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卵圆孔（Foramen ovale，FO）穿刺可用于三叉神经痛治疗、FO电极放置和选择性活检研究。FO穿刺相关并发症的解剖学研究，可以为三叉神经（trigeminal nerve，TN)的选择性损伤和电极的最佳放置提高安全性。FO穿刺过程中最严重的并发症与颅内或颅外针头放置不当有关。了解FO的颅外和颅内解剖关系对于理解和避免FO穿刺过程中的并发症至关重要。根据待穿刺的FO部位，更好的FO射线成像可以提高病变的准确性。所获得的角度和安全距离可以帮助神经外科医生在FO穿刺和TN损伤期间最小化并发症。
本文的目的是从解剖学上解释FO穿刺过程中出现的并发症以及如何避免并发症，并提供可靠的解剖学标志，以改进FO可视化和穿刺技术，提高选择性损伤TN的有效性，并确定FO电极的最佳位置。 1、从颅底外表面测量FO周围的骨性结构。 
| A：干燥头骨的照片，标签上注明直径（A–D）和距离（1–7，μ）。A=卵圆孔的直径；B=破裂孔直径；C=颈动脉孔直径；D=颈静脉孔的直径。1=从FO到下颌窝的距离；2=从FO到棘孔的距离；3=从FO到颈静脉孔的距离；4=从FO到颈动脉孔的距离；5=从FO到裂孔的距离；6=翼突基部至FO的距离；7=从μ到FO的距离；*A1和A2=FO的最大直径和最小直径；B1和B2=破裂孔的最大直径和最小直径；C1和C2=颈动脉孔的最大直径和最小直径；D1和D2=颈静脉孔的最大直径和最小直径； （Foramen ovale，FO）卵圆孔、（foramen lacerum， FL）破裂孔、（carotid foramen，CF）颈动脉孔、（jugular foramen，JF）颈静脉孔、（mandibular fossa，MF）下颌窝、（foramen spinosum，FS）棘孔 | 
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| B和C：在颅底上进行的角度测量的侧视图（B）和仰视图（C）：μ=从上颌骨第二或第三磨牙上方的外突到与中线平行的FO相邻的颅底的距离；α=侧视图中，位于上颌骨第二或第三磨牙上方的外突上方与FO之间的针与上颌骨下部连线之间的角度；β=下视图中针与中线平行线之间的角度。颈静脉孔的神经和V3显示为黄色，颈动脉显示为红色，颈静脉显示为蓝色。 |
2、麦氏囊（Meckel cave）和海绵窦(cavernous sinus)的解剖。 
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| 麦氏囊和海绵窦的侧视图（A）、斜视图（B）和后视图（C），硬脑膜骨膜层完整。D：去除硬脑膜骨膜层后的解剖。E：显示中窝测量值的图示：1=FO到后床突的距离；2＝从FO到岩骨段颈内动脉出口的距离（未示出）；3= FO与后床突的连线中，FO至V1中部的距离；4=FO与后床突的连线中，FO至V2中部的距离；5=FO到颅中窝TN根的距离；6=从FO中部到岩骨脊的距离。 A=基底动脉(basilar artery)；CA=颈内动脉(internal carotid artery)；CN=颅神经(cranial nerve)；GSPN=岩浅大神经(greater superficial petrosal nerve)；Hyp.=垂体(hypophyseal gland)；Midd. Men. A.=脑膜中动脉(middle meningeal artery)；ON=视神经(optic nerve)；PCA=大脑后动脉(posterior cerebral artery)；Post. C. =后床突(posterior clinoid)；SCA=小脑上动脉(superior cerebellar artery)；Tent.=小脑幕（tentorium）。 |
3、卵圆孔穿刺的不同角度和轨迹的前后位（A）和侧位（B）X射线照片 
