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阳明实证 ……使非下早里虚，万无意外之变，感病之百不一失，甚可庆慰者也。……早攻则阳去而入阴，缓下则阴尽而阳亢，迟速均失也。…… 先生此之释文“下早里虚”与“早攻则阳去而入阴”，实际上是提示太阳经中篇导语所示的“阳盛而泻其阴，则入阳明；阴盛而亡其阳，则入三阴”之外，尚有其他情形，未可执迷于阴阳有偏胜之人，汗之或下之，必定入于腑或入于脏。如此条情形，“及其胃热郁蒸，汗出表解，潮热痛满，但用承气攻下，别无余事。”是应乃阳盛之人也。但是，其人阴阳虽有偏胜，然偏胜而不甚，被药所功，则有“下早里虚”与“早攻则阳去而入阴”之患矣。 简言之，除了阳盛阴虚、阴盛阳虚的人，“阳盛而泻其阴，则入阳明；阴盛而亡其阳，则入三阴”两种情形之外，常见的尚有阳气偏胜不甚、阴气未至过虚之人，误治后非亡阴入阳而是去阳入阴的第三种情形。“太阳七十三”（《伤寒论》第29条），甘草干姜汤所治之证[1]；“阳明二十九”（《伤寒论》第209条），与小承气汤，汤入腹中，“不转矢气者”，均为此类情形。此乃“阴易盛而阳易亏”（下文，“阳明经提纲”）之理也。至于阴气偏胜不甚、阳气未虚之人，未经误治而能“燥夺其湿”[2]或燥湿并见[3]者，以及阴阳之症并见，阳气偏虚不甚，误治而亡阴入阳的情形[4]，偶亦有之。 总之，阴阳之间是不断变化与转换的，世界是多样性的。病邪入里，并非只有“汗（下）之必定亡阴而入阳”或“汗（下）之必定亡阳而入阴”两种情况。 阳明经提纲 ……然名为阳明，以其两阳合明而盛极也。居阳实之名，而有阳虚之实，则阳明不成为阳明，徒负虚声矣。是以胃家之实，可曰阳明之为病，至于胃中之虚，是名为阳明，而实为太阴，尚可曰阳明之为病乎？ 此处，先生提示的主要有两个方面。一是阳明病未必即是阳明实证；二是阳明虚证不可称之为“阳明之为病”。即“阳明之为病”，特指“胃家实”。 （阳明提纲一阳明一：阳明之为病，胃家实是也。【180】【辨236】） 此条，先生释文称，“……腑热郁发，病邪归胃，而不复他传”，这个“传”字，是象击鼓传花那样，由此至彼，至彼则不在此的意思，并不是少阳火热或病邪，传至阳明，而少阳仍有病邪存在的意思。因为，如果是后者，即“每人手上都有一点”的意思，那么燥土克水、克木、克脾之“急下三证”，也是“传”。这就违反了“不复他传”的道理。 （阳明提纲二阳明二：伤寒三日，阳明脉大。【186】【辨237】） 此言伤寒三日，若病传于阳明，则必见大脉，非伤寒三日，就必然可见大脉之意也。 “阳明之脉大”（此条释文），后文凡称“阳明病”者，没有特殊强调，均有“脉大”一象[5]。 阳明外证 （阳明外证二阳明四：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。【183】【辨241】） 此条的读法，若仅仅是读句子中的文字，则所答者，乃牛头不对马嘴也。实际上，此条文字，具体翻译过来，应该是这样的，“问曰：阳明病，有的情形是已经得之一日，但还是不发热而恶寒的。这是为什么？因为上条已经说了，阳明病的外证，应当是'身热，汗自出，不恶寒，反恶热’才对啊。答曰：虽然已经得之一日了，因为胃热未盛，孔窍未能蒸泄，所以太阳表证未罢，外证仍有恶寒的症状。迟则胃热隆盛，即可自汗出，孔窍蒸泄，恶寒去而见其恶热也。” 那么，病才“得之一日”，怎么判断它是阳明病呢？窃以为，应当是“阳明脉大”（阳明二）之大脉。 （阳明外证三阳明五：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。【184】【辨242】） 此条，仍然有其特定的思维方式。不进入该种特定模式，读起来就云里雾里，或是觉得其表述莫名其妙。 问其“恶寒何故自罢？”答以“阳明居中，无所复传。”实际上就是说，如果外感病，不是传入阳明腑，而是传入三阴脏，则恶寒不能自罢（三阴证均有恶寒症状，以其阳郁不达也），先生称之为，“传阴则后之恶寒无有止期”（此条释文）；传入阳明腑的病证，则因为“阳莫盛于阳明”（同上），“俟至二日，热盛之极，气蒸汗泄，则恶寒自止”（同上），而不再有传至三阴之脏，出现恶寒症状的情形也。 这里其实揭示了一个概念，即外感病，若非误治，传入胃腑之后，只有“胃热日增”（同上），乃至于出现迟用下法而导致水枯人亡的情形；绝无先入胃腑为热，再过几日反而变为寒证的情形。此即“阳明居中，无所复传”之意。 （阳明外证四阳明六：伤寒，发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。【185】【辨245】） 原文改几个字就清晰了。如：“伤寒，发热无汗，呕不能食。（不几日，）反汗出濈濈然者，是转属阳明也。” 阳明来路 （阳明来路一阳明八：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦热，大便难是也。【179】【辨238】） 此条隐含一个比较令人纠结的问题。六经的传递次序，是太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴。