《伤寒论》讲稿23.3（上）

四逆散：

今天的重点，压轴重点，四逆散，这个方子太好了，现在被埋没了，这个方子在少阴病当中，比四逆汤都好用，我在临床中越用越喜欢用，就这个四逆散，就这个原方，就这个加减法，我们先聊一下四逆散的适应症，这个证到底，临症当中大家一定要注意到，如果有上临床就知道，这种证特别好用，什么证？大家都见到很多病人来了之后，比如说某个人忽然间生了气了，表现出胸胁支满，表现出少阳病来。这种大家都会治，是吧？小柴胡汤对吧？所以这时候他找别的大夫他也会治，他也能有效。开个啥呢？开个柴胡疏肝散，开个香附，能好起来，能好，但是就有不好的。为啥不好？是因为，比如说这病人本来脉象在浮位结实，你用一些攻里的药，或在沉位结实，你用些攻表的药，反正最后你虽然舒肝了，病人有效，但是没好。久之，这个病落下一个病根来了，再长久了之后再疏肝效果就不好了。

这种病人在临床中非常多见，所以我们说在临床中，大家可能经常看到验案是这样，有个病人久治不愈，忽然间在你问诊的时候你问出来说唉，这病人原来得这病之前生一场气，生一场气之后久治不愈，然后这时候噢你开个柴胡剂就好了。实际上这是大家在书上看，这种临床中怎么办呢？更多的是来就告诉我就生场气得的，但是现在就是没好，你看着办吧？别人都知道我生气了，我上哪大夫都说我就是因为生了场气之后，我头疼，我到现在还没好。这种病人咋回事？你一摸这脉，这病人往往就不是阳病，就是阴病，这时候就少阴病四逆散证，而且不光有生气，有的人受寒也这样，受一场寒之后，你开麻黄汤一发汗好了吧？唉不，麻黄汤发完汗之后，留了个小尾巴就是不好，就是不好，一直拖到阴病。这种病特别特别多见，那么这种病什么特点呢？

脉：

我们来摸一下这个脉，这病人脉象在少阴病，而且往往在少阴病的时候，我们说脉象是少阴，而且少阴病的脉象会出现第二个表现，会脉象或者是急弦有力，或者是紧，但是不能有水饮，有水饮不能用，有水饮就用真武汤，沉潜水蓄就真武汤，或者是紧或者急弦，是一种实象，是一种非常实的急象。

那这时候怎么治？首先说少阴病是个虚象，对吧？因为是个虚象，但是就有点它就不好，他是个实象，这时候就很麻烦，这时候这个病人就考验，你从理论上讲，这个病人叫虚实夹杂，治疗的方法是补虚泻实，益气祛邪或什么，但是实际上不是，益气祛邪的特点什么呢？你凡是益气祛邪也是以实为主，以虚为辅，就是少阳病如果正气虚的话，你可以用益气祛邪，如果少阴病邪气盛，益气祛邪是不好使的，你越祛越多越祛越厉害。而且还有很多病人本来是少阴病，或者什么，甚至刚才聊的，本来是一个病，它经过误治之后，这个邪气往里深入了，它也会出现这种像，那么就少阴病脉象整个脉非常弦，往下按有力，一摸少阴病，当然了我们还要说这种少阴病的有力，他不会像阳病那么有力，阳病一旦有力是梆梆的搁手的，对吧？少阴病当当你一摸，弦，很弦，很细，很有力，但是也不会那么搁手啊，有力，问病人怎么了？唉呀肚子胀的慌，或头胀的慌，这种胀得慌，你一看他表现出某一个局部胀得慌的症状的时候也是个实症。不是那种喜温喜按，就胀得慌难受，一吃上饭胀的要命，不愿吃饭，或者一怎么着头疼，头疼要命，咋治？这时候就开四逆散。

