筋膜结构是很困难的。我们在手术中发现的筋膜结构是阴道外膜，而所谓的女性Denonvilliers筋膜并不存在。

与对照组相比，实验组的术中出血量较少[22.5（19.5-50）mL vs 17（5-20）mL；P = 0.01]，住院时间较短[9（7-11.25）d vs 7（6-10）d；P = 0.03]。虽然术后并发症的发生率比对照组低，但结果没有统计学意义。两组在术后头30天都没有发生死亡。术后所有病理标本的环状切除边缘（CRM）均为阴性。统计学结果总结于表2。

大体解剖学

如图3A所示，图片显示了直肠和阴道的各层，并可辨认主要结构。阴道肌肉层为棕色，粘膜层为灰色。直肠的粘膜为淡黄色，粘膜下层为白色，肌肉层为棕色。然而，用肉眼区分阴道外膜和直肠系膜筋膜是很困难的。

实验组方式的分离过程进行得很顺利。如图3B所示，游离平面进入了阴道外膜和直肠系膜筋膜之间的区域。我们发现在阴道外膜和直肠系膜筋膜之间有一个明显的区域，可以在此处通过钝性剥离巧妙地将二者分开。阴道外膜和直肠系膜筋膜为白色，两者之间没有筋膜样组织或血管存在。在阴道外膜下面可以看到血管。肌肉层和阴道外膜之间的界限很清楚，肌肉层呈深色，阴道外膜呈白色。

如图3C所示，对照组的手术方式，则进入了阴道外膜和肌肉层之间的平面。当阴道外膜与肌肉层分离时，我们发现阴道外膜与肌肉层之间的附着力强于阴道外膜与直肠系膜筋膜之间，钝性分离不容易游离，只能通过锐性分离游离。分离后，可以看到阴道外膜是单层的筋膜样结构，颜色为白色，与深色肌肉层不同，容易区分。没有发现明显或独立的Denonvilliers筋膜。同时，在阴道外膜被强行从肌肉层上撕下后，肌肉层结构被破坏。阴道内膜上可以看到一些残留的肌肉纤维组织。

病理组织化学

如图4所示，直肠和阴道组织显示出明显的分层：直肠被分为粘膜、粘膜下层、内环肌层、外纵肌层、直肠系膜和围绕直肠系膜的系膜筋膜。阴道壁被划分为三层：粘膜层、肌肉层和阴道外膜。阴道外膜由致密的结缔组织组成，其中有零星的松散结缔组织分布。直肠系膜筋膜和阴道外膜之间存在一个间隙。许多疏松的结缔组织，但没有明显的筋膜样结构存在于这个间隙内。偶尔可以看到一些散在分布的致密结缔组织和碎片状的筋膜结构，但难以确定为筋膜结构。

讨论

1836年，Denonvillier在观察了男性骨盆的解剖结构后，发现直肠和前列腺之间有一个单层的膜状结构，他称之为 ' prostatoperitoneal membrane '^[13] 。后来，为了纪念Denonvillier，人们将这种筋膜结构称为Denonvilliers筋膜，它被认为是一种起自腹膜反折，止于会阴体的结构。前列腺和精囊腺位于这个结构的前面。直肠位于它的后面，血管神经束位于这个结构的两侧。毋庸置疑，结直肠科医生已经就男性骨盆中存在Denonvillier筋膜达成了共识。然而，这种筋膜在女性中是否存在仍有很大争议。Denonvillier通过解剖男性骨盆阐述了这种结构，但没有提到它在女性中的存在。后来的研究人员在描述这一结构时也遇到了许多矛盾和争议。

1969年，Milley和Nichols在解剖了143具尸体后 ^[14] ，证实了直肠阴道隔的存在。他们在25个成年女性中的23个和所有解剖的女婴中发现了直肠阴道隔。尽管存在个体差异，但这种结构的存在似乎不受年龄和激素的影响。同时，这个隔膜和阴道周围的筋膜之间存在着紧密的粘连，他们认为这种紧密的粘连可能是一些解剖学家否认阴道直肠隔存在的主要原因^[14] 。

