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右心房压力（Pra）是由心脏作为泵的功能（称为心脏功能）和决定血液回流到心脏的因素（称为回流功能）的相互作用决定。因此，监测Pra或其替代指标，中心静脉压（CVP），可以对血流动力学状态变化背后的机制、对干预措施的反应以及诊断的可能性有重要的了解。检查Pra描记的组成部分，特别是在呼吸机循环期间，还可以提供有关右侧心脏舒张功能、三尖瓣的状态、容量反应性和心律的信息。重要的是，从大静脉水库到心脏的压力差很小，因此，必须非常注意影响测量的技术因素。 对右心房压力（Pra）或相应的中心静脉压力（CVP）的单一静态测量并不能预测血容量或病人是否会对液体产生反应（为简单起见，除非特别提到右心房，否则我将在本文中使用CVP）。然而，这种说法忽略了CVP作为心脏作为泵的功能和血液返回心脏的回路功能的互动的一个现成的指标的价值。当正确理解时，CVP可以成为诊断和血流动力学管理的一个有价值的帮助。当CVP的趋势与心输出量的指标相结合时，对液体管理特别有用。此外，CVP不仅仅是一个单一的数字。波形提供了关于液体反应性、吸气努力、胸壁顺应性、三尖瓣能力、右心室顺应性和心脏压塞可能性的重要线索。CVP很容易获得，甚至可以通过床边检查在许多病人身上获得。有了正确的认识，测量CVP可以成为一种有用的临床辅助手段。  什么决定了Pra和CVP？  在正常的生理条件下，大静脉和右心房之间的压力差是微不足道的，Pra和CVP可以互换使用。然而，这只对中心静脉有效，对股静脉无效。中心静脉导管和右心房之间的血管也必须没有收缩。对CVP效用的讨论往往局限于它与右心前负荷的关系，并符合一种模式，即心脏被认为是循环中血流的主要决定因素。然而，CVP的作用远不止这些。正如Arthur Guyton所描述的，血流是由两个功能的相互作用决定的（图1）。一个是心脏功能。这包括右心室和左心室的功能以及它们之间的肺循环。其决定因素是心率、前负荷、后负荷和心室的收缩力。前负荷是收缩期开始前心室的最终压力，根据心室壁的顺应性设定最终的心室舒张末期容积。因此，最好以右心室收缩期开始前的最终压力来估计，而不是以平均CVP或Pra来估计。第二个功能是回流功能。它是由血管容积、静脉顺应性、静脉阻力和下游CVP决定的。血管容积有两个部分。一部分只是使血管变圆，但不拉伸血管壁；这被称为非张力容量。另一部分是拉伸弹性管壁并考虑到静脉压力，这被称为张力容量。只有张力容量决定了静脉回流。通常情况下，它约占总血量的30%。  
图1 - 循环系统的一般模型。心输出量是由泵功能（左侧）和回流功能（右侧）的相互作用决定的。心脏功能是由右心房压力（Pra）表示的心脏充盈关系，由Q（流量）对Pra的图形图显示。回流功能是由非常顺应的静脉和静脉的充盈压力和排出该区域的静脉阻力（Rv）决定的；这在右下角有图形显示。MSFP=平均体循环充盈压；Pra=右心房压力。    病人测量的CVP是由心脏和回流功能的相互作用决定的，而不是总血量或甚至是张力容量。因此，CVP的一个主要用途是深入了解这两个功能的相互作用。有两个关键点：（1）心脏只能泵出它所得到的回流；（2）大部分血量位于系统静脉中，必须通过一个小的但至关重要的静脉阻力排回心脏。由于大部分的血管容积都在全身静脉中，心脏几乎无法增加静脉的充盈度，而心脏主要通过降低Pra来影响静脉回流。 考虑到这些概念，CVP升高可能发生在以下任何一种情况下（图2）：心功能下降而血容量正常或适度升高，因血容量扩大而出现高静脉回流，或静脉阻力下降而心功能没有相应上升。后一种状态很可能就是分布性休克中出现的情况。正常情况下，CVP是低的，甚至经常低于零，但CVP也可能因为血容量不足、静脉阻力增加或与高动力心脏有关而低。重要的是，CVP的高低值可能因为技术问题而发生，这些必须首先被排除。从上游静脉水库到心脏的正常压差仅在4到8mmHg之间，因此，小的测量误差会产生重要的临床后果。CVP并不表示血容量状态，孤立地看，它并不是一个强有力的预测液体反应性的指标。然而，就像所有的临床测量方法一样，如果加上测试前的可能性和临床背景，它在评估这些情况时的有用性就会大大增加。  
