【原】临证问诊理要•百病问诊“六要”•纳

临证问诊理要

一、百病问诊“六要”

（四）纳。一般问“多少？饥饱？好恶？”

“纳”的问题，从六经来讲，主要是了解“足阳明胃经是否顺降？足太阴脾经是否寒湿？”的问题；间接了解“肝肾精血、阳气是否充足？”

1.外感。外感病，无论感风感寒，都是足太阳膀胱经不降，也是手太阴肺经气郁而不降。太阳、太阴不降，那么足阳明胃经不降，饭量减少是正常的。一般人感冒的时候，往往说“吃不下”，就是这个道理。但是，该问还得问。如果患者说，“饭量还算正常”，那么说明胃气敛降不受影响，病情无疑是较轻的。如果患者说，“饭量较差，但会觉得饿”，那么说明脾阳消磨的机能是正常的。如果能够问得很仔细，那么，还可以问患者对“五味”等的偏好。如果喜欢淡的，不喜欢咸的，或者说，“吃什么都觉得是咸的”，那是肾水上泛了，“咸者，肾之味”（《素灵微蕴·问法解》），多了，所以厌恶的缘故。

2.杂病。杂病问“纳”，首先要知道，患者回答“饭量正常”，这句话等于没说。“常”可能是“常”，但未必“正”。比如，作为一个二十多三十岁的年轻人，每顿饭吃小半碗，长期如此，这个肯定是“常”，但这个“量”，不是年轻人应该吃的量，不是“正”（正确、符合常人规律）。

杂病问“纳”，“偏好”或“偏恶”往往可以说明不少问题。比如，常常吃酸的东西多，尤其是春天吃酸，那么肝气不升的问题就必须详加诊察，因为问题的诱因摆在那里了。未必“偏好”，但所食已经形成习惯的，往往也可以说明不少问题，比如，经常吃菠菜，或苦瓜，或饭后水果，如西瓜等，甚至冰箱里的食物，拿出来就吃等等。寒凉伤脾，这种人，中焦寒湿的诱因也摆在那里了。如果患者说，不能吃南瓜，或者红薯等，一吃就肚子胀，那是脾阳不旺，枢机难运的缘故。如果患者说，不能吃寒凉，比如西瓜、冷饮等，一吃就拉肚子，那是脾土寒湿，中气衰弱的缘故。至于“五味”嗜好的问题，外感一般是“多了，所以厌恶”，内伤通常则是“多了，还想更多”；前者是机体具备自我调节能力，后者已经是输给惯性（习气）了。比如，肾衰竭病人，问题本来就是肾水寒盛，咸入肾而润下，不利于肾水上交心火，但是，患者的饮食，却往往称“没味道，吃不下”，觉得“越咸越好”。这种现象，未必是病入膏肓，至少是积重难返。什么时候病人觉得不咸的食物也挺好，那么，治疗就有真正效果了。这种病人，单纯治肾而不顾升达肝脾，百不愈一的。

长期吃得少，无论主客观原因，肝肾精血以及阳气肯定是不足的。治疗这种患者，在邪去之后，或是酌情在去邪方中，加上党参、制首乌以双补气血，有百利而无一害。

“纳”的问题，《素灵微蕴·问法解》示：“食而不饥者，能受不能消也；饥而不食者，能消不能受也。喜吞干燥者，水旺而土湿也；嗜啖滋润者，火盛而土燥也。食宿不能化者，太阴之湿增也；食停而不消者，阳明之燥减也。早食而困倦者，阳衰而湿旺也；晚饭而胀满者，阴盛而燥虚也。水谷下咽而胸膈壅塞者，胃逆而不降也；饮食入胃而脐腹郁闷者，脾陷而不升也。”简明扼要又工整对偶，学人宜认真学习。