Zhai等人^[5] ，通过研究嵌入celloidin的整个盆腔内脏（25个女性盆腔内脏器官），证明了女性直肠阴道隔的存在。他指出，直肠阴道隔可分为两层：从传统的观点来看，Denonvilliers筋膜和直肠系膜筋膜。Denonvilliers筋膜紧紧包围着阴道后壁和侧壁，Denonvilliers筋膜和直肠系膜筋膜并不连接到直肠阴道袋。相反，它们沿着腹膜向上延伸。在这种解剖结构中，前层与子宫融合，后层逐渐变薄并消失。直肠阴道隔在防止恶性肿瘤扩散方面起着重要作用^[5] 。

Bertrand等人^[6] ，通过研究女性胎儿的解剖结构，发现Denonvilliers筋膜是不同于直肠系膜筋膜、宫颈以及阴道的一个独立结构^[6] 。然而，他们很可能将阴道外膜误认为是Denonvilliers筋膜（直肠阴道隔）。在我们对成年女性的研究中，我们只在直肠系膜筋膜和阴道外膜之间发现了一些松散的结缔组织。在这些结构之间没有发现其他类似筋膜的结构。由于在这个平面上没有其他结构，我们能够很容易地分离直肠和阴道结构，同时确保完全切除直肠系膜时不会对阴道结构造成损害。而阴道外膜如果从阴道肌肉分离下来，结构很像是Denonvilliers的筋膜。如将阴道外膜认作是Denonvilliers筋膜，并强行将其从肌肉层中分离出来，往往会引起出血。

同时，有些人提出了相反的意见。Zhang等人^[15] ，通过研究三具58-86岁的成年女性尸体的冷冻切片后，在直肠和阴道之间的脂肪组织中发现一些膜状的筋膜碎片。他们认为以前的研究可能将这些筋膜碎片视为Denonvilliers筋膜；然而，考虑到其样本的年龄限制，他们的结果仍需进一步研究^[15] 。对三名女性的手术和病理样本的分析显示，所谓的筋膜和阴道壁在病理下有相同的组织学表现，无法区分^[16] 。因此，Farrell等人^[16] ，认为所谓的筋膜是在分离阴道和周围组织时产生的剥离自阴道的人工手术分离^[16] 。2005年，通过对四个女性解剖样本的分析，Kleeman等人^[17] ，也得到了类似的结论，即直肠和阴道之间没有筋膜存在。 用于修复直肠脱垂患者的直肠阴道隔是通过人工手术方式撕裂下来的的阴道外膜^[17] 。同时，在解剖了25具女性尸体后，García-Gausí等人^[7]  ，得出了与Farrell等人^[16] 相同的结论：只有通过撕裂阴道外膜才能产生一个独立的直肠阴道隔。他们发现在阴道和直肠之间只有一层松散的结缔组织^[7] 。这与我们的研究结果一致。

基于四具尸体的解剖学研究，Fang提出对于早期直肠癌患者的手术，在Denonvilliers筋膜后游离直肠，不仅可以保证直肠系膜的完整性，还可以控制相关的术后并发症^[18] 。虽然他对女性是否存在Denonvilliers筋膜的观点与我们不同，但他对女性手术方法的结论与我们相似。同时，一些研究者发现，在早期直肠癌的情况下，在Denonvilliers筋膜后游离直肠壁，患者5年的局部复发率与传统的TME方法相似，同时也减少了并发症的发生^[19] 。但我们认为这些研究人员可能将女性患者的阴道外膜误认为是Denonvilliers筋膜。

我们发现，在女性中，阴道内膜和直肠系膜筋膜之间的平面适合于直肠癌手术。沿着直肠系膜筋膜和阴道外膜之间的平面游离直肠，不仅可以将出血和生理结构损伤的风险降至最低，使患者恢复更快，住院时间更短，而且可以保证直肠系膜的完全切除和CRM的阴性状态。因此，这个平面是接受TME的女性直肠癌患者的最佳平面。我们的研究着眼于宏观和微观层面，结合临床数据，从多个角度探讨直肠和阴道的解剖结构，获得了高度科学的结论。我们不仅提供了更有力的证据支持女性没有Denonvilliers筋膜这一独立结构，而且还发现直肠前间隙是接受TME的女性患者游离直肠前壁的最佳平面。

然而，由于这项研究是回顾性的，受限于样本量，观察到的两种手术之间的并发症率差异并没有统计学意义。但未来的研究如果有更大的样本量，可能会产生更好的结果。此外，由于患者手术后的随访时间较短，长期的预后和性功能结果还没有得到彻底的研究。尽管如此，我们打算在以后的研究中解决这一限制。

