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腹腔感染(intra‐abdominal infection,IAI)是临床常见的急危重症，发病率和病死率均较高。其诊治涉及外科、重症医学、感染、检验、临床药学等多个学科。国内外腹腔感染相关指南和共识多以学科为中心，侧重腹腔感染某一方面的诊治，缺乏多学科综合诊治的相关内容。由于病原学特征的变化及抗菌药物的研发，治疗理念与手段等均有较大进展与丰富。为体现学科进展，并为临床腹腔感染的多学科综合诊治提供参考及指导，由中华医学会外科学分会、中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会、中华外科杂志编辑部联合于2021年3月在《中华外科杂志》发布了《外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识》。 本共识参考国内外最新进展并结合临床经验，以问题为导向，以循证为基础，对急性阑尾炎、上消化道穿孔、下消化道穿孔、急性胆道感染、肝脓肿、重症急性胰腺炎、胰瘘、胆瘘、吻合口瘘、内镜诊治后消化道穿孔等外科常见腹腔感染的诊断、病原学检测、外科及抗菌药物治疗等临床热点问题进行评述，并根据证据等级提出诊治相关的推荐意见，旨在规范外科常见腹腔感染的诊疗行为，在临床决策、抗菌药物应用等方面为临床医师提供参考及指导，以提高诊治水平并改善患者预后。  一、常见腹腔感染的诊断与外科治疗 1. 急性阑尾炎 共识1：急性阑尾炎影像学检查首选腹部超声，尤其适用于妊娠期患者；超声检查阴性的非妊娠期疑似患者可行增强CT检查；超声检查阴性妊娠期疑似患者可行MRI检查（中等证据；强烈推荐）； 共识2：阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法，明确诊断后尽快手术；如无禁忌，推荐腹腔镜阑尾切除术（高等证据；强烈推荐）。 2. 上消化道穿孔 共识3：上消化道穿孔主要表现为化学性和细菌性腹膜炎，辅助检查包括血常规、CRP、立位腹部X线片、腹盆腔CT等，必要时行超声引导下穿刺（高等证据；强烈推荐）； 共识4：上消化道穿孔应予积极外科治疗，手术方式包括腹腔镜、开放或内镜手术等，部分患者可采取保守治疗（中等证据；一般性推荐）。 3. 下消化道穿孔 共识5：下消化道穿孔临床症状进展缓慢，表现为细菌性腹膜炎，辅助检查包括血常规、CRP、PCT、腹盆腔CT、立位腹部X线片等，必要时行超声引导下诊断性穿刺（高等证据；强烈推荐）； 共识6：下消化道穿孔应积极外科治疗，手术方式根据穿孔时间及腹腔污染情况个体化选择，可采用腹腔镜或开腹手术（中等证据；一般性推荐）。 4. 急性胆道感染 共识7：存在腹痛、寒战高热及黄疸即Charcot三联征时，提示急性胆道感染，经影像学检查提示有胆管结石或胆管炎时可明确诊断（中等证据；一般性推荐）； 共识8：急性重症胆道感染应尽早实施胆道引流，病因治疗可在炎症控制后进行（中等证据；一般性推荐）。 5. 肝脓肿 共识9：根据病史、临床表现及 CT 检查等影像学检查多可确诊肝脓肿，必要时行超声引导下诊断性穿刺，并行细菌学检测（高等证据；强烈推荐）； 共识10：细菌性肝脓肿首选超声引导下穿刺置管引流，并尽早行经验性抗菌药物治疗（中等证据；强烈推荐）。 6. 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）局部并发症 共识11：SAP患者出现发热、腹痛等感染症状时应考虑IPN(感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN))（低等证据；强烈推荐）； 共识12：对怀疑IPN的患者应行包括PCT在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断（中等证据；强烈推荐）； 共识13：不建议对疑似诊断为IPN的患者常规行细针穿刺抽吸活检（中等证据；强烈推荐）； 共识14：IPN患者以step‐up approach （2006年荷兰急性胰腺炎研究组提出的治疗策略）为主要治疗策略（高等证据；强烈推荐）； 共识15：部分IPN患者可直接行微创手术治疗（低等证据；一般性推荐）； 共识16：开腹手术可作为微创技术失败后的补充手段（低等证据；强烈推荐）； 共识17：微创手术干预时机为胰腺炎发病4周后（中等证据；强烈推荐）； 共识18：经皮穿刺引流可在IPN诊断明确后早期进行（低等证据；强烈推荐）。 