喉是复合器官，包含黏膜表面、软骨、韧带、肌肉和关节。有3个不成对软骨：甲状软骨、环状软骨和会厌软骨；以及3个成对的软骨：杓状软骨、小角软骨和楔状软骨(图21.1)。韧带分为外韧带(甲状舌骨膜、环气管韧带、舌骨会厌韧带和甲状会厌韧带)、内韧带(方形膜)及弹性圆锥(环甲膜)。环甲膜头侧形成声带。甲状软骨由两块骨板组成，游离的后缘向上、下方突起分别形成上角和下角。每个下角与环状软骨形成环甲关节。此关节在喉部手术中非常重要，因为可通过触诊确定喉返神经的入喉位置。骨板向前方融合形成喉结，在其上方形成一个深的正中切迹——甲状软骨切迹。环状软骨呈印戒形，与甲状软骨和杓状软骨通过滑膜形成关节，是呼吸道中唯一完整的软骨环。会厌软骨呈弯叶状。细长的尾部突起通过甲状会厌韧带附着于甲状软骨内侧面的黏膜(在甲状切迹下方)。这使得会厌软骨悬吊于喉前庭。它分别通过舌骨会厌韧带和甲状会厌韧带锚定于舌骨和甲状软骨的后表面。杓会厌襞黏膜将会厌侧向连接至杓状软骨。舌会厌正中襞将会厌附着于舌根，两侧的舌会厌襞将会厌附着于咽部。杓状软骨与环状软骨的上缘形成关节，为声带和喉部肌肉提供附着。杓状软骨形似锥形，底部有个向前的突起(声带突)附着于声带，侧方突起(肌突)附着于环杓肌。杓状软骨上突与小角软骨形成关节，并附着于会厌襞。更前方，还有楔形软骨位于杓会厌襞内。甲状舌骨膜延伸于舌骨和甲状软骨之间，中线厚的部分称为甲状舌骨中韧带(图21.1)，而其背侧增厚的部分为两侧的甲状舌骨侧韧带。两侧的甲状舌骨侧韧带各包含一个小的麦粒软骨。甲状软骨膜形成梨状隐窝的外侧面，并有喉上神经的内支和喉上血管穿行。会厌前间隙位于甲状舌骨膜后方。环甲韧带连接环状软骨和甲状软骨，深面是环甲膜(弾性圆锥)，将在下文中进行讨论。方形膜从杓状软骨延伸至会厌(图21.1和图21.2)。腹侧与会厌下半部分边缘连接，背部边缘从杓状软骨延伸至小角软骨。方形膜在喉部入口的上缘形成了会厌壁，下缘游离，形成假声带(图21.3和图21.4)。甲状舌骨带在中线处增厚形成环甲中韧带，或称为弹性圆锥。更重要的是，侧面部分包含丰富的弹性纤维，被称为环甲侧膜、三角膜或环甲膜。环甲韧带从环状软骨弓向头侧突起至甲状软骨骨板连接处，位于切迹和尾部边界之间与它的同类相邻。在背侧，环甲韧带附着于杓状软骨的声带突，其头侧游离、增厚并被覆黏膜，形成环声韧带或声襞(声带)。喉入口同时面向头侧和背侧，由会厌、会厌壁和杓间裂分界。喉入口下方直到前庭襞(假声带)上方区域为喉前庭(图21.1)。前庭与真声带之间的空间为喉室，也称为喉窦。喉窦的腹侧开口处是喉囊：它是一个黏膜袋，在前庭襞和甲状腺翼板之间向头侧延伸几毫米。腹背侧空气流通的裂缝称为声门裂。声门裂前60％(膜间部)以两侧声带为界，后40％(软骨间部)由杓状软骨的声带突形成。1.会厌前间隙包含脂肪和疏松结缔组织。前界为甲状软骨和甲状舌骨膜，上界为甲状会厌中韧带和会厌谷，后界为会厌软骨和叶柄前表面，侧方与声门旁间隙相连。2.声门旁间隙的前侧界为甲状软骨内软骨膜、弹性锥体和方形膜，内侧为喉室，后方为梨状隐窝黏膜的反折部。喉内肌包括改变喉入口大小及形状的肌肉和移动声带的肌肉。前者包括杓会厌肌、斜杓肌和甲状会厌肌。后者包括外展肌、内收肌、延长和缩短声带的肌肉。负责外展的肌肉为环后肌。其对抗的为两条内收肌:环杓侧肌和构横肌。负责延长声带的是环甲肌，甲杓肌则缩短声门。声带通过长度和张力的变化控制音调，并在相互接触时发出声音。喉外肌控制喉部上下移动。升喉肌群包括甲状舌骨肌、茎突咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌和咽下缩肌。通过舌骨间接升喉的肌群包括下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌和颏舌骨肌。胸骨甲状肌直接降喉。胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌通过向下拉动舌骨间接降喉。