图1 实验组的手术入路。A: 在腹膜反折的最低点切开腹膜，进入直肠前间隙；B: 在切开腹膜反折后，可以看到一个空间，在这个空间里我们可以很容易地解放直肠前壁。这个空间被认为是直肠阴道间隙；C：在直肠系膜筋膜和阴道外膜之间没有其他筋膜结构，这两个筋膜结构可以被超声刀通过钝性分离的方式推开。ADV：阴道外膜；FPR：直肠系膜筋膜；MR：直肠系膜；PR：腹膜反折；R：直肠；V：阴道；ARS：直肠前间隙。

图2 对照组的手术入路。A: 在腹膜反折上方0.5-1厘米处切割腹膜。腹膜反折略微发白，其纹理与手术中其他结构的纹理不同；B：切割平面在阴道肌肉层和阴道内膜之间。阴道外膜与肌肉层紧密粘连；C：将阴道外膜从肌肉中剥离后出现出血，并进行了止血处理。ADV：阴道外膜；FPR：直肠系膜筋膜；MR：直肠中膜；MUS：肌肉；PR：腹膜反折；R：直肠；V：阴道。

图3 大体解剖。A：女性骨盆的观察；B：实验组的手术方式；C：对照组的手术方式。黑色箭头：阴道内膜；白色箭头：直肠系膜筋膜。ARS：直肠前间隙；MR：直肠中间；MUC：粘膜；MUS：肌肉；PR：腹膜反折；R：直肠；SMUC：粘膜下层；V：阴道；FPR：直肠系膜筋膜。

图4 直肠阴道结构的病理切片。病理切片显示在直肠系膜筋膜和阴道外膜之间没有明显的筋膜样结构。ADV：阴道外膜；FPR和MR：直肠系膜筋膜和直肠系膜；MUCV：阴道黏膜；MUSR：直肠肌肉；MUSV：阴道肌肉；SMR：直肠黏膜下层；MUCR：直肠黏膜。

结论

在成年女性中，Denonvilliers筋膜是不存在的，我们只能在直肠系膜筋膜和阴道外膜之间找到松散的结缔组织。阴道外膜与阴道肌肉层紧密粘连，难以与肌肉层分离。通过在腹膜反折的最低点切开腹膜，可以进入直肠系膜筋膜和阴道外膜之间的平面。在这个平面上游离直肠前壁，不仅可以确保直肠系膜的完整性，还可以减少术中出血和住院时间。在这个平面上进行解剖是沿着一个自然的无血管空间进行的，不会损伤阴道结构，并简化了手术过程。因此，对于接受TME手术的女性患者来说，这是游离直肠前壁的最佳平面。

文章要点

研究背景

目前，关于解剖女性直肠前壁的方法还没有全面的描述。由于缺乏适当的解剖平面，许多外科医生遇到术中出血的情况。

研究动机

在女性患者的全直肠系膜切除手术中，游离直肠前壁的手术方法仍有争议。然而，随着对盆腔解剖的更深刻理解，我们可以确定无血管平面，减少术中出血并防止对生理结构的伤害。

研究目标

我们旨在更好地了解女性盆腔的解剖结构，以确定剖开直肠前壁的最佳方法。这将有利于改善中、低位直肠癌女性患者的手术效果。

研究方法

首先，我们在回顾了手术视频后，根据不同的方法对患者进行了回顾性分组。收集了临床信息，比较了术前和术后的数据，同时回顾了手术视频，以了解解剖学和术中情况。随后，通过尸体解剖和组织学切片研究了女性盆腔结构。

研究成果

我们发现，在腹膜反折的最低点打开腹膜可以进入阴道外膜和直肠系膜之间的平面。在腹膜反折上方0.5-1厘米处打开腹膜，进入位于阴道内膜和阴道肌肉层之间的另一个平面。与第二种方法相比，第一种方法的术中出血量较少，住院时间较短。尸体解剖和病理检查都没有发现Denonvilliers筋膜的存在。在直肠骶骨筋膜和阴道外膜之间只存在松散的结缔组织。

研究结论

女性没有Denonvilliers筋膜。直肠系膜和阴道外膜之间的平面是游离女性患者直肠前壁的最佳手术平面。

研究视角

在未来的研究中，我们将探索这两种方法对女性的长期预后，以及对术后性和阴道功能的影响。

鸣谢

感谢李新宇、李秧秧和杨新东对我们工作的巨大贡献。

▼滑动查看参考文献

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