7. 胰瘘并发腹腔感染 共识19：胰腺术后≥3 d，引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶浓度正常上限3倍，同时伴有以下诊断标准中的任何一条即可诊断为胰瘘并发腹腔感染：（1）患者术后出现发热、白细胞计数增多（>10×10 9/L），伴腹痛、腹胀、明显腹膜炎体征；（2）超声、CT等影像学检查提示腹腔存在感染性病灶；（3）腹腔引流液为脓性液体，且细菌学培养结果为阳性（低等证据；一般性推荐）； 共识20：对于胰瘘并发腹腔感染的患者，应用生长抑素类药物可以减少术后胰液量，根据引流量的变化趋势调整用药时间，一般应用5~7 d（高等证据；强烈推荐）； 共识21：对于感染症状较重、保守治疗效果不佳的患者应在“创伤递进”原则下尽早建立通畅的引流（高等证据；强烈推荐）。 8. 术后胆瘘合并感染 共识22：影像学检查对明确胆瘘诊断和选择治疗方式有指导意义，可根据实际情况和临床需求选择使用（高等证据；强烈推荐）； 共识23：胆瘘并发腹腔感染的治疗应采取序贯疗法：首先建立充分且通畅的外引流，待感染控制后再行确定性治疗（中等证据；强烈推荐）。 9. 消化道术后吻合口漏并发腹腔感染 共识24：消化道术后吻合口漏主要表现为化学性腹膜炎和（或）细菌性腹膜炎；辅助检查包括血常规、血清CRP、PCT、腹盆腔CT检查、消化道造影或内镜检查等，可根据病情选择性应用（高等证据；强烈推荐）； 共识25：吻合口漏应予充分引流、抗感染治疗、减少消化道内容物外漏，促进漏口愈合。对于合并吻合口漏危险因素的患者，应采取积极的预防措施，以降低吻合口漏的发生率及其所致并发症的严重程度（强等证据；强烈推荐）。 10. 内镜检查和治疗后消化道穿孔、腹腔感染 共识26：内镜检查和治疗术后出现腹痛、腹胀、皮下气肿等症状体征时，应考虑医源性消化道穿孔的可能性，及时行CT检查明确诊断（中等证据；强烈推荐）； 共识27：医源性穿孔的治疗以内镜修补手术为主，内镜修补失败后可行腹腔镜或开腹手术修补（高等证据；强烈推荐）； 共识28：术前对患者病情及病灶大小、浸润深度应审慎评估，严格把握内镜手术指征（低等证据；强烈推荐）。 二、腹腔感染的抗菌药物治疗 1. 经验性抗感染治疗 社区获得性腹腔感染中，治疗失败或死亡低风险患者的抗菌药物选择见表2，治疗失败或死亡高风险患者的抗菌药物选择见表3。医院获得性腹腔感染中，抗菌药物选择见表4。 共识29：重症感染发生后1h内启动静脉抗感染治疗（中等证据；强烈推荐）。 2. 病原体目标治疗 既要参考病原体对抗菌药物的敏感性，还应兼顾患者的肝肾功能、疾病严重程度等，目标治疗药物选择见表5。 3. 特殊人群抗菌药物剂量的调整 接受连续性肾脏替代治疗的患者及肾功能不全患者的抗菌药物剂量见表6。肥胖、低蛋白血症、肝功能不全患者的抗菌药物剂量见表7。        三、腹腔感染重症患者的器官支持治疗 1. 腹腔感染重症患者如何进行早期循环复苏 共识30：重症腹腔感染患者应在诊断后1h内启动早期循环复苏治疗 ，建议将乳酸水平≤2 mmol/L作为早期循环复苏的治疗目标（最佳实践支持）； 共识31：重症腹腔感染合并感染性休克患者，首选去甲肾上腺素进行升压治疗（高等证据；强烈推荐）。 2. 腹腔感染重症患者的营养支持治疗 共识32：重症腹腔感染患者应加强评估胃肠道耐受性，早期启动肠内营养，必要时联合或行全肠外营养，对喂养不耐受的患者使用促胃肠动力药物或进行幽门后喂养，并根据腹腔感染的特殊性，施行个体化治疗策略（最佳实践支持）。 总结 任何指南或共识不可能涵盖所有临床现象。鉴于腹腔感染的特殊性、复杂性及患者的个体差异性，临床实践中应在前述原则与框架内制订个体化治疗方案，使患者最大获益。 文献引用:外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J].中华外科杂志,2021,59(03):161-178. |
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