喉外肌在吞咽和辅助呼吸肌群中发挥着重要作用。组织学上，上前庭襞覆盖假复层纤毛柱状上皮，内有杯状细胞。固有层含有丰富的混合性浆液和黏液腺，外泌管开口于上皮表面。在喉室内，假声带的呼吸上皮转化为声带的复层状上皮。喉室黏膜下固有层与透明的甲状软骨软骨膜混合。无明显的黏膜下层。声带被覆较厚的复层鳞状上皮，起到保护黏膜免受由呼吸和发声时空气快速流通引起磨损的作用。声带上皮黏膜下有较厚的结缔组织，分为3个层次：表层固有层、中间固有层和深层固有层。表层固有层的弹性纤维或胶原纤维很少，柔韧性较强;中间层主要由弹性和胶原纤维组成，向前后方向增厚致密，形成大的斑块;深层固有层含有更多的胶原纤维。中间层和深层的弹性和胶原纤维形成声韧带。在深层固有层以下，声带肌纤维形成声带的最里层和体部。熟悉这些组织学结构对于内镜切除术来说非常重要。喉上动脉(发自颈外动脉甲状腺上动脉的分支)和喉下动脉(甲状腺下动脉的分支)供应喉黏膜和肌肉的血供，并彼此形成血管网。甲状腺下动脉是甲状颈干的分支，而甲状颈干是锁骨下动脉第一段的分支。喉上动脉伴随喉内神经穿过甲状舌骨膜进入梨状隐窝后，分为升支和降支。喉的静脉回流汇入喉上和喉下静脉。喉上静脉与动脉伴行，汇入甲状腺上静脉。同样，喉下静脉汇甲状腺下静脉，再汇入头臂静脉。声门上血管出血是喉内镜手术致命的并发症。在腔镜视野内，这些血管可以分清楚，多位于由声突、前联合和杓会厌襞的会厌附着物组成的三角形的上1/3。了解它们的位置特点有利于术中细致的止血。喉的淋巴引流途径如下。喉的上半部和下半部淋巴分别引流至颈上淋巴结(肩胛舌骨肌头侧)和颈下淋巴结。此外，少数淋巴管引流至喉淋巴结或气管前淋巴结。声带淋巴引流少，所以早期声门肿瘤很少发生区域转移。声门上区肿瘤有双侧淋巴转移的风险，但机制尚不明确:表面黏膜的淋巴管存在交叉引流，但深层的收集管却没有发现直接的交叉引流。所有的喉内肌由喉返神经或喉下神经支配，但环甲肌由喉上神经外支支配。如前所述，喉返神经在环甲关节后方人喉，并在此处通常分为前(内收)支和后(外展)支。喉上神经内支支配声带以上喉的黏膜，喉返神经支配声带以下黏膜。喉内神经（通常分为两支或者三支）经甲状舌骨膜入喉。交感神经（血管收缩感应器）由颈上、颈中交感神经节发出。 在所有喉、气管和甲状腺手术中，喉上神经和喉返神经都必须明确辨别并加以保护。双侧喉上神经的损伤将使得患者不能发高音，而喉上神经内支的麻痹将导致声门上区喉感觉异常，引起呼吸和吞咽困难。单侧喉返神经的损伤导致声嘶，双侧损伤则可能导致严重的呼吸困难，或轻微的呼吸困难同时伴严重声嘶。两种结果取决于声带的位置。在喉切除术中，必须辨别舌下神经（第Ⅻ对脑神经），并加以保存。其行程与舌骨大角非常贴近（图 21 . 5 ）。舌下神经的损伤会导致严重且持续的语言和吞咽功能障碍。创伤性气管插管有时会造成环构关节脱位或半脱位，常见症状包括声音嘶哑、呼吸音和吞咽困难。杓状软骨脱位的发生率尚不知,但有报道为0.1%。延迟复位(闭合或用支架开放)往往预后更差。声门下狭窄(图21.6)常由气管切开术(手术或经皮)或环状软骨骨折引起。如前所述,内镜手术时需对喉上血管进行仔细止血。如图21.7所示,这些血管十分粗大。颈清扫术中，通过结扎喉上血管能防止出血。另一种方案是引入带套囊的气管套管,如果出现术后出血,则将套囊充气，保护气道,直到患者返回手术室止血。喉和气管的发育异常在出生或出生后不久出现症状，包括喉蹼、喉-气管-食管蹼和气管-食管瘘（与食管闭锁相关)。后者在3000例新生儿中大约发生1例，可能是 VACTERL综合征(椎骨异常、肛门闭锁、心脏缺陷、气管食管瘘/食管闭锁、肾异常和肢体缺陷)的临床表现之一，其原因不明，但这些畸形组合发生的概率比单个症状出现的概率更高。气管始于环状软骨下界,是喉远端的直接延续(图21.8)。在颈部既不过伸也不过曲的位置上，气管起始处位于第6颈椎体的水平位置,在胸骨切迹上方5~6cm处。该位置也是食管的起始处,食管在此与咽直接延续。