这里为什么说阳明病邪的来路，可以从少阳而来呢？其实，从少阳到阳明，并不是经络传反了。严格来说，是因为少阳经络郁遏，阳盛的患者，在太阳—阳明的经络传递结束的时候，因于少阳经之郁，病邪即通过阳明经络，传到阳明胃腑中去了。也就是说，六条经络之间的传递次序，始终在传递[6]。但是，居于半表半里的少阳经络之郁，则如岸边的礁石阻碍一样，向上激起浪花（可用阳明经证作类比）；向下则汇聚水力而冲击水底砂石（可用入阳明腑作类比）。在这种“被激”情况下，传经虽然仍然顺传（如波浪过了礁石继续向岸边奔涌一样），但病邪已经从阳明经传入到阳明腑了。阳虚阴盛的患者，少阳相火不甚，郁亦无火（礁石太小，或仅是暗礁），病邪则在越过少阳经之后，自太阴经而入脏矣（阳虚可视为礁石小，寒邪重又可视为浪高。可灵活类比）。这两种传变路径，先生于后文示：“少阳在半表半里之间。半表之阴虚，则自阳明之经而入于阳明之腑；半里之阳虚，则自太阴之经而入太阴之脏。”[7] 先生此条释文称，“少阳阳明者，相火之旺”，相火是足少阳顺降而随手少阳三焦经所化之气[8]，相火旺营血热则胆经不降，胆经不降则阻碍阳明降路，导致阳明经上逆；阳明逆则燥生，“火就燥”[9]而病传胃腑[10]，是为甲木克戊土，故亦称之为少阳传阳明。此种情形，即是“伤寒三日，阳明脉大”的情形。伤寒三日，传经虽然是传至少阳，但却不见少阳的弦细脉，见到的反而是阳明之大脉，可见病邪已经入胃腑了。 （阳明来路二阳明九：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，是名阳明也。【181】【辨243】） 原文称汗、下、利水为“亡津液”而不是“亡阳”，其实就是特指那些阳盛的人。 但是，临床所见，阳未至于甚盛，阴阳无明显偏差之人，因汗、下、利水过多，是亦可“转属阳明”的。 （阳明来路三阳明十：本太阳病，初得时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。【185】【辨244】） 原文的“汗先出不彻”也是令人难以理解。其实，这句话的意思关键不在于让汗再出多点，或者，拿个什么量器测量出多少汗才算是彻底（虽然下条有判断方法）。它实际上可理解为“汗出而表解不彻”。判断汗出多少为彻底，这个难；判断表邪是否去的彻底，这个就比较直观了。 比如，这个太阳病，需要以汗法去邪的，就是太阳伤寒麻黄汤证了。那么，汗出表寒解透，就是邪去而表里和了；汗出而表寒未解透，常见的就是“汗出而喘，无大热”（太阳五十八，《伤寒论》第63条）的麻黄杏仁甘草石膏汤证了。这个时候，如果没有用麻黄杏仁甘草石膏汤，下一步发展就是“转属阳明”。因此，先生称麻黄杏仁甘草石膏汤证为“太阳坏病入阳明去路”。至于汗出后不喘，那么基本上是两种情况。一种是病愈；一种是仍然恶寒明显。第二种情况是解表的药力不够，表寒几乎就没开。这种情况可以用紫苏叶替麻黄，再考虑是否阴津不足而不能发汗，在全面斟酌之后，再行汗法。此即下条“太阳病证不罢……可小发汗”的情形。 （阳明来路四阳明十一：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气拂郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气拂郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。【48】【辨246】） 此条提示当发汗彻底，并提供了判断发汗不彻的症状与脉象。按照此条之理，发汗应当是尽量出彻底，不能小小发，“以致邪留”（先生释文）。但是，这个思路是建立在，宁可让病入阳明胃腑的原则下的。因为，“二阳并病”，病邪本来就已经趋向入胃腑，再大汗而亡其津液，后续的大方向是迅速入腑。因为入腑而用承气的情形，乃是“感病之百不一失，甚可庆慰者也。”[11]因此，大发其汗亦无妨。至于阳盛并不明显者，大汗之，则可能亡阳而入三阴之脏。因此，窃以为，感病之初，用大量的药大发其汗，只能称是投机取巧的办法。 此证的病机病理是，汗之不彻，营热未能尽泄，表闭不能全开，导致患者左路阳气有时能升，有时又受阻。阻时或侵克己土而痛在“腹中”，或脾胃气郁而痛在“四肢”。总为左路阳升不畅之故。营热尚在，表闭未开，是以右降亦不利，症见“短气”。“但坐”者，不能动也。动则阳升，阳升而不能右降，反而壅塞于上，是以“其人烦躁”也。 阳明经病腑病汗下总纲 （阳明经病腑病汗下总纲一阳明十二：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡时发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。【240】【辨318】） 此条称用大承气汤，亦提示而已，虽然“脉实”的确是一个重要指征。临床，大承气有大承气的条件要求，如果仅仅针对“日晡潮热”一证就用大承气，并不妥当。如“阳明三十”（《伤寒论》第214条）：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。