图2 - 可使中心静脉压升高的三个过程。A, 心脏功能的下降。B, 张力血管容量的增加。C, 静脉阻力的减少。在A中，心输出量下降、 但在B和C中，它上升了。  技术问题 许多患者在体检时可以通过评估颈静脉扩张来估计CVP。这是通过测量第二根肋骨与胸骨连接点上方的静脉扩张高度来实现的；该点被称为胸骨角，在临床检查中，由于胸骨与胸骨柄的衔接形成的角度而出现轻微的突起。平均来说，右心房的中点在胸骨角下的垂直方向上有5厘米。无论一个人是平躺还是以60度角坐起，情况都是如此，因为右心房是一个相对圆形的结构，正好位于胸骨下方。因此，当躯干向上旋转时，右心房的中心仍然在胸骨角的正下方。床边测量CVP给出的数值是水的厘米数。这可以通过将厘米水的数值除以1.36来转换为毫米汞柱。这是基于水银的密度，是水的13.6倍，以及从厘米到毫米的转换。当评估颈静脉扩张时，应在颈部看到的脉动的底部进行测量，而不是在脉动的顶部，因为这个值最接近于从监护仪上的压力波得到的值。CVP也可以用插入中心血管的简单液柱来确定，同样，也可以用充满中心管的液柱来确定，但必须防止让空气通过系统被吸进去。这些数值更接近于电子监护仪上的平均值。超声检查也可用于无创测量CVP，方法是评估颈静脉的塌陷程度，这就像在看柱子的顶部一样。 使用充液式导管进行压力测量时，必须考虑三件事：调零、校准和调平。所有的压力都是相对于一个参考值而测量的。标准参考值或 '零 '是大气压力，因为这是我们周围的压力。这是通过将传感器开放给空气并将此值称为零来实现的。应该理解的是，它实际上远远不是零。在海平面，标准条件下大约是760毫米汞柱。校准是指施加一个已知的力，用电压或电流的变化来表示压力的变化，这在现代监测仪中是通过一个自动过程完成的。一个重要的要求是，设备的反应在测量范围内是线性的。当用充满液体的导管测量压力时，换能器必须调平到生理参考点。这是因为换能器相对于心脏越低，导管中的液柱高度就越大，因此换能器膜上的压力就越大。 在生理学研究中，公认的参考水平是右心房中部或三尖瓣中部，因为这代表血液回到心脏的位置，也是血液再次被泵出的水平（图3）。如前所述，在体检时评估颈静脉扩张时，胸骨角是一个很好的参考点，因为它垂直于右心房中部以上5厘米，这个参考水平也可以用来调平传感器。这可以通过在胸骨角上放置一个木匠水平仪，并将换能器设置在其下方5厘米处来完成。然而，大多数中心使用第四间隙的腋中线作为参考水平，因为不需要测量装置，而且这种方法在手术室中更容易适应（图3）。在换能器上使用的适当水平是可以打开空气的塞子的水平，因为这是用于系统归零的条件，并占去了从换能器上排除空气所需的液柱。胸骨角方法的一个意想不到的优点是，它的操作不那么简单，这使工作人员更加意识到精确调平传感器的重要性。对于一个CVP为10毫米汞柱的人来说，如果水平仪错位，高于或低于适当的数值10厘米，CVP就会变为2或18mmHg。在高端，临床医生可以开始使用利尿剂，而在低端则给予输液! 胸骨角和胸骨中部方法之间的差异约为3mmHg，并随胸部的大小而变化（图3）。胸骨中部水平只应在仰卧位使用，因为当胸腔抬高时，该水平与右心房中部的关系会发生变化。无论使用哪种水平，连续测量都必须从同一参考水平获得，以便在一段时间内比较数值。
图3-调平换能器的重要性。A，胸部的CT图像。RA表示右心房。A线位于右心房中部和胸骨角下约5厘米处；压力为7毫米汞柱。B线位于胸腔中部位置；压力为10毫米汞柱。 心脏结构被胸膜空间的压力所包围，而不是大气压力，而且胸膜压力在整个呼吸周期内相对于大气压力有所变化。因此，用标准传感器在心脏结构中测得的压力并不代表其壁上的压力，但壁上的压力是评估心腔充盈的相关值。这个问题可以通过测量心脏周围的压力来消除，但这在技术上并不容易。为了尽量减少这种误差，血管压力是在呼气末（或吸气前，这也是一个数值）进行的，因为这时胸膜压力最接近大气压，无论人是以负吸气的方式进行自主呼吸，还是以机械呼吸和胸膜正压进行呼吸。