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急进性肾小球肾炎( RPCN)是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征,病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。 病因和发病机制 由多种原因所致的一组疾病.包括: ①原发性急进性肾小球肾炎; ②继发于全身性疾病(如系统性红斑狼疮肾炎)的急进性肾小球肾炎; ③在原发性肾小球病(如系膜毛细血管性肾小球肾炎)的基础上形成广泛的新月体，即病理类型转化而来的新月体性肾小球肾炎。 本文着重讨论原发性急进性肾小球肾炎(以下简称急进性肾炎)。 RPGN根据免疫病理可分为三型,其病因及发病机制各不相同: ①I型,又称抗肾小球基底膜(GBM)型肾小球肾炎，由于抗GBM抗体与GBM抗原相结合激活补体而致病。 ②II型,又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。 ③III型，为少免疫复合物型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。现已证实50%~80%的III型患者为原发性小血管炎肾损害,肾脏可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)常呈阳性。 RPGN患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史,其中少数为典型的链球菌感染,其他多为病毒感染，但感染与RPCN发病的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油，与RPGNI型发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶(PTU)、肼苯达嗪等可引起RPGNM型。RPGN的诱发因素包括吸烟吸毒、接触碳氢化合物等。此外,遗传易感性在RPGN发病中也发挥着一定作用。 病理 肾脏体积常较正常增大。病理类型为新月体性肾小球肾炎。光镜下通常以广泛(50%以上)的肾小球囊腔内有大新月体形成(占肾小球囊腔50%以上)为主要特征,病变早期为细胞新月体,后期为纤维新月体。另外，II型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，I型和III型可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据，I型IgG及C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布;II型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁;III型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下II型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和III型无电子致密物。 临床表现和实验室检查 我国以II型略为多见，I型好发于中青年，Il型及IlI型常见于中老年患者,男性略多。 患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急,病情可急骤进展。以急性肾炎综合征(急性起病、血尿、蛋白尿水肿和高血压),多在早期出现少尿或无尿,进行性肾功能恶化并发展成尿毒症为其临床特征。患者常伴有中度贫血。II型患者约半数可伴肾病综合征,III型患者常有不明原因的发热，乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。 免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性(I型)和ANCA阳性(III型)。此外，II型患者的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性,并可伴血清C3降低。 B型超声等影像学检查常显示双肾增大。 诊断和鉴别诊断 凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭,应怀疑本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体性肾小球肾炎,根据临床和实验室检查能除外系统性疾病,诊断可成立。 原发性急进性肾炎应与下列疾病鉴别。 (一)引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病 1 急性肾小管坏死 常有明确的肾缺血(如休克、脱水)或肾毒性药物(如肾毒性抗生素)或肾小管堵塞(如血管内溶血)等诱因,临床上以肾小管损害为主(尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿),一般无急性肾炎综合征表现。 2.急性过敏性间质性肾炎 常有明确的用药史及部分患者有药物过敏反应(低热、皮疹等)、血和尿嗜酸性粒细胞增加等,可资鉴别,必要时依靠肾活检确诊。 3.梗阻性肾病患者 常突发或急骤出现无尿,但无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。 (二)引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病 1. 继发性急进性肾炎 Goodpasture病、系统性红斑狼疮肾炎.过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎,依据系统受累的临床表现和实验室特异检查,鉴别诊断一般不难。 2.原发性肾小球疾病 有的病理改变并无新月体形成,但病变较重和(或)持续,临床上可呈现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等。临床上鉴别较困难,常需做肾活检办助诊断。 治疗 包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果(如水、钠潴留,高血压，尿毒症及感染等)的对症治疗两方面。尤其强调在早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。 (一)强化疗法 1.强化血浆置换疗法 应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞,弃去血浆，以等量正常人的血浆(或血浆白蛋白)和患者血细胞重新输入体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2 ~4L,直到血清抗体(如抗CBM抗体.ANCA)转阴或病情好转,一般需10次左右。该疗法需配合糖皮质激素[口服泼尼松1mg/(kg. d),2~3个月后渐减]及细胞毒药物[环磷酰胺2 ~ 3mg/(kg' d)口服，累积量一般不超过8g]，以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后有害抗体大量合成而造成“反跳”。该疗法适用于各型急进性肾炎,但主要适用于I型和就诊时急性肾衰竭已经需要透析的III型。此外,对于伴有威胁生命的肺出血的患者,血浆置换疗效较为肯定、迅速，应首选。 2.甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗 甲泼尼龙0.5~1.0g溶于5%葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日1次,3次为一疗程。必要时间隔3~5天可进行下一疗程，一般为1 ~3个疗程。甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，方法同前。近年有人用环磷酰胺冲击疗法(0.6~1g溶于5%葡萄糖液中静脉点滴,每月1次) ,替代常规口服，可减少环磷酰胺的毒副作用,其确切优缺点和疗效尚待进一步总结。该疗法主要适用II、III型，I型疗效较差。用甲泼尼龙冲击治疗时,应注意继发感染和水、钠潴留等不良反应。 (二)替代治疗 凡急性肾衰竭已达透析指征者 ,应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者,则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年,特别是I型患者血中抗GBM抗体需转阴后半年进行。 对水、钠潴留,高血压及感染等需积极采取相应的治疗措施。 预后 患者若能得到及时明确的诊断和早期强化治疗,预后可得到显著改善。早期强化治疗可使部分患者缓解,避免或脱离透析,甚至少数患者肾功能完全恢复。若诊断不及时，早期未接受强化治疗,患者多于数周至半年内进展至不可逆的慢性肾衰竭。影响患者预后的主要因素有: ①免疫病理类型:III型较好，I型差，II型居中; ②强化治疗是否及时:临床无少尿、血肌酐<600μmoL/L,病理尚未显示广泛不可逆病变(纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化)时，即开始治疗者预后较好,否则预后差; ③老年患者预后相对较差。 本病缓解后的长期转归，以逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭较为常见，故应特别注意采取措施保护残存肾功能,延缓疾病进展和慢性肾衰竭的发生。部分患者可长期维持缓解。但是ANCA相关小血管炎引起的III型可复发,因此还需要1~2年以上的维持治疗以减少复发.
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