……”可见原论亦非仅凭“潮热”（乃至加上“谵语”），就用大承气汤。 此证径用桂枝汤原方发汗，也有可能引热入于胃腑。 阳明经病 （阳明经病桂枝证一阳明十三：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。【234】【辨247】） 此条之“脉迟”，先生于下条释为，“风脉浮缓，寒脉浮紧，迟者，缓之变文也。风脉不言缓，寒脉不言紧，省文也。”先生于下条释文并示，“太阳传阳明，缓紧之中，必兼大象。以伤寒三日，阳明脉大，前章已经提明，故此不及。” 至于此条释文，“汗多已属胃阳之盛，故曰阳明病”，宜参以脉象方为稳妥。并且，从另一个角度讲，如果真是“属胃阳之盛”，而仅仅存有一点“微恶寒”，依理可无须服药，待其腑热汗出而表解也。“汗出多”而“已属胃阳之盛”之证用桂枝汤，就算药中的生姜可以去除仅存的那点寒邪，而芍药不能清泻胃腑已发之热，桂枝反益甲木燔蒸之火，药后加速病邪入于胃腑，是大概率事件。 （麻黄证二阳明十四：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。【235】【辨248】） 此条，先生释文称，“即里有下证，而表病不解，亦不可下，当先以麻、桂表其风寒，然后议下也。”此句，是针对原论“阳明病”而言的。也就是说，此条与上条，虽然用的是太阳经的麻、桂之法，实际上，脉证已兼阳明，并非纯粹的太阳病了。 窃以为，脉见大象（阳明病）之桂枝汤、麻黄汤证，径用桂、麻二汤，实际上并不妥帖。 《伤寒论》第185条（阳明六）：“本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。”及第48条（阳明十一）：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”之所谓“汗先出不彻，因转属阳明”者，实际上是治法有漏洞，使得胃热不得畅泻，反亡其阴津，因此转属阳明之证。换个角度说，标准的太阳中风或太阳伤寒证，用桂枝汤或麻黄汤通常不必担心有“汗先出不彻”之失；若脉兼“大”象，虽脉证似桂枝汤或麻黄汤证，实则应加石膏，或视情加葛根，“双解经腑之郁”（此条释文）。张锡纯先生常常不加分辨，用麻黄汤时径加知母以清热，美其名曰“麻黄加知母汤”。此法虽可防其“转属阳明”，但对于那些脉不见“大”象者，则又伤其中阳矣。 临证不可拿成方套病。套用成方，非守株待兔即削足适履。而更改《伤寒论》原方，作为新的固定方子来给自己或是他人套用，则无非是一个坑与另一个坑的关系而已。 顺便说说。阳明病在“汗出多”的情况下用桂枝汤，将致邪入胃腑而成承气汤证。阳旺之病，虽常常不误事，然究为误治。但是，历史上却有专门用药，使表邪入阳明之治法。该治法，医者不以为误，而患者反以为神。可叹！ 曹颖甫先生《经方实验录》载，其治姚某（第90案），证见发热、头痛、有汗、恶风、脉浮缓，药用桂枝汤加浮萍。并告患者，汗出热不除，再服大承气汤加生甘草。药用生川军三钱、枳实三钱、厚朴钱半、芒硝二钱、生甘草钱半。 患者见二张处方，心里有疑，遂咨询当时名医恽铁樵门人，被告称：“先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法”。首方药后，果又发热。因有前询，遂放心服用。病愈称处方神。 曹之门人问曹，桂枝汤后，有继用承气汤者，有不用者，如何辨认？曹答称，初诊舌苔见黄色而厚，则继以承气。其门人受此启发，凡见便不畅、口渴等其认为素体热盛者，即“一诊而疏二方”。 曹氏此案，脉证是桂枝汤，但舌苔见黄厚仍用桂枝汤，芍药不能清在里之热，本已有“转属阳明”之患。再加浮萍发其汗、亡其阴，明明是一手将病邪引入阳明。此即“阴虚之人，汗则亡阴”[12]之理也。 病入阳明，虽黄元御先生亦认为乃“甚可庆慰者也”[13]，但究竟医理及正治之法并非如此，更非所谓“先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法”之论所指称者也。 医理不明，治死人都不认为是自己处方之误，是为可悲。如曹氏治姚某此案，若其人里热更甚些，或是患者象当代人一样，打场球出出汗，或是农田劳作大出汗，然后再服桂枝汤加浮萍，阴亡过甚，则人死矣。即便不死，再用大承气汤泻其里阳，则阴阳俱虚，亦九死一生也。 更可悲的是，对于曹氏这种声望的医生，即便你看出了他的问题所在，也没人信你的思路比他的更正确。好在，医学最终不是拿来辩论的。只是，经正治的患者属有幸，而经误治甚至治死的，除了认命，则往往没有什么好的办法了。 （麻黄证三阳明十五：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。【36】【辨251】） 此证，“胸满”的病机为“胃逆肺胀”（此条释文），宜加竹茹[14]或半夏、生姜。 原文称此证为“合病”，即太阳与阳明均不降。但是，药用麻黄汤，对比“自下利”之葛根汤证，彼证胃逆而致脾陷，为胃逆较重，故用葛根，并用桂枝升达肝脾；此则仅是开太阳之表气而已。