当使用高水平的呼气末正压时，胸膜压力总是高于大气压。没有简单的方法来解释这一假象，临床医生必须认识到测量值低估了心脏跨膜压力。然而，在传感器相对于大气压 '归零 '时测量的CVP是对静脉回流的下游压力的准确测量，因为系统循环被大气压所包围。值得注意的是，当CVP较高时，上游毛细血管的压力必须更高。 关于在呼气末进行血流动力学测量的建议有一个重要的例外。正常的呼气是被动的，所以CVP应该是相对恒定的，而且在整个呼气过程中描记是平的，或者最多只有一个小的早期呼气下降。然而，患者经常主动呼气，导致胸膜压力在呼气时上升，从而错误地提高了CVP。当CVP在呼气过程中升高时，应在看起来主动呼气最少的时候进行测量，这通常是在呼气的开始。 波形的解释 一个高质量的CVP描记图有三个脉冲波：'a'、'c '和 'v '波（图4）。a波是由于心房收缩引起的，当没有心房收缩时就没有这个波。c波是由于心室收缩开始时三尖瓣向后弯曲，血液突然中断流入右心房。v波是由于心室收缩时右心房持续充盈所致。在正常人中，a波和v波通常为10毫米汞柱，在病理情况下甚至更高。因此，在这些波的顶部画线和底部画线之间可能有10毫米汞柱的差异。选择哪一个值的临床后果可能是非常不同的。选择的数值也取决于所问的问题。如果所需的压力是对右心室前负荷的估计，最好将其确定为收缩期开始前右心房的最终压力。这发生在c波的底部，如果不能确定c波，可以通过从心电图上QRS的S波到多通道屏幕上相应的CVP值画一条垂直线来获得该值。这样做的前提是各个通道处于同一时间段，但情况并不总是如此（例如，飞利浦系统）。a波的底部通常也是一个合理的估计。
图4 - CVP描记的例子。A，心电图（顶部），PAP，和典型的CVP描记。实心垂直线标志着P波和A波，然后是C波。虚线标志着T波的结束，右心室收缩期的结束，以及V波的峰值。B，与A相同的受试者，但心率较快。由于舒张期时间缩短，v波已并入a波。C, 在容量过大的人身上出现突出的y波下降。心律是心房颤动，所以没有a波。看起来有一个吸气性下降（暗条表示吸气），但这实际上是主动呼气的释放。D，受试者为交界性心律，QRS中可见逆行P波（粗箭头）。其结果是在收缩期开始时出现 '大炮 '波，如PAP描记所示。E，与D项相同，但现在是心房起搏；a波和v波很明显。F，明显的三尖瓣反流的例子。CVP=中心静脉压；PAP=肺动脉压。 临床使用 诊断的可能性 据说，临床医生仅根据病史诊断肺栓塞的准确率不超过50%，然而，临床医生的试验前概率估计大大改善了影像学研究的预测价值。同样，CVP值的作用也因对病人病情的临床评估而大大增加。例如，在心源性休克的病人中，CVP值接近零，就很难诊断为肺栓塞，除非同时有其他情况发生，如严重出血。此外，如果肺栓塞是正确的诊断，CVP应该随着容量的增加而迅速增加。相反，如果推测病人休克的原因是大出血，而CVP很高，那么单是失血不能解释休克，很可能同时存在心脏功能异常。这些评估可以在许多受试者中进行，无需中心导管，只需检查颈部静脉即可。 什么是高CVP? CVP通常是低的，而且通常在直立状态下甚至是一个负值。因此，静止状态下的CVP升高可能是不正常的。了解什么是高Pra/CVP在临床上是很有用的。这可以定义为在大多数人中，心功能曲线是平坦的，没有容量反应的值。在一项对接受心脏手术的病人的前瞻性研究中，我们发现只有15%的受试者在CVP>10mmHg（换能器平放在胸骨角下5厘米处，如果平放在腋中线，则约为13mmHg）时，输液后心脏指数明显增加，而当CVP大于13mmHg时，没有人有容量反应，尽管在这个范围内，病人有时仍然可以有反应。 由于这是一项前瞻性观察研究，在>10mmHg时作出反应的百分比很可能是高估的，因为临床医生必须至少有一个中等的临床试验前概率，认为快速输液会增加心输出量。以前的一项基于患者的荟萃分析未能找到一个 '高 '值的上限，但很可能受到同样的偏见影响；它也包括我们的论文，它确实存在这种偏见。尽管CVP值较高，但患者可能对输液有反应的情况包括那些长期存在的肺动脉高压和右心室壁增厚、高胸膜压力、心脏填塞或限制性心脏疾病。