胃上皮性肿瘤的微表面结构缺失与组织学的关系（文献整译）

游治杰 2023-06-07 发布于福建

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（本文为整合多篇文献的自学译文，敬请批判性阅读。）

近年来，ME-NBI可以诊断小而平坦的早期胃癌，这是传统白光内镜难以诊断的。此外，大量探索性研究的结果，放大内镜检查结果和组织学之间的关系，已被报道。然而，这些研究中的观察条件，如放大内镜的放大程度，并不是统一的，还没有研究报道放大内镜显示的部位与组织病理学发现一一对应。Uchita等人报道了放大内镜的诊断准确性随观察条件的不同而不同，在最大倍率放大条件下建立统一的观察条件是理想的。内镜诊断的主要进展已经实现，因为形态学特征已被组织学证实。Yao等人报道，为了使切除的胃上皮性肿瘤标本与内镜图像相匹配，在切除前记录病变方向和标记点作为标志的图像是很重要的。此外，Doyama等人描述了一种标记方法，通过放大内镜观察病变中的感兴趣区域。

此外，Kanesaka等人报道，通过放大内镜观察，当微表面结构（microsurface patterns，MSPs）缺失占早期胃癌区域的50%或更多时，未分化型腺癌的比例明显更高。这表明术前内镜诊断未分化型腺癌是可能的。然而，目前还不清楚为什么这些癌的MSPs缺失。

未分化型早期胃癌(U-EGC)的典型病例

分化型早期胃癌(D-EGC)的典型病例

鉴于此背景，本研究旨在阐明通过放大内镜观察到的MSPs缺失的机制。为了实现这一目标，研究者在统一的观察条件下，组织学结果与M-NBI图像的观察位置可靠地匹配，并与这些结果在一对一的基础上进行了比较，并研究了MSPs缺失组和MSPs存在组的病变组织学之间的差异。

（通过ME-NBI观察胃肿瘤中隐窝开口(CO)的机制示意图。（左）CO在病变中可见为狭缝状结构，组织学上组织良好的上皮细胞呈垂直排列。（右）在组织学上上皮细胞扭曲且排列不规则的病变中，无法观察到CO。）

方法：纳入研究的36个胃上皮性肿瘤，根据M-NBI检查结果，病变分为MSPs缺失组和MSPs存在组。在与ME-NBI结果相对应的每个病变的组织病理学发现中，测量并比较了隐窝开口密度、隐窝长度、隐窝开口直径、隐窝间距和隐窝角。

图1 通过ME-NBI获取的感兴趣区域图像与匹配的组织学结果之间的对应关系。(A)ME-NBI图像。除了在内镜下粘膜下剥离(ESD)前标记切除范围外，ME-NBI在病变两侧两点标记。(B)ME-NBI：弱放大。用ME-NBI对两个标记之间的区域进行放大观察（箭头表示标记点）。(C)ME-NBI：最大放大倍数。对(B)中所示方形区域进行放大观察，并记录内镜检查结果（箭头表示标记点）。(D)福尔马林固定后的ESD标本。用ESD切除病变后，拉伸，用针固定在橡胶板上，确定ESD前的两个标记。在两个标记连线切开，制作切片，并进行HE染色。(E)福尔马林固定的ESD标本(上)与组织学结果(下)相对应。首先确定切片上的标记，并观察标记之间区域的组织学(箭头表示标记)。(F)ME-NBI（最大放大倍数，上）与组织学结果（下）之间的对应关系。与ME-NBI图像中感兴趣的区域相对应的组织学结果为使用切除前的两个标记(C)和组织学表现中的两个标记进行识别(E)。

使用ME-NBI定义MSP：MSPs存在与MSPs缺失

根据放大内镜观察到的感兴趣区域的表面微结构，本研究纳入的病变分为MSP存在组（图2A）或MSP缺失组（图2B）。MSP存在的定义是，隐窝边缘上皮在感兴趣区域的3/4或更多区域可以观察到。MSP缺失的定义是，隐窝边缘上皮仅在感兴趣区域的1/4或更少区域可观察到。MSP由一名经验丰富的内镜医生确定，他对组织学结果不知情。

图2 微表面结构的评估(MSPs)。(A)MSPs存在（隐窝边缘上皮，灰色线）。(B)MSPs缺失（隐窝边缘上皮，灰色线）。

组织学评价

通过放大内镜观察，对感兴趣区域对应的组织病理学结果进行以下组织病理学评价：

（1）隐窝开口密度，由隐窝开口数除以检测距离确定（图3A）；

（2）隐窝长度，即隐窝开口中心到隐窝最深处的距离（图3B）；

（3）隐窝开口直径，跨越隐窝开口的距离图（图3C）；

（4）隐窝间距，隐窝之间的距离（图3D）；

（5）隐窝角，连接隐窝开口中心到隐窝最深处的一条线与从隐窝开口垂直画到黏膜肌层的一条线之间的夹角（图3E）。

组织病理学评估由同个病理学家进行，他对内镜检查结果不知情。组织类型按日本《胃癌分类》（第14版）进行分类。

图3 组织学评估。(A)隐窝开口密度=隐窝开口数/检查距离。红点表示隐窝的开口。(B)隐窝长度。(C)隐窝开口直径。(D)隐窝间距。(E)隐窝角。

结果

37例胃上皮性肿瘤符合纳入标准，不符合本研究遵循的任何排除标准。其中一处因组织挤压而被排除。因此，36个病灶（32个腺癌，4个腺瘤）被纳入分析。

ME-NBI检查结果显示，17个病灶（42.7%）显示MSPs缺失，19个病灶（52.8%）显示MSPs存在。

MSP缺失组和MSP存在组的组织学评价

图4A-C显示了MSP缺失组和MSP存在组的三个典型病变及其评价结果。

图4 MSP缺失组和MSP存在组的典型病例和组织学评估（隐窝长度、隐窝开口直径、隐窝间距和隐窝角的平均±标准差）。

(A)ME-NBI显示早期胃癌MSP缺失。组织学表现为中至低分化腺癌。隐窝开口密度为2个/mm，隐窝长度为80±87.5μm，隐窝开口直径为35.0±8.7μm，隐窝间距为256.7±140.1μm，隐窝角为15.5±20.9度。