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| FO穿刺的不同角度和轨迹的前后位（A）和侧位（B）X射线照片。插入穿刺针后的轨迹，用不同的颜色突出显示。两个硬膜外轨迹：1）内侧轨迹（绿色线），穿过岩脊的三叉神压迹内三叉神经根内侧部分的半月神经节后根和FO的内侧部分；2）横向轨迹（紫色线），岩脊的三叉神压迹内三叉神经根内侧部分的半月神经节后根和FO外侧部分。在FO和后床突之间放置一根较短的针，以进行额外测量（蓝色线）。C：照片显示了海绵窦和Meckel腔的解剖，其中显示了内侧和外侧的轨迹。 CA=颈动脉；CN=颅神经；GSPN=岩浅大神经；Hyp=垂体；Midd. Men. A.=脑膜中动脉；ON=视神经；PCA=大脑后动脉；Post. C. =后床突。 |
4、经皮途径FO穿刺的解剖
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| A：倾斜视图。为了达到FO（黑色椭圆形），针应从入口点（口腔连合外侧2.5–3 cm）对准耳屏前方3 cm的冠状面、瞳孔中线的矢状面和平行于颅底的轴向面的交叉点（Harthel技术）。B：侧面视图中穿刺针到达FO（黑色椭圆形）的轨迹。颧弓、颞骨的鳞状部分和眼眶侧壁被移除。 Bucc. M.（buccinator muscle）=颊肌；Facial A.( facial artery)=面动脉；Infraorb. N.( infraorbital nerve)=眶下神经；Mass.M(masseter muscle)=咬肌；Ment. N.( mentonian nerve)= 颏神经；Orb. Oris M.( orbicularis oris muscle)=口轮匝肌；Parotid G.( parotid gland)=腮腺；Sten. D(Stensen duct).= Stensen's(腮腺)导管；Temp.M.( temporalis muscle)=颞肌；Temp.L(temporal lobe)=颞叶。 |
5、颞下窝的解剖
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| 下颌升支、咬肌和颞肌切除后颞下窝的解剖。中颅窝和眼眶已被解剖。A：深部可见上颌内动脉和翼静脉丛及V3分支（颊神经、舌神经、下牙槽神经、咬肌神经、颞深神经和耳颞神经）。移除了眼眶的外侧壁和上壁，显示颅中窝通过眶上裂与眼眶的关系，以及颞下窝通过眶下裂与眼眶之间的关系。在移除颅中窝和海绵窦的颞叶和硬脑膜后，显示了TN及其与第三和第四颅神经和颈内动脉的关系。B：近距离观察颞下窝，其中翼静脉丛已被移除，以显示上颌内动脉及其分支。C：同一解剖的斜视图，插入的针指向TN的半月神经节后根。D：Meckel腔、海绵窦中TN的近距离视图，以及它们与眼眶和颞下窝的关系。三角形区域显示了三角丛（TP），即Meckel洞穴中TN的气体后部分。E：中窝和深颞下窝解剖。钻孔颅中窝底至FO和颅中窝前外侧三角形后的视图。蝶窦已经打开。F：切除翼外肌后，可以看到FO的V3分支。Stensen导管、上颌内动脉和翼静脉丛可能位于针的路径中。 A（artery）=动脉；Auric. Temp. N.（auriculotemporal nerve）=耳颞神经；Buccal A. N. （buccal artery and nerve（=颊动脉和颊神经；CA（carotid artery）=颈动脉；CN（cranial nerve）=颅神经；Inf. Alv. A. N.（inferior alveolar artery and nerve）=下牙槽动脉和神经；Infraorb. N. （infraorbital nerve）=眶下神经；Int.Max A.（internal maxillary artery）=上颌内动脉；Lat.Rectus M.（lateral rectus muscle）=外侧直肌；Lat. Pter. M.（lateral pterygoid muscle）=翼外肌；Lingual N. （ lingual nerve） =舌神经；Mand. Cond.（mandibular condyle）=下颌髁；Mass.A.N（masseteric artery and nerve）=咬肌动脉和神经；Med. Pter. M.（ medial pterygoid muscle） =翼内肌；N （nerve ）=神经；Orb. Oculi （ orbicularis oculi muscle ）=眼轮匝肌；Orb. Oris （orbicularis oris muscle ）=口轮匝肌；Post. Sup. Alv. A. N. （posterior superior alveolar artery and nerve）=后上牙槽动脉和神经；Pter. Plex. （ pterygoid venous plexus ）=翼静脉丛；Sph. Sin. （ sphenoid sinus） =蝶窦；Sten. D(Stensen duct).= Stensen's(腮腺)导管；Temp. A. N. （ deep temporal artery and nerve） =颞深动脉和神经。 |