尽管有些病人在高CVP水平下可能对液体有反应，但也要付出重要的代价。如果CVP很高，上游静脉库的压力就会更高，毛细血管压力就会高于该值。这将明显增加水肿的形成，包括在纵隔内，这可能会导致心脏的进一步压迫。我们也不能因为左心室舒张期顺应性下降而错误地以高CVP为目标。通常情况下，右心室和左心室充盈压之间没有什么直接的关系，只有当右心室过度充盈和右心室充盈压过高影响到左心室充盈时，它们才会产生联系。 液体反应的解释 虽然CVP不是液体反应性的一个很好的预测指标，但它在解释液体反应方面仍然起着重要的作用，特别是当与心输出量的测量相结合时。容量复苏通过填充静脉库，增加静脉回流和右心的前负荷来改善血流动力学功能。这通过Starling机制增加了心输出量，通过这一机制，心室舒张末期容积的增加使心室输出量达到一个最大值。如果心输出量在输液后增加，说明病人对容量有反应，就没有必要测量CVP。如果心输出量在输液后没有增加，这可能是因为输液量不足，或者是因为病人的心脏在心功能曲线的平坦部分运作。这两种可能性可以通过耦合CVP和心输出量的测量来区分。如果心输出量没有增加，但CVP上升，那么病人的心脏是在心功能曲线的平坦部分运作，除了液体之外，还应该尝试其他东西。如果心输出量没有上升，但CVP也没有上升，那么Starling机制没有得到充分的测试，应该尝试更多的容量。 在评估液体反应性时，重要的不是容量的多少，而是CVP的变化。给予液体的速度越快，需要的液体就越少。如果输液速度太慢，它就会从血管中透出，不会增加右心室舒张末期压力，Starling定律也就无法得到验证。CVP也不需要增加很多。对于一个心输出量为5 L/min，心功能曲线在10 mm Hg的人来说，CVP增加1 mm Hg应该能使心输出量增加0.5 L/min以上。因此，我们用CVP增加2mmHg和心脏指数增加<0.3l/min/平方米来表示病人没有液体反应。 CVP和Q值的诊断价值 CVP对于确定心输出量下降的原因非常有帮助（图5）。如果心输出量下降而CVP上升，说明主要问题是心脏功能下降。可能性包括心率下降、收缩力下降或后负荷增加。心功能的下降可以是在右侧、左侧或两侧的心脏。心输出量的下降伴随着CVP的下降，表明主要问题是回流功能的下降。这通常意味着张力血管容量减少，但也可能是由于静脉阻力的增加。张力容量的减少可能是由于血容量的损失或顺应性的增加以及张力容量向非张力容量的转移。静脉顺应性在短期内没有明显的变化。这些规则的一个重要例外是胸膜压力增加时的情况。这可以产生心输出量的下降，同时CVP上升，而这并不是由于心脏功能的下降。在这种情况下，心输出量下降是因为心脏跨膜压力的下降，从而导致前负荷下降。通常这在临床上是很明显的，但在经历了明显的空气潴留和呼气末胸膜压力上升的人身上，它也可能偷偷地发生。心输出量的增加和CVP的下降表明心脏功能的改善。心输出量的增加伴随着CVP的升高，表明回流功能的增加。给予正性肌力剂应导致心输出量增加而CVP下降。正如已经讨论过的，在CVP上升的情况下，快速输注液体应增加心输出量。
图5 - 诊断注意事项与CVP的变化和心输出量的变化。讨论见正文。箭头指的是CVP和心输出量的增加或减少。CO = 心输出量。 呼吸系统变异 在自主的吸气过程中，胸腔内的压力相对于大气压力下降，而心脏的环境相对于身体的其他部分成为负值。因此，吸气阶段的CVP模式可用于预测液体反应性。为了使这个测试有效，必须有足够的吸气努力。同样重要的是，要确保看起来是吸气时CVP下降，实际上不是主动呼气时释放的正压。通过使用Guyton的心脏功能和回流功能的图形分析，可以理解其中的道理。心脏压力相对于身体其他部位的下降是由心脏功能曲线相对于静脉回流曲线的左移来说明的（图6）。如果心脏的功能在心功能曲线的上升部分，心功能曲线的左移会导致CVP的下降，心脏右侧的充盈短暂增加，最终增加心脏左侧的输出。容量输注使静脉回流曲线向右移动，并通过Starling机制增加心输出量，这取决于初始CVP与心功能平台的接近程度。如果心脏功能接近平台，则心输出量很少或没有增加。相反，如果病人的心脏功能处于心功能曲线的平坦部分，吸气时CVP不会下降，因为交点值沿着心功能曲线的平坦部分移动。在这种情况下，静脉回流曲线的右移并不会增加心输出量，因为它已经与心功能曲线的平坦部分相交。该测试具有很好的阴性预测价值，也就是说，在CVP没有吸气下降的情况下，心输出量增加的可能性很小。然而，阳性预测价值并不强，因为心输出量的增加取决于静脉回流功能与心功能曲线的高位相交的程度。还有一点，这个测试只检查前负荷机制。因此，胶体经常通过对心脏功能的非容积效应增加心输出量，但仍可能增加心输出量。