剂量：

我们先来看一下四逆散怎么开方？四逆散张仲景的方子，一定要学会四逆散的应用，我给大家先说一下我们在临床怎么开四逆散，尤其是我在临床上，我刚开始上临床开四逆散，其实都开得不好，我都是按小柴胡汤一样的就变方用，我现在真的现在都用四逆散，四逆散什么剂量？柴胡，枳实，芍药用赤芍白芍都行，我一般到这时候我就喜欢用白芍，炙甘草。这个方最陪的就是每一个药都3克。当然我习惯用3克，我基本上我开四逆散就这个剂量，从来没变过，基本上不变，柴胡、枳实、白芍、甘草各3克，为什么说到了，咱刚才讲到了前面你桂枝汤你用9克，就可以，就少得可怜了，你到这3克，3克最要命还是这抓起来话不到两块钱，但却能治大病。这几个药咱们来看，你看为什么我说这个方子非常小？你看张仲景说的是什么呢？他说是煎煮方寸匕，取方寸匕的药。大家都知道张仲景用药就够猛了吧？是吧？张仲景用药很猛啊，你看桂枝汤，桂枝用三两，到到四逆散时候方寸匕，这就是天壤之别，是吧？你想如果说张仲景用桂枝汤用三两的话，改到方寸匕的话，那么其实我们正常情况用1克都应该行。一克一克打成散，打成粉，但是我们现在临床中有一个缺点不能打粉，病人不让你打粉，你看你打粉之后你就解释不清了，病人取效太快之后，散剂在临床中慢慢不好用在哪？就是一旦取消特别快，你病人就说是你准惨西药，四逆散往往取效还特别快！

就用这个剂量，我们说方寸匕多少？就是一寸见方的一个刀匕，一个匕就一寸见方，一寸见方多长？没有多长，你就一寸见方盛多了，没3克最多也就1克，2克就不少了。要是把它盛成这几味药的话，你要盛矿石类药可能盛多一点，你要成植物药，你想一寸是2厘米多一点，最往多三厘米。三厘米这么大，盛满能盛多少？盛不了多少药就一点点，你盛一点就是一小勺药，所以这时候很少。

那么这个药什么原理呢？你看。这种方原理就是散剂特别的原理，散者散也，我们在临床就是这样开，所以如果说你把这个四逆散改成四逆汤或者不是四逆汤，改成我们叫四逆散汤。四逆汤因为是附子、干姜、甘草，我们感觉四逆散汤作用是不一样的。四逆散汤什么的？你就把它都用了，柴胡咱用10克，枳实10克，白芍10克，炙甘草10克，相当于什么？基本上相当于大柴胡汤了，大家看到没有？大柴胡汤什么？柴胡、枳实、芍药、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣，是吧？所以基本上就相当于大柴胡汤的那种方，就是破气了，把他降气的。

而用小剂量什么特点呢？他应该是这样的。所以说我们说到了阴病的时候，治疗的思路就必须得要是帮助病人恢复，就不能说你来了之后我来给你治病，你甭管了，你人不管了，我就给你治好就行了，不是这样。就类似你不管了，我要帮助你让这个气血慢慢的清理它慢慢地给起来，比如说这时候我这地方淤得慌不通，咋办？我不能说我用硬捅，就像我说下水道不通，下水道不通，咋办？如果是阳病使劲通就通下去了，如果阴病咋办？我就拿个小勺慢慢的抠慢慢的抠慢慢抠出来，那么拿小勺慢慢抠，就相当于这个四逆散，什么意思呢？就是我借助你的，我本来吃完饭了，我们还要明白一点，不要以为说是阴病的时候你用黄芪党参能补上气，你如果说连吃粮食药都补不上的话，你用吃黄芪党参也补不上，咱明白这个道理吧？因为人的脏腑最容易吸收的还是粮食，粮食精微物是最容易吸收的。

比如说你每天都吃粮食小米油你的气还是虚的话，那你就别再吃那个黄芪了，因为他人都吸收，你靠吸收他，你都不能够满足你的日常生活，你吸收黄芪你根本吸收不了，都躁动光上火还是吸收不了，同样道理，如果这时候我们有正虚有邪实，我们说你扶正，你根本不能扶，一扶正它准邪实，你一泻她就更厉害，怎么办？就是正常情况下，人吃上这个饭之后人有谷气，谷气是水谷之气，人有谷气，这时候我们用四逆散的目的是什么？借助这个谷气，去把你的气血给你慢慢通畅。所以他不是说直接的攻你，他是用这个散剂，吃完饭之后你就胃生出来的气吧？这生出来气之后，它会为温煦的。人的脾胃会把这个人从五谷当中吸收来的气布散到全身，这是脾胃的作用，在这尤其是脾的作用在这布散到全身的过程当中，你用了散剂，慢慢头头头头头气血就散开了，所以这个四逆散是个非常非常好的一个治疗这个人虚症，整体是虚，但是里头夹一个实邪的时候这特别好，不管是寒实。