从用药来看，说是说“合病”，实际上阳明之症尚不严重。 （桂枝葛根证四阳明十六：太阳病，项背强几几，反汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。【14】【辨252】） 此证用桂枝加葛根，与吾“阳明十四”（《伤寒论》第235条）所注，用石膏者，似仍有不同。亦即，此证应为阳明之经病腑病并未过于严重。似亦因此，此证称为“太阳病”，而彼证称为“阳明病”。究之，加葛根还是加石膏，要根据其脉证及药性的不同而有所区别。 （葛根证六阳明十八：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。【32】【辨249】） 此条，先生释文示：“……郁遏阳明胃气，不能容纳水谷，已化之食，必当注泄而下。”《长沙药解·葛根》释为：“以经气郁遏，则腑气壅迫，不能容受。未消之食，必至上呕；已化之谷，必至下利。”此说尚不清晰。 已化之谷的下利，这里说的是因为阳明腑气不降。实际上仍然是因为太阴脾土脏气的下陷。所谓“脾陷而为利”[15]也。如果脾不下陷，则已化之谷，其为精气者，经由“脾气散精”而“上归于肺”[16]矣。 此证乃三阳不降，胃逆而致脾陷。 此条之“必”字，若与下条互看，则并非“必定”“必然”之意。实际上，“必”字在古代，恰恰有一个完全相反的用法，意思是“倘若”“假如”。如《左传》：“必求之，吾助子请。”《史记·廉颇蔺相如列传》：“王必无人，臣愿奉璧往使。”因此，此条之“必”字，以“假如”来读，则与下条（太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之）不至于自相矛盾了（太阳十九，原论第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体疼，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”的“必”字，从临床的情况看，似亦宜理解为“假如”）。相关问题可参阅《伤寒论文字考》等书籍。 阳明腑病 （大承气证二阳明二十一：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。【220】【辨292】） 此条宜与“阳明十二”（《伤寒论》第240条）互看。该条：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡时发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”可见，此条之证，宜参以“脉实”之象；而彼条则述症过于简单，宜参以“手足漐漐汗出，大便难而谵语”之症。 其中，“谵语”之症非常重要。谵语的实质是“神气烦乱”[17]，其病机是心液消耗[18]。“谵语”与“郑声”症状相似却有本质区别，宜注意相区分。“阳实则为谵语，阳虚则为郑声。郑声之义，语之繁絮重复者。”[19] （小承气证三阳明二十二：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。【208】【辨273】） 此条，强调了两个大的方面，一个是“手足濈然而汗出者，此大便已硬也”；另一个是“其热不潮，未可与承气汤”。具体地说，是强调了大承气汤的3个要素，即“手足汗出”“大便硬”[20]和“潮热”。对比上条，实际上是少了“谵语”一症；结合《伤寒论》第240条（阳明十二），则少了“脉实”一脉。窃以为，上述脉证5个要素宜综合考虑。 此外，此条之“脉迟”“身重”，先生释为“阳明病而见脉迟，是湿旺之诊”“以其土湿也，其身必重浊濡滞”，即是湿重之人。但是病情的发展，仍然可发展为“胃热已盛，燥夺其湿”（此条释文），实际上讲述的就不是“阳盛而泻其阴，则入阳明；阴盛而亡其阳，则入三阴”；也不是常见的阳气偏胜不甚、阴气未至过虚，误治后去阳入阴的第三种情形（前文，《阳明经上篇·阳明实证》导语注文），而是属于阴阳偏胜不明显，湿虽重而尚可自行为燥所夺的第四种情形。 （小承气证四阳明二十三：太阳病，若吐，若下，若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。【250】【辨268】） 此条指阳盛阴虚之人。 （亡津便硬证六阳明二十五：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还胃中，故知不久必大便也。【203】【辨270】） 此条原文及先生释文，亦不清晰。称“阳明病，本自汗出”者，胃热熏蒸也，重发汗，更亡其津液，怎么能“病已差”？ 窃以为，比较合理的解释是，此证，实际上是“阳明十三”（《伤寒论》第234条）的“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”按照本论的思路，这种情况下发汗，不仅不受批评，没有“此为逆也”之类的微词；相反，还应当受表彰。 从实际情况来看，这种情况下发汗，终究不是最优解。