详细解剖请查阅经皮穿刺卵圆孔路径的显微外科解剖（一） 6、FO穿刺和颈内动脉的关系。
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| A：干燥颅骨中具有颈动脉（CA）、V1、V2和V3的模制材料的图示的斜视图。TN的半月神经节后根位于三叉神经三叉神压迹（Trig.Impress.）上方。B：具有前述结构和视神经（ON）的模制材料的头骨。D=从中线到岩骨和蝶骨舌突之间的岩舌韧带（PLL）理论位置的距离。中部。Midd. Men. A.=脑膜中动脉。C：在79侧颅骨中，有29侧（36.7%）可以通过过度的正中穿刺（如图所示）在海绵窦中穿刺CA，这可能导致颈动脉海绵窦瘘。D和E：在79侧颅骨（D）中，有24侧（30.4%）可以在水平岩段穿刺CA，但面部区域（如图所示）的入口点非常优越，几乎接触颧骨（E） |
7、FO在X射线下的可视化
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| A：经面部下方（transfacial angle）的角度， 40°/45°-20°斜投影的X射线照片。FO（虚线椭圆形状，黄色箭头）可以在上颌骨颧骨的下线和下颌骨的前缘线之间识别。调整经面下方的角度，可以观察到日落迹象（the setting sun sign）（FO中部的岩脊线，未显示）。B：这些角度的图示。C–E：在不同解剖类型的经面部下方（transfacial angle）的角度，40°/45°-20°斜视图中显示FO（箭头）的射线照片的解剖相关性。在FO（C）最常见的视图中，注意岩脊可以在FO的中间观察到（“日落标志”）。（D）显示了FO在与狭窄、厚的骨管相对应的射线照片中难以显示。（E）中，由于翼突基部的厚度和FO管的方向，任何X射线照片投影中都无法观察到FO。 |
8、在FO内侧、中间和外侧三分之一处穿刺的对比
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| 在FO内侧、中间和外侧三分之一处穿刺。A：在FO中部穿刺，电极在距斜坡线+5 mm处向上弯曲。注意，电极在解剖学上错过了大多数V1纤维。针的进一步推进可能不允许V1纤维的完全损伤，而进一步靠近FO中间进行精确的穿刺可能更有效地靶向V1。B：在不同解剖标本中进行的所有穿刺的TN照片中的图形表示。对FO的三个部分（内侧、中间和外侧）进行了研究，电极尖端位于射线照相显示的距斜坡线+5、0和-5 mm处，弯曲的Tew电极上下（四分之一月亮形状（quarter moon shape））和直线电极（长椭圆形(long oval shape)）。内侧部分的穿刺以蓝色表示，中间部分的穿刺用绿色表示，外侧部分的穿刺则用红色表示。电极在解剖学上位于TN的半月神经节（GG，阴影）以点表示。在距斜坡线-5 mm处，大多数电极在解剖学上将位于半月神经节内。注意，内侧穿刺比中间和外侧穿刺更有效地到达V1。 |
9、穿刺针错误放置的示例。
| 穿刺针错误放置的示例。经面部下方（transfacial angle）的角度， 40°/45°-20°斜投影的X射线照片（左列）和相应的解剖视图（中柱）和侧视图（右柱）。白色虚线椭圆和箭头表示射线照片上的FO，黄色模塑材料表示干燥头骨中FO中的V3。A–C：进入眶内的穿刺针（穿刺偏向FO的前方）；注意，在x射线照片上虽然该穿刺轨迹重叠，但是实际上FO在后面。D–F：穿刺针偏向FO的内侧；侧视图（F）无法识别这种错位。G–I（穿刺偏向FO的后方）：穿刺针刺伤颈动脉孔中的颈动脉。J–L：穿刺针刺伤颈内静脉，靠近颈静脉孔 |
穿刺针放置不当引起的并发症以及如何避免 正确的FO穿刺情况下可能的并发症和解剖原因 10、颅底和TN第三部分周围的解剖结构的下视图