图6 - 吸气和容积对心功能/静脉回流关系的影响。A, 随着自主吸气和胸膜压力的下降，心功能曲线向左移动。如果静脉回流曲线与心功能曲线的上升部分相交，心脏右侧的静脉回流就会增加，（B）输液可以增加心输出量（但不一定，取决于Pra离平台有多近）。当静脉回流曲线与功能曲线的平坦部分相交时，Pra或Q没有变化，吸气和输液能提高Pra而不改变心输出量。 CVP的吸气变化也有诊断价值。如果心脏不是在心功能曲线的平坦部分运作，那么在自主吸气时CVP的下降可以显示胸膜压力下降的幅度，尽管它有点低估了胸膜压力的下降。这是因为CVP相对于大气的下降增加了右侧心脏的充盈，而右侧心脏跨膜压力增加。 在机械通气过程中，吸气会增加胸膜压力，CVP在吸气时也会增加。希腊人认为胸腔是从胸骨切迹延伸到耻骨联合处。与此观点一致，由于胸壁僵硬度的增加以及腹压的增加，胸腔顺应性可能会下降。当机械呼吸时胸腔顺应性降低，吸气时胸膜压力的增加大于正常。这可以通过CVP描记上的吸气压力增加大于正常值来识别。 波形 CVP中的各个波可以提供有用的临床信息。大的a波表明回流量大或右心舒张期顺应性下降。在心房颤动患者中，没有a波（图4C），而在心房扑动患者中，300次/分的a波可以确诊。在患有房室分离的人中，可以看到一过性的大a波在描记中行进。这些 '大炮 'a波是由于心房收缩对三尖瓣关闭造成的，可以减少平均心输出量（图4D）。 大的v波表明有大量的血液回流或三尖瓣反流。然而，三尖瓣反流更经常产生所谓的c-v波，即c波和v波合并成一个宽波（图4F）。 除了这三个正偏转外，在CVP描记上还有两个负偏转。第一个是x向下降，与心房松弛有关，第二个是y向下降，发生在心室松弛期间，在临床上非常有用。y下降的大小取决于心室舒张开始前右心房的压力有多高，右心室的排空情况如何，以及心脏外的压力。y下降>4mmHg，表明右侧限制性模式，但收缩功能保留（图4C）。这一征象具有良好的阴性预测价值。巨大的y值下降使输液增加心输出量的可能性非常小。然而，阳性预测价值较差；没有大的y型下降也不能可靠地预测输液会增加心输出量。低血压患者的X和Y下降的消失是一个重要的指标，表明可能的心脏压塞。 颈静脉扩张的一个古老但仍然有用的床边使用方法是肝颈部回流试验。向下按压腹部，压迫腹腔静脉库，增加静脉回流。当右侧心脏功能正常时，最多出现一过性的颈静脉扩张。如果腹部压迫时颈静脉扩张持续增加>10秒，说明心脏充盈受限，虽然没有专门研究过，但很可能说明受试者不会有液体反应（图7）。
图7 - 肝颈部反流的例子。CVP描记，有突出的a波和c波，肝颈部反流阳性（CVP保持升高，直到释放压力）。 结论 CVP是一种现成的仪器，但需要仔细测量并了解其决定因素。如果不考虑这些问题，就会大大降低其效用。重要的是，CVP的测量并不是孤立的。它需要在受试者的临床情况下使用，并作为了解生理变化的辅助手段。当它与血流测量相结合时，它对评估旨在增加心输出量的干预措施特别有用。从构成描记的波形以及呼吸周期中的波形变化中也可以获得大量的信息。 来源： Right Atrial Pressure in the Critically Ill How to Measure, What Is the Value, What Are the Limitations? DOI: http://dx./10.1016/j.chest.2016.10.026 |
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