阳明脉大之可汗证，宜加石膏；需兼滋阴者，不用石膏，用知母。当然，本论强调的，“即里有下证，而表病不解，亦不可下，当先以麻、桂表其风寒，然后议下也”[21]，作为一个指导原则，仍然应当予以注意。 （蜜煎导证七阳明二十六：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及与大猪胆汁皆可为导。【233】【辨271】） 今人周正祎先生在其《本草体证录2》中称，葱白去须，蘸蜂蜜适量，插入肛内，少时即能解出大便。此法比炼蜜为导更简便。 （麻仁丸证八阳明二十七：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。【247】【辨297】） 此条亦宜说说。 先生示，《伤寒论》本篇的“脾约”，乃“寒水之枯”。如“太阳阳明者，小便数而大便难，膀胱津涸，脾胃失润，因而脾气约结，粪粒坚小也。……太阳阳明者，寒水之枯……”[22]又示，“阳明腑证……如水利土燥而脾气约结，粪粒坚小难下者，宜以麻仁丸，润其燥涩，破其滞气也。”[23]明示仲景之“脾约”，病机乃“水利土燥”。此证，先生于《四圣心源·杂病解中·便坚根原》中，示“阿胶麻仁汤”法，用以“治阳盛土燥，大便坚硬者。”即“阿胶麻仁汤”乃伤寒阳明脾约证之先期。 阿胶麻仁汤相比麻子仁丸，一者是使用大黄更加慎重。二者，仲景先生用厚朴、枳实，合大黄等，右路降泻之力大；先生此方，在滑肠滋润基础上，用当归升达乙木[24]，使木得疏泄，似更善。 至于先生《四圣心源》该章所称之“脾约”，义为“阳衰湿盛，脾气郁结，不能腐化水谷，使渣滓顺下于大肠也。” 综上，可如此理解：“脾约”，乃“脾受约束而阳气不舒”。其证有二。一为外感病，即伤寒太阳阳明病之脾约证。其病机乃水利土燥而致脾气约结，乙木不疏，“肠胃之热燥者也”（《四圣心源》该章）。二为杂病之脾约。其病机乃阳衰湿盛而致脾气郁结，“乙木郁陷……疏泄之令不行”，“胃之寒湿，而肠之寒燥者也”（《四圣心源》该章）。杂病之脾约，先生示“肉苁蓉汤”之法。称“法宜肉苁蓉滋肝润肠，以滑大便”，并称于杂病之脾约，“一切硝、黄、归、地、阿胶、龟板、天冬之类，寒胃滑肠，切不可用。”（《四圣心源》该章） 此条，程郊倩先生称，“麻仁丸，润燥通幽为处治，则一遇伤寒，其不能恣行大承气可知矣。所以然者，以其为太阳阳明，非正阳阳明胃家实者比，则推之少阳阳明，其不可以正阳阳明胃家实之治治之，不可例推乎？”宜参考。 （大承气证九阳明二十八：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，与小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。【251】【辨272】） 先生释文示：“……盖胆胃之经，自头走足，悉由胃口下行。少阳病则以甲木而迫戊土，阳明病则以戊土而遏甲木。经气不降，痞结胃口，皆有心下硬满之证。……” 心下硬满之证，皆由胆胃互相不对付所造成。 此条，程郊倩先生认为，“得病二三日，指不大便言。”此说善。若非指大便，则下文“至四五日”，亦非指大便；若非指大便，岂可“与小承气汤”？再如，他认为，“弱者，大而弱也。”亦善。否则，六脉均弱而证见烦躁、心下硬，则是血虚而君相不降，甲木刑克之证而已。何况阳明脉，本来就应当见到“大脉”。 （小承气证十阳明二十九：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之，若不转矢气，此但初头硬，后必溏，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气和之。不转矢气者，慎不可攻也。【209】【辨275】） 此证，“不大便六七日”，用小承气不转矢气者，实际上是阳气偏胜并不明显之人。此时如果径用大承气汤，必将“败其中气”，证见“胀满不能食”，是为“早攻则阳去而入阴”[25]之例也。 （小承气证十一阳明三十：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气一升，腹中转矢气，更服一升，若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。不可更与承气汤也。【214】【辨274】） 此条，先生释文示：“脉滑而疾者，血热而阳旺也；脉反微涩者，血寒而阳虚也。”这个案例，也是原本尚属阳胜之人，被两次小承气汤败其中气，反而转为“血寒而阳虚”的情形。 程郊倩先生认为，“其阳明病，属津液竭而闭；谵语，属虚阳不能自安而郑声；潮热，属阳微仅得乘旺而暂现。”亦可参考。 原文称“为难治”之证，原论亦有三两剂治好的，不必当真。但是，此证，用药实际上可以稍作调整，如用《四圣心源》的阿胶麻仁汤（生地、当归、阿胶、麻仁），或更加肉苁蓉，乃至加大剂白术，均可便通而无弊。 （大承气证十二阳明三十一：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语耳。大承气汤主之。若一服利，止后服。