肝癌的基本介绍，分期及治疗

Joy2023 2023-06-04 发布于浙江

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肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因。

肝癌主要包括肝细胞癌（HCC)、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%。今天讲讲肝细胞癌（HCC）。

在我国，肝癌高危人群主要包括：

具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40 岁的男性。

超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

血清 AFP 是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清 AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌；血清 AFP 轻度升高者，应结合影像学检查或进行动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。

肝癌的病理学诊断

原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。

（1）HCC：是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理诊断名称。

（2）ICC：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。组织学上可以分为：

①大胆管型：起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则；

②小胆管型：起源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较规则，或可呈管腔闭合的实性细条索状。

有研究显示，上述两种亚型 ICC 的生物学行为和基因表型特点也有所不同，小胆管型患者的临床预后好于大胆管型。

（3）cHCC-CCA：是指在同一个肿瘤结节内同时出现 HCC 和 ICC 两种组织成分，不包括碰撞癌。

肝癌免疫组化检查

肝癌免疫组化检查的主要目的是：①肝细胞良性、恶性肿瘤之间的鉴别；②HCC与ICC以及其他特殊类型的肝脏肿瘤之间的鉴别；③原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别。由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞蛋白标志物在诊断的特异性和敏感性上均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。

（1）HCC：

以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源的肿瘤，但不能作为区别肝细胞良性、恶性肿瘤的依据。

①精氨酸酶-1：肝细胞浆/胞核染色。

②肝细胞抗原：肝细胞浆染色。

③肝细胞膜毛细胆管特异性染色抗体：如CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵蛋白等抗体，可以在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。

以下标志物有助于肝细胞良性、恶性肿瘤的鉴别。

①磷脂酰肌醇蛋白-3：肝细胞癌细胞浆及细胞膜染色。

②CD34：CD34免疫组化染色虽然并不直接标记肝脏实质细胞，但可以显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点：如肝细胞癌为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，结合肿瘤组织学形态有助于鉴别诊断。

③热休克蛋白70：肝细胞癌细胞浆或细胞核染色。

④谷氨酰胺合成酶：肝细胞癌多呈弥漫性细胞浆强阳性；部分肝细胞腺瘤，特别是β联蛋白突变激活型肝细胞腺瘤也可以表现为弥漫阳性；在HGDN为中等强度灶性染色，阳性细胞数<50%；在肝局灶性结节性增生呈特征性不规则地图样染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染色，这些特点有助于鉴别诊断。

（2）ICC：

①上皮细胞表面糖蛋白（MOC31）：胆管癌细胞膜染色。

②细胞角蛋白（cytokeratin，CK）7/CK19：胆管癌细胞胞浆染色。

③黏液蛋白-1（muc-1）：胆管癌细胞膜染色。上述标志物阳性虽然可以提示胆管上皮起源的肿瘤，但在非肿瘤性的胆管上皮也可以阳性表达，需注意鉴别。

（3）cHCC-CCA：

HCC 和 ICC 两种成分分别表达上述各自肿瘤的标志物。此外，CD56、CD117 和上皮细胞黏附分子（EpCAM）等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有干细胞分化特征，侵袭性更强。

肝癌诊断路线图

肝癌的分期

肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。国外有多种分期方案，如：BCLC、TNM、JSH 和 APASL 等。结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力活动状态（Performance status，PS）、肝肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging, CNLC），包括：CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅳ期，具体分期方案描述见图 3。