加减：

寒实的话，你可以加点附子加点肉桂，当然寒实病人会表现腹痛。按他的加减法非常好。

如果是单纯的气滞你怎么加减？这都有，咳者加干姜五味子，都加一点，如果咳嗽的话我们加干姜加1克五味子0.5克，我就这么剂量啊，如果说有时候干姜加2克，五味子1克。

这个下利加肉桂，我一般都加了2克。

这个小便不利者加茯苓用到2克，这样它会使这个气慢慢地动动动动起来。

所以说四逆散用好之后病人会怎么反应呢？一吃上去就会感觉舒服，慢慢越来越舒服，越来越舒服，原先吃完饭之后可能吃的饭根本不吸收，这样慢慢的吸收起来之后，把那个精微物质转化开之后就越来越好越来越好越来越好越来越好，所以四逆散是最好的一个，应该说是有助于消化吸收，有助于把这个气血给畅通开，也就是说它使你的气血畅通无阻地运转起来的的，吸收起来的东西。所以四逆散就这么好用，非常好用，临床中特别多用。

李东垣：

我们还要来说。就因为这样李东垣把这个四逆散进一步的扩展，改变了很多方，比如说如果同样四逆散，这病人正气比较虚弱，我们开始啥呢？我们可以把四逆散里头整体脉比较涩，虽然有点实但实得不厉害，我们加了四逆散，可不可以加上点党参啊？加上点别的，你看像这个立法，就特别像李东垣的那些立法，李东垣的立法是什么？李东垣说个什么事呢？李东垣说，人到久虚的病人的是，脾胃不升，所以脾胃不升，脾气不升，什么意思呢？不是我们理解的脾胃，就是你脾气已经不能把这个精微物质给你布散到你该布散的位置上，就是你不能够有效的吸收你的午饭，就是这是你吸收不了，你吃你还能吃，你比如能吃俩馒头，可是你只能吸收一个馒头，为什么你只能吸收一个馒头？如果说你寒症，你用到四逆汤慢慢就吸收多了，他不是，他有东西还在堵着，整体脉还虚，它就吸收不了怎么办？你让气血慢慢动起来，让动起来，微动起来，慢慢就吸收越来越多越来越多，所以李东垣说要把脾升起来升起来，但是可是他选的所有的升脾的药都是苦药。柴胡、升麻、羌活、独活，都是一些苦药，白芍都是苦药，所以它就是这么把这个气慢慢动起来。

所以咱们看李东垣的常用的方子，这是我常用的，枳术丸，我们聊这个四逆散，大家只要会用这个，大家一定要在临床中会看到这种病人非常多见。四逆散非常重要，我还是把四逆散再讲完，要不然讲不完不够意思，这四逆散太好用，四逆散用完之后病人会什么特点？如果四逆散治好之后，病人会慢慢的气血越来越多越来越多，很快有个五六服药，这病人气就会慢慢的原先那种拘谨的脉就变得柔和了很多，慢慢的病人就变到阳病上去，到阳病那就好治了，只要一转到阳病，你就说行这病好办了。再开个小柴胡，开一个这个类似随便的方，你哪怕开个类似的方子都可以，或者是你开个小柴胡汤多用党参哪，扶扶正啊，祛祛邪就好了，一般情况他用上几服药它慢慢就好，如果这时候如果到了阳病，你再吃四逆散。病人就上火，吸收特别多，就开始上火，口干舌燥上火，让停停药就可以散了。