【212】【辨287】） 此条主要围绕燥土侵克肝阴而言。其中言发热谵语之证，用大承气汤，亦不宜孟浪，宜合以他证而辨之。或者，用小承气合苁蓉、麻仁、杏仁[26]，或加大剂白术。 此证与“阳明二十”（《伤寒论》第248条），“太阳病三日，发汗不解……调胃承气汤主之。”“阳明二十三”（《伤寒论》第250条），“太阳病，若吐，若下，若发汗……与小承气汤和之愈”等多条的情形类似，均为太阳病经吐、下、发汗而不解，之所以不归入太阳坏病篇，应当是因为，虽称之为“太阳病”，实则应有“脉大”之阳明病脉象。 程郊倩先生释“若一服利，止后服”为，“利而再服，则通阴者大承气，而夺阴者即大承气。故止后服。”可参考。 （大承气证十四阳明三十三：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下之，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。【217】【辨286】） 原论“此为风也”，先生释为，“此为木燥而风生也。”此一“木燥而风生”，见证是“汗出”，乃风动疏泄的缘故。至于“燥屎在胃中”，乃是“谵语”的病因。如先生释文，“……糟粕失润，结为燥屎，阻塞胃气；胃热不泄，消耗心液，故作谵语……”至于为什么会风动，这个原因就比较多了。如阳气偏胜不甚而血虚之人，出汗较多，即可能进一步导致血虚木燥，木气不达而抑郁动风的情形。 先生释文中称，“汗多津亡，表虚里实……原有谵语之根。里实未至，而遽下之，故实家之谵语，变为虚家之郑声也。”此即前文《阳明经上篇·阳明实证》导语中，注文所言的，阳气偏胜不甚、阴气未至过虚之人，误治后去阳入阴的第三种情形。 此条释文仍嫌不够通畅。宜改为：“……胃热宜下，俟六日之外，已过经期，而后可以下之。以其汗多津亡，表虚里实，经中清气不敌腑中邪火之旺，原有谵语之根，是以过经可下之。宜大承气汤。下之若早，因其里热未实，故实家之谵语，变为虚家之郑声也，其语言必乱。” （大承气证十六阳明三十五：阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。【238】【辨276】） 此证到底是否“有燥屎”，可于小腹触诊而知。问诊也有帮助。 （大承气证十七阳明三十六：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之。若能食者，但硬耳。【215】【辨280】） 此条，实际上是继“阳明三十”（《伤寒论》第214条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。……”）之后再次提示，阳明病，即便是见到“谵语”“潮热”两个症状，都不能马上用大承气汤施治。此条是因为尚有“不能食”的第三个症状（若以“阳明病”三字论之，则起码还有“大脉”的脉象）。 阳明病，“不能食，名中寒”（阳明五十一，《伤寒论》第190条）；此非中寒，本不应“不能食”，是以曰“反”。但是，结合后句，“能食者，但硬耳”来看，则此句之“不能食”实际上亦是提示患者不大便，已经发展到了大承气汤证的程度的意思。 （大承气证十八阳明三十七：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧者，有燥屎也。宜大承气汤。【242】【辨279】） 此证是否“有燥屎”，除了腹部触诊，尚可与刻诊之神态及他证合参。 （大承气证十九阳明三十八：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。【239】【辨277】） 此条，成无己先生说，“不大便五六日者，则大便必结为燥屎也。”一如他的其他大部分释文，说的太任性了。《伤寒论》第209条（阳明二十九）：“若不大便六七日……少与小承气汤……若不转矢气，此但初头硬，后必溏，攻之必胀满，不能食也。”《伤寒论》第244条（阳明六十二）：“不更衣十日……。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。”《伤寒论》第251条（阳明二十八）：“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏……” （大承气证二十阳明三十九：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。【241】【辨278】） 此证患者，乃阳旺之人，是以下后不见阳虚，而胃中仍有阳热之气可将宿食炼为燥屎。 自“阳明三十六”至“阳明三十九”，4条的条文，重点均为论述如何分辨是否有燥屎。宜互相参阅。 上述各条，先生于《伤寒说意》中示：“腑热已盛，结粪堵塞，不得泄路，非下不可，当审观下证，以投承气。其一，日晡潮热。以金旺于申酉，至期热发，如海水潮汐，应期不爽也。其一，手足汗出。以四肢秉气于胃，胃热四达，手足蒸泄，涣然流漓也。其一，烦躁懊憹。以胃气壅遏，不得下行，燥热郁发，心君挠（挠通扰）乱也。其一，昏冒谵语。以胃热熏蒸，消亡心液，神明迷感，昏狂不清也。其一，喘呼不卧。