|
影像表现 亚急性期的脑梗死增强扫描时可见强化，不易与肿瘤或者炎症相鉴别（图1）。但梗死脑实质的强化不同于急性期脑梗死周围血管强化所致的“过度灌注”。梗死后4～5 d，梗死脑组织开始强化，随后1周逐渐增强。梗死组织周围脑水肿于第4天最严重，之后开始减退，尽管梗死组织一定程度的肿胀通常会持续约2周。梗死发生后不久，弥散加权成像（DWI）显示为高信号，表观弥散系数（ADC）图显示为暗区，于第2天最显著，随后逐渐降低，ADC暗区持续约10d后消失。梗死后5～14 d的MRI检查显示梗死区肿胀、强化而ADC正常，此期间的检查可能会导致误诊。 重点提示 信号增强且呈肿块样的脑病变通常需要进行有创的侵入性检查来进一步明确诊断。误诊为梗死不仅会导致不必要的检查，而且会延误疾病的确诊，以及延误防范二次卒中的对症处理。 典型临床表现 大多数脑梗死，特別是位于前循环的，通常有患者及医疗人员都易于识别的典型急性症状。早期MRI检查对急性期脑梗死的敏感性和特异性都很好，一般很容易做出明确诊断。而没有运动或者感觉缺失的梗死，由于没有明显症状或缺乏特异性，临床表现延迟出现可导致影像检查的延迟。大脑后动脉（PCA）供血区域的梗死也可能发现较晚，可能与其导致的视野缺损不易被患者发觉有关。同样，由于缺乏典型的神经功能障碍，多发性小梗死灶有时发现也较晚。其非特异性症状包括头痛、头晕、嗜睡、虚弱等都可能被认为是其他原因所致。 鉴别诊断 大多数脑梗死具有特异的临床及影像表现，一般较易做出明确诊断。亚急性期脑梗死增强具有特征性外观及好发部位，最常见的是大脑后动脉供血区域的梗死。脑回样强化是梗死处于亚急性期的特异性表现，尤其多见于脑灰质（图2）。亚急性期多发小梗死灶与转移瘤及其他强化病灶不易区分（图3）。其中重要的鉴别点是符合血管供血区域或分水岭分布。短期随访影像检查也非常有助于鉴别诊断，因为梗死在短期内会有显著的演变，这与肿瘤病变明显不同。 教学要点 大脑后动脉供血区域梗死及小的栓塞性梗死临床发现较晚且无特异性症状。当MRI上表现为脑实质强化信号和明显占位效应，临床上排除了弥散受限的肿瘤样病变、转移瘤及其他强化病变时，要高度怀疑亚急性期脑梗死。
图1 FLAIR轴位（A）、T1增强冠状位（B）显示左侧颞-枕区域大片状异常信号及强化影，且大脑后动脉供血区脑实质肿胀；同期DWI未见明显异常；这是该亚急性脑梗死患者的第一次影像检查
图2患者主诉头痛、嗜睡7d；（A）FLAIR轴位显示左侧枕叶内侧高信号影，无明显占位效应；（B）DWI图像未见明显异常；（C）T1WI增强显示病变呈脑回样强化
图3 胰腺癌患者，无新发症状，FLAIR轴位（A）显示颅后窝内左侧小脑皮质信号异常；ADC（B）未见明显异常；T1WI增强扫描（C）见片状强化；最初考虑可能是转移瘤，之后证实为亚急性脑梗死 |
|
|