(B)ME-NBI显示早期胃癌MSP缺失。组织学表现为高分化腺癌。隐窝开口密度为1.71个/mm，隐窝长度为100±25μm，隐窝开口直径为56.7±5.8μm，隐窝间距为350±282.3μm，隐窝角为27.3±19.6度。

(C)早期胃癌 MSP存在。组织学表现为高分化腺癌。隐窝开口密度为6.28个/mm，隐窝长度为224.5±101.3μm，隐窝开口直径为40.9±18.7μm，隐窝间距为120±48.5μm，隐窝角为12.5±12.5度。

包括临床病理特征在内的分析

在年龄、性别、位置、宏观类型和组织学类型方面，MSP缺失组和MSP存在组仅在肿瘤位置上存在差异，MSP缺失组病变倾向于出现在较低的解剖位置(表1)。

表1 MSP缺失组与MSP存在组的临床病理特征比较

在检查组织学类型时，比较两组未分化型腺癌（n=10）和除腺瘤外的其他病变（n=22），MSP缺失组中未分化型腺癌的比例显著高于MSP存在组（表2）。

表2 包括未分化型腺癌和分化型腺癌的MSP缺失组与MSP存在组的病变概率

讨论

本研究的组织学结果显示，MSPs缺失的病灶具有较低的隐窝开口密度、较短的隐窝长度、较大的隐窝间距和较大的隐窝角。本研究中获得的结果代表了首次报道的结果，描述了显示MSP缺失的上皮性肿瘤的组织病理学结构的组成，这是由恒定观察条件下获得的放大内镜图像和组织病理学之间的一一对应关系确定的。Yao推断，隐窝边缘上皮（一种表面微观结构）的可视化机制涉及垂直排列的隐窝边缘上皮对投影光的反散射，反散射的垂直积累导致了白色、半透明的隐窝边缘上皮的可视化（图5A）。根据这一假设，结合本研究的结果可以推断，隐窝边缘的隐窝上皮由于隐窝开口密度较低或隐窝间距较大，导致隐窝数量减少，从而导致反散射的垂直积累减少，因此无法显示。这阻碍了隐窝边缘上皮的显示，从而导致MSP缺失（图5B）。此外，如果隐窝长度较短或隐窝角较大，反散射的垂直积累可能不够，影响了隐窝边缘上皮的可见性（图5C, D）。

图5 隐窝边缘上皮可见和不可见的机制。

(A)可视化的机制。由隐窝边缘上皮细胞（蓝色圆圈）引起的反散射呈垂直积累（蓝色箭头），上皮可见（黄色圆圈）。(B-D)使可视化变得困难的机制。(B)如果隐窝开口密度低或隐窝间距大，则导致反散射的隐窝数量（蓝圆圈）减少，表现为微表面结构缺失（MSP；红色方括号）。(C)如果隐窝长度短或(D)，隐窝角大（即隐窝斜行），反散射（蓝色圆圈）不垂直积累。因此，表现为白色带状结构的上皮不可见，表现为MSP缺失(红色方括号)。

Yagi等将病变分为三组后，检查了隐窝深度和隐窝间距：(1)能观察到隐窝边缘上皮；(2)难以观察到；(3)不能观察到。他们报道对于隐窝边缘上皮无法观察到或难以观察到的隐窝上皮，隐窝间距较短，隐窝深度较浅。

（白区可见性、IP长度与隐窝深度的关系。(A)IP较长，隐窝较深。(B)IP很短。(C)隐窝较浅，有较长的IP。(D)无明显隐窝。）

虽然本研究对隐窝深度的研究结果相似，但对隐窝间距的研究结果不同。这种差异可能是由于观察条件、纳入MSP组的标准以及纳入研究的病变的差异。如果放大倍数较低，当隐窝密集排列时，部分病灶表面微结构难以观察。然而，本研究在相同的条件下观察所有病变的最大放大图像。因此，即使在隐窝密度较高的病变中，也能看到隐窝边缘上皮，因此被评估为MSP存在。使用统一观察条件下获得的图像的研究，如在本研究中，将可能提供更大的重现性的结果。

Kanesaka等人报道，50%或以上的病变区域存在MSP缺失时，未分化型癌的比例明显更高。在本研究中，MSP缺失组未分化型癌的发生率明显高于MSP存在组。然而，MSP缺失组8个病变中发现分化型癌（47.1%）。这一比例意外增加的一个潜在原因是，大多数表现为MSP缺失的分化型癌可能被包括在内，因为只有某些部分的病变被提取和研究。因此，Kanesaka等人主张对MSPs缺失占整个病变50%或以上的病变进行组织学类型诊断。

相反，在MSP存在组中观察到1例未分化型癌。正如Phalanusitthepha等人所报道的，拉伸征（stretch sign），即隐窝间区域的扩大，是早期印戒细胞癌放大内镜观察时的特有发现，而未表现出MSPs缺失的病变可能包含大小为2cm或更小的未分化型肿瘤。在本研究中，ME-NBI所获得的与印戒细胞相关的小肿瘤或未分化型癌症的结果，主要发生在黏膜中间层，被描述为MSP存在。