成年人气管长度平均为12cm，内径平均约2.5cm。成年女性的尺寸比男性稍小。气管是一个宽而半刚性的管道，由一系列透明软骨组成的谓之气管环所支撑而保持通畅(图21.8)。气管环有15~20个,是不完全的圆形，占气管壁前3/4。这个不完全圆形的缺口位于后壁并相互排列连成直线，由平滑肌横向连接。与凸起的气管前壁不同，气管后壁平坦，食管前表面通过疏松结缔组织附着其上。在所有气管环中，第一气管环最宽厚，在进行气管切开术时，一个重要的手术原则是应该保持第一气管环的完整性，避免发生迟发而严重的并发症门下狭窄。气管腔被覆典型的呼吸道黏膜衬里，其特征性的纤毛的假复层柱状上皮和能分泌黏液的杯状细胞，同时黏膜下含有黏液腺和淋巴滤泡。气管在颈中线处通过胸廓进入上纵隔，然后在胸骨柄水平上下分叉成左右主支气管。因此，气管分为颈部气管和胸部气管。气管壁中的弹性蛋白使其具有较大的顺应性和延展性，使得在深呼吸末，气管分叉可降至胸骨柄下5~6cm。与气管手术密切相关的颈部气管毗邻关系包括：气管前的甲状腺峡部(图21.9)(通常覆盖第2第3和第4气管环)和位于气管、食管及与侧面气管食管沟相邻的甲状腺侧叶。 喉返神经在两侧的气管一食管沟向上走行。带状肌覆盖在甲状腺峡部和中线两侧的甲状腺叶，并分为两层：胸骨甲状肌(深层)和胸骨舌骨肌(浅层)(图21.10)。当进行气管切开术时，切开位于两侧带状肌之间的结缔组织中线，并将两侧带状肌从中线牵拉,可以显露甲状腺峡部和气管。紧邻气管后的便是食管。上纵膈内的气管位于主动脉弓后面。头臂动脉斜向走行于气管右侧，而左颈总动脉和左锁骨下动脉沿气管的左侧走行。七、气管的动脉供应、静脉回流、淋巴引流和感觉神经支配 气管的血供主要来自两侧甲状腺下动脉，供应颈部全长气管和胸部气管近中的2/3。气管末端3~4cm处由支气管动脉上升支供血。与甲状腺下动脉气管分支相互吻合。而在气管前和气管与食管之间的平面相对无血管分布。气管的静脉回流主要汇入甲状腺下静脉丛,然后流入两侧头臂静脉。气管的淋巴引流引入气管前、气管旁和嵴下淋巴结。气管黏膜的感觉由两侧喉返神经的感觉支支配。另外，气管也接受交感神经纤维和副交感神经纤维的分布。通过支气管镜观察,两侧主支气管分叉处内面有一明显的前后向的嵴,位于两侧主支气管开口之间，称为隆嵴(图21.11)。和气管一样，主支气管(也称为初级或一级支气管)的壁也由不完整的透明软骨环加固。从起始处,每个主支气管向下外方进入各自肺门(图21.12)。右主支气管通常比左主支气管短，在成年人中的平均长度为2.5cm，而左主支气管的长度为5cm。右主支气管管腔明显宽于左侧，这是在支气管镜下非常显著的特征。另一个显著特征是：右主支气管长轴与气管轴形成的角度比左支气管与气管轴线形成的角度小得多。换句话说，右主支气管比左主支气管更垂直。正因如此,偶然吸入气管的固体异物更容易落入右主支气管。每个主支气管分为次级支气管,称为肺叶支气管或二级支气管(图21.12)。右主支气管分为3个肺叶支气管分别与右肺3个肺叶对应,而左主支气管分为2个肺叶支气管,分别对应肺上叶和肺下叶。每个肺叶支气管发出次级支气管,称为肺段(或三级)支气管(图21.12)。发自每个肺叶的肺段支气管的数目非常恒定。右肺上叶支气管发出3支肺段支气管，中叶支气管发出2支肺段支气管，下叶支气管发出5支肺段支气管。左侧2个肺叶支气管各发出5支肺段支气管。肺叶和肺段支气管管壁上存在透明软骨,使得支气管壁有一定刚性。每个支气管及其延续的分支都有相应的肺动脉分支(携带脱氧血液至肺泡)伴行。三级支气管及其伴行的肺动脉分支在肺叶内的结构和功能均独立并在楔形肺组织段中分叉。这些包含肺段支气管肺动脉肺段分支和相应肺段的集合单元称为支气管肺段。这是一个在解剖上可以完整切除的整体。在每侧肺中通常有10个支气管肺段。在右肺中,上肺叶3个,中肺叶2个和下肺中5个。在左肺中,上下肺叶各5个。
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