以胃热上燔，肺金被克，清气冲逆，不得安卧也。其一，呕不能食。以胃土郁遏，浊气上涌，水谷不下，恶心欲呕也。其一，心胸痞硬。以胃土冲逆，甲木不降，浊气填塞，固结不开也。其一，脐腹痛满。以燥粪堵塞，胃气遏闭，蓄积莫容，不得通达也。”……“视其小便，顺利舒长；诊其脉候，沉缓实大，而兼见以上诸证，宜大承气泻之。无庸疑也。”[27] 窃以为，“兼见以上诸证”者，即便不必上述8证俱见，亦宜多证兼见，方可大承气汤下之。见证不多，则其势非急，不可轻用大承气泻人阳气，所谓“医家宝啬中气，不肯孟浪轻泻”[28]者也。不必大承气急下之证，小承气合苁蓉、麻仁、杏仁可也。甚者加炒苏子、大剂白术；轻者去大黄。 （大承气证二十一阳明四十：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。【256】【辨293】） 此条，先生释文示：“阳明病，胃强脾弱，燥夺其湿，未及腐化，已成结硬。是宿食者，虽太阴之咎，而实阳明之过也。”胃有宿食而责任不在脾者，仅阳明腑实证有之。（但此之“阳明腑实证”，伤寒病有之，温疫、温病亦可有之。） （三阳合病证二十阳明四十一：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。【268】【辨259】） 此条的“但欲眠睡”，实际上就是“但欲寐”的意思。“寐”者，睡也。少阴病有“但欲睡”，三阳合病也有“但欲睡”。某些著名医家，认为“但欲寐”均为少阴病，这就简陋了。此条，先生释文示：“胆热则甲木克土。土气困乏，故欲眠睡。”实际上，意思就是，下焦水盛欲寐，中焦土困亦多眠。 不过，在《伤寒论》中，同样是“但欲睡”，用了两个不同的字眼来表达。或者，张仲景先生本来也想略作区分。 睡时出汗，俗称“盗汗”，小儿居多。小儿阴气较弱，睡觉的时候，下焦阴气未能充分吸收容纳上焦阳气的缘故。宜酌情滋补下焦阴气。 （大承气证二十五阳明四十四：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。【254】【辨289】） （大承气证二十六阳明四十五：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。【253】【辨288】） （大承气证二十七阳明四十六：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。【252】【辨291】） 此处急下三条，述证均较简单。宜参“阳明三十六”至“阳明三十九”释文。 实际上，急下三证出现时，前述释文中涉及到的症状，亦多伴见或曾经出现过。除非某脏脏阴虚甚，腑热稍盛，即已伤及该脏而直接出现急下三证。 阳明瘀血证 （阳明瘀血抵当证一阳明四十七：阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，必有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。【237】【辨315】） 原论此条的文字，在因果方面的表述有一定问题。“所以然者”后面的原因，宜参先生释文，即“燥热伤血，瘀结不流，阻格阳神下蛰之路，阳泄神飞，水精失藏，是以喜忘。” （抵当证二阳明四十八：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。【257】若脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血也。【258】【辨317】） 原论此条，示人发热的另一种原因，也就是瘀血所致。但是，瘀血导致的发热，即便是“无表里证”，也必当有相应的脉象，甚至瘀血所在的地方，有痛或结硬等症状。似亦因此，先生释文将原论的“无表里证”仅释为“无表证之恶寒，无里证之满痛”，并非所有症状都没有的“无表里证”。 此证之发热，与上条“喜忘”病机相同，均为瘀血阻隔。 （热入血室证三阳明四十九：阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泄之，濈然汗出则愈。【216】【辨316】） 此条，先生释“但头汗出”为，“但头汗出者，阳盛于上，而表不能闭也。身上无汗，则热郁血分，不得外泄。宜刺期门，以泻血热……”按首句之意，则应当是身上之阳不盛而表闭。但从“刺期门”泄血热而汗出来看，身上无汗，固然是表闭，要在“下血”致其血虚，其所郁之热亦少，因此不足以开表而发汗。“刺期门”，热泄阳升，左阳加于右路，则汗出热泄而愈矣。