我们来聊李东垣第二个方子，我们先不聊李东垣，先聊李东垣的升阳散火肠和这个补中益汤，大家知道补中益汤原方什么剂量吗？

补中益气汤：

补中益气汤原方的剂量，补中益气汤原方的剂量跟这个剂量差不多的。原方是什么呢？黄芪一钱三克，我们用6克，这个甘草半钱，就相当于1.5克，咱们用3克到，我一般用4克。其他都是三分。其他升麻柴胡，大家知道补中益气汤，黄芪一钱，我一般用两倍就6克，这个炙甘草半钱用3克，一般用4克，升麻2克，柴胡2克，当归2克，陈皮2克，生白术2克，齐了是吧？齐了，补中益气汤，那么这个方子为什么能够补中益气呢？它什么特点呢？所以很多人认为补中益汤是小建中汤加减出来，你自己看他不是，它是四逆散的基础上把气动起来的基础上多给他加点甘药，加点黄芪、党参、甘草，让它持续地动起来。所以它能够补中益气啊，对吧？它能够加速你的脾胃的吸收，所以补中益汤最好剂量是什么？就是我刚才说的那个剂量，大家不相信回去试一试。如果用黄芪用到15克20克的时候，你对比一下，你会发现黄芪用小剂量惊人的好用，这病人吃上几服药之后，气血就咕咚咕咚就转起来，所以一定要黄芪用到一点点，就是说四逆散的基础上再多加一点甘药，让他有劲，吃就有劲，四逆散特点什么？清清清，没给他源源不断的后坐力，因为他有实邪嘛，如果这时候这个实邪变虚了，就整个脉毛虚，还微微有点邪气在。那时候怎么办？就是整个脉毛虚，就类似于咱们刚才聊那个枳实干姜类似那个状态，枳实干姜桃花汤一样，毛很虚或者毛虚或者那种虚，微微的虚，还有点邪气在，但整体脉很虚，有邪气在整体脉很虚，这时候你如果一用小建中汤一补正，一扶正，这邪就实了，邪实之后你再开四逆散，这么治疗也行。但是这么治疗慢，你最好治疗怎么治疗呢？就直接让他，补中益气，边补边通边补边通，用了几服药，慢慢脉就变到阳病上就好起来，再开点药就好了。这是补中益气汤。

枳术丸：

我们说关键聊这个，枳术丸，大家知道枳术丸是什么？其实我用的枳术丸用得非常多，枳术丸什么成分？原方是，枳实，生白术。原方是1:2，我一般情况下我们一般都不用那么多，再加上这个枳实、白术、荷叶。我们来把这个方聊一下。这几个方是重点啊，这几个方特别好用，别人都不知道啊，这种病临床你一旦碰上之后，你就该很高兴，你看你这个其实久治不愈吧？为啥？你这没找到病机，你知道病机在哪？

荷叶。荷叶是干什么呢？就是原方是这样，枳实、白术、荷叶加粳米，煮成那个粳米饭，然后用这个米饭来搓这个丸子，大家知道丸子有蜜丸有各种各样用，他是用这个药来搓出这个丸子来，用这个米捣粘之后用这个米来捻出这个丸子来。所以这个丸子非常好在哪呢？我们在临床中药是没办法给病人开丸子的，古代人说开丸子很多。还有当然它还有很多，还有加陈皮的叫陈皮枳术丸。还有加半夏的。还有加什么都行，还有加厚朴都行，我一般也会加加减减。

我最多用的是陈皮枳术丸，加陈皮的最多用，就陈皮枳实白术，我要用我个人用多少克？3克陈皮，3克枳实，4克白术，0.5克荷叶，就加一点呗，粳米抓一把。抓上这个8克，7,8克。搁到里头熬20分钟。我刚才说四逆散忘说熬时间了，一般我们用四逆散就熬15分钟就行，熬15分钟，这个方熬20分钟，把这个方子熬20分钟之后倒出来，分两次喝。

这个什么特点呢？我们来说一下，大家看这种病该怎么治？我们来还原一下，通过这个李东垣所写那个《内外伤辨惑论》，大家一定要看《内外伤辨惑论》挺好的，看他的反映了当时这个方为什么这么神奇？他说这样。

他说当时啊，这是张洁古就是张元素一个方子，这个方子可好用了。但是他解释了半天解释多么好用多么好用，他解释我是不是很信的，就是荷叶，但是我要看他的现象，但是我也不是不信，我是不愿意按照他的思维来思考，我愿意更静下来用内经的思维来思考它那个表现。她说这样，咱们还原下当时那个场景，当时那时候战火连绵，很多人得病得胃难受，为啥胃难受？大家知道这个什么特点？战火里面都跑啊，你跑之后你可能两天吃不上一顿饭，知道吧？也有可能七八天吃不上一顿饭，就是吃饭饥一顿饱一顿，你就说忽然间有一顿饭你咋办？你咔咔吃，完了，堵上了，撑着了，人都这样，不要笑，都这样堵上。找别的大夫来，一看，呀，你这个来吧。这个巴豆上，给通开，不行啊，你病人它不是这个体质啊，那咱现在要说是，咱没事吃饱喝足了，哪一天朋友请客吃饭，一高兴喝多了，来个牵牛子，来个什么一推就好，来个四消丸，来个什么枳实导赤丸，来个什么的，一推就好，但是那个人不是啊，那个人他本来就虚啊，他本来就不像咱一样，咱是吃饱撑的，咱那肯定就好。他那个是什么？是饿完之后饿到很虚，本来饿饿气血就很虚，虚到这种少阴病或者是太阴病，本来就已经饿的这个都已经这时候咔嚓胃又堵上了。咋治啊？不好治吧？这时候他们发现唉张元素那厉害，他有个丸子，小药丸啊吃上就好吃上就好吃上就好。越传越神，咱们一定要说明白，古代的药店不光卖草药，还卖丸药，膏、丹、丸、散都卖，我们现在如果说你自己生产这个枳术丸就属于违法。这个我们弄不上批号，在古代就自己生产，也就是说这个大夫有自己的方子，可能就生产，那这时候就很多病人就会扶着墙来了，唉呀怎么难受？这个胃堵了一个包，唉呀，为什么？就这么个原因。别的医生怎么治治不好？唉他说行，你吃这个丸子吧，病人吃上几付丸子，病人就好了，慢慢咚咚咚咚咚就通开了。