| Auric. Temp. N. （auriculotemporal nerve） =耳颞神经；CA=颈动脉；Chor. Tym. N.（ chorda tympani nerve）=鼓索神经；CN=颅神经；Eust. T. （ eustachian tube） =咽鼓管；Great. Pal. A. N.（ greater palatine artery and nerve） =腭大动脉和神经；Inf. Alv. N. （ inferior alveolar nerve） =下牙槽神经；Int.Max A.=上颌内动脉；Jug. V.（jugular vein） =颈静脉；Lesser Pal. N. （ lesser palatine nerve） =腭小神经；Midd. Men. A.（ middle meningeal artery ）=脑膜中动脉；Pter. M. （pterygoid musclet）=翼肌；T.M.J. （ temporomandibular joint）=颞下颌关节 |
11、内测颞叶结构和TN、颈动脉（CA）以及第三和第四颅神经（CN）的关系。
| 在用穿刺针刺穿硬脑膜后，FO电极被放置在周围池中，与内侧颞叶结构接触。 Hyp. （hypophyseal gland ）=垂体；ON （ optic nerve ）=视神经；PCA （ posterior cerebral artery） =大脑后动脉；SCA（ superior cerebellar artery ）=小脑上动脉；Temp. L. （ temporal lobe ）=颞叶 |
了解经皮穿刺FO入路的解剖及放射标记，对于提高卵圆孔穿刺技术、选择性病变活检以及避免并发症至关重要。解剖学的学习是卵圆孔穿刺技术的基础。根据要穿刺的FO部位，更好的FO射线成像可以提高损伤准确性。准确的角度和安全距离将有助于神经外科医生在FO穿刺和TN损伤过程中减少并发症。 参考文献： 1、Alvernia JE, Sindou MP, Dang ND, Maley JH, Mertens P. Percutaneous approach to the foramen ovale: an anatomical study of the extracranial trajectory with the incorrect trajectories to be avoided. Acta Neurochir (Wien). 2010 Jun;152(6):1043-53. doi: 10.1007/s00701-010-0604-y. Epub 2010 Feb 7. PMID: 20140745. 2、Peris-Celda M, Graziano F, Russo V, Mericle RA, Ulm AJ. Foramen ovale puncture, lesioning accuracy, and avoiding complications: microsurgical anatomy study with clinical implications. J Neurosurg. 2013 Nov;119(5):1176-93. doi: 10.3171/2013.1.JNS12743. Epub 2013 Apr 19. PMID: 23600929. 3、Bernard F, Mercier P, Sindou M. Morphological and functional anatomy of the trigeminal triangular plexus as an anatomical entity: a systematic review. Surg Radiol Anat. 2019 Jun;41(6):625-637. doi: 10.1007/s00276-019-02217-8. Epub 2019 Mar 28. PMID: 30923840. 一日不读书，胸臆无佳想 一月不读书，耳目失清爽 一部经典专著的无私分享 一个专业知识的摘录学习 一次科普知识的宣讲普及 丰富提升自我和造福患者
| 李新军 主任医师 硕士研究生导师 |
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