[1] 该证，先生释文示：“……脉浮自汗，里热外泄也。小便数，则大便必硬。心烦者，胃热之熏冲也。阳明病，虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热。微恶寒者，表未全解，自汗虽出，而未能遽发也，亦是调胃承气证。……得之汗多阳亡，使手足厥冷，咽喉干燥，阳气离根而生烦燥，胃气上逆而作呕吐。作甘草干姜汤与之……”是即原为阳明腑之调胃承气汤证，过汗误治，不亡阴而反亡阳之证也。笔者注。 [2] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·小承气证三·阳明二十二》。 [3]《伤寒悬解·卷七·阳明经下篇·栀子白虎猪苓证十四·阳明六十五》。 [4] 《伤寒悬解·卷七·阳明经下篇·白虎证十九·阳明七十》释文：“脉浮而紧，为太阳证；咽燥口干，为少阳证；发热汗出，不恶寒，反恶热，为阳明证。是三阳合病也。而其腹满身重，以至难以转侧，则太阴证。……若发汗，则为郑声之谵语。……若汗不止头额，而通身自汗者，则津亡而土燥，宜白虎汤，泻热而清金也。” [5] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·阳明经病·腑病连经·麻黄证二·阳明十四》：“太阳传阳明，缓紧之中，必兼大象。以伤寒三日，阳明脉大，前章已经提明，故此不及。” [6] 《伤寒悬解·卷八·少阳经上篇·少阳传经·传经二·少阳十七》：“阴阳和平，脏腑可以不传，经无不传之理。所谓发于阳者，七日愈；发于阴者，六日愈。必然之数也。” [7] 《伤寒悬解·卷八·少阳经上篇·少阳经病小柴胡证一·少阳二》。 [8] 《四圣心源·卷二·六气解·六气从化》：“手少阳以相火主令，足少阳木也，从子化气而为暑。” [9] 《易经·乾》：“同声相应，同气相求。水流湿，火就燥。云从龙，风从虎。圣人作而万物睹。本乎天者亲上，本乎地者亲下，则各从其类也。” [10] 《难经悬解》：“五十六难曰：脏病难治，腑病易治，何谓也？然：脏病所以难治者，传其所胜也；腑病易治者，传其子也，与七传、间脏同法也。”先生释文：“脏病之难治者，传其所胜也；腑病之易治者，传其所生也。脏病深，故传所胜；腑病浅，故传所生。盖平人无病，皆传所生，腑病轻微，未至乖常失度，彼此克贼，故传其所生，与平人相同也。”因此，一般不讲从胆腑而传胃腑。笔者注。 [11] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·阳明实证》：“……及其胃热郁蒸，汗出表解，潮热痛满，但用承气攻下，别无余事。使非下早里虚，万无意外之变，感病之百不一失，甚可庆慰者也。” [12] 《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·太阳坏病入阳明腑证·汗后恶热》。 [13] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·阳明实证》。 [14] 《长沙药解·竹茹》：“味甘、微寒，入手太阴肺、足阳明胃经。降逆止呕，清热除烦。” [15] 《伤寒悬解·卷十一·少阴经全篇·猪苓证二十·少阴二十一》。 [16] 《素问悬解·经脉别论》。 [17] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·亡津谵语证十三·阳明三十二》，原文“久则谵语”，先生释为：“久则神气烦乱，而为谵语”。笔者注。 [18] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·大承气证十四·阳明三十三》释文：“胃热不泄，消耗心液，故作谵语”。 [19] 《伤寒悬解·卷七·阳明经下篇·谵语郑声十七·阳明六十八》。 [20] “大便硬”宜结合《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·大承气证九·阳明二十八》（《伤寒论》第251条）中的“小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬……须小便利，屎定硬”，以及“阳明二十九”（《伤寒论》第209条）的“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之”一并理解，不可将此条“手足濈然而汗出”作为唯一依据。笔者注。 [21]《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·阳明经病·腑病连经·麻黄证二·阳明十四》。 [22]《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·阳明来路一·阳明八》。 [23]《伤寒说意·卷四·阳明经·急下三证·亡津便燥》。 [24]《长沙药解·当归》：“当归滋润滑泽，最能息风而养血，而辛温之性，又与木气相宜。酸则郁而辛则达，寒则凝而温则畅，自然之理也。” [25] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·阳明实证》。 [26] 此方实即《伤寒论》“麻子仁丸”去芍药之清风，加苁蓉之滑肠并温阳、清风。笔者注。 [27] 《伤寒说意·卷四·阳明经·阳明腑证·下证》。 [28] 《伤寒悬解·卷七·阳明经下篇·阳明虚证·阳明入太阴去路》。 |
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