所以我们说这个方能治什么？大家看这种病人胃病，这种胃病特别多，我们很多人喜欢治的什么？唉胃病怎么难受？大夫我心下痞，我这地方堵得慌，你一摸阳病心下痞好办，半夏泻心汤吃两服就好了，对吧？这种你很喜欢，你写完写个医案咔嚓咔嚓可成功了，是吧？吃几副就好，我说咋？这个不行，心下痞，大柴胡汤。好了。但有的医案不这样，有的病人来了怎么？我心下痞，一检查胃溃疡。很重。你像病人一来她面黄肌瘦，整个人面黄肌瘦，面色还没胃气，那咋治？你知道这时候这个脾胃你就不能开枳实消痞啊，咋整？你就跟咱刚才讲，借着这谷气把气慢慢给给她通开，那么怎么借的谷气呢？唉就这个，粳米，枳实，白术小剂量，不能太大剂量，一大剂量一通就坏了，所以这个柔的方法，我发现大家要会治的时候，这疑难杂症这些就很容易。如果这一类柔的方法你掌握不了，你看这类疑难杂症找你，他就会找别的大夫治也不好，找你治也不好，也是最多取个效，最多给人开个焦三仙最多取个效，这时候你看咱们这个病人的脉，这个病人什么特点？咱们说这种病人也非常多见，就是比如说有的病人，胃胀得慌，胃胀得慌怎么？本来一开始胃胀得慌自己吃个吗叮咛就好了，或者自己吃这个健胃消食片就好了。吃吃吃吃越吃越重，越吃越重，越吃越重，越吃堵得越重，最后来了之后，难治，堵这了，但这时候你一摸这脉，病人脉在少阴脉，两关脉比较结实，堵着了，像四逆散一样是结，但是他那两关脉鼓起个大包来，明细堵着了，而这时候你一按是这个气病，他没有实质的问题，是个气的问题。这时候你开啥方？阴病就这个方最好用。枳术丸，有时候开陈皮枳术丸。

如果是个痰，你看这个痰很结实，就是半夏枳术丸，如果是什么乱七八糟，你反正稍微加加减减，加一点吧，就原方有各种各样加减法，加加减减，反正这个底方不变，给病人一年开个五六服药。

所以我觉得我们干医生有时候遇到这个病人，所以医生我最讨厌病人老让你开药，有的时候你这种病你就不能开大药，开大药不好用，这种小方特别管用，而且最被推迟这个方案很便宜很便宜，这方，我真觉得开出去之后，要是咱们这的一些普通药店可能就一块钱左右，很便宜很便宜。然后这样病人就能好起来，很快很快，然后等病人慢慢的吃上个四五付药五六服药，你再一摸这脉，这个脉慢慢的慢慢的松开了，整个脉变了，一方面这把松开了，一方面脉变了阳病了，你可以再开嘛，再开半夏泻心汤，再开枳实消痞丸就能好起来，这是一个治疗。

所以我们说中医治疗一定是治人不是治病的，你不能说这个心下痞治啥？你得看什么情况，而且我们还要再说一点，大家一看其实我们现在的中医不会用柔法，就说明我们现在整个中医变得浮躁了很多，我们看民国时期的中医，很多中医都特别会用这种柔的方法来治疗病，就是那种特别柔和的小方来治病，咱们现在都不会，咱们现在很多人觉得不可能，实际上就是你不会治。