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少阳坏病 ……小柴胡未尝犯本经之禁，而于阴阳偏盛者，犹有助虐之弊…… 依先生导语此文，小柴胡汤虽未犯禁，但其之所以“有助虐之弊”者，实乃立法处方之未尽善也。 少阳坏病提纲 ……其逆犯不同，则病坏非一。知其所犯，治之以法。法在则人存，病虽坏而人不坏，是贵乎良工也。 先生“知其所犯”此句，即《伤寒论》第16条（太阳五十四），及此章原文（《伤寒论》第267条，少阳二十三）“知犯何逆”之意也。 《伤寒论》第16条原文有12个字，为“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”少阳篇简化为“知犯何逆，以法治之”（下条）。本来，12个字的重点是哪几个字，应该是非常明确了。但是，多年来，本人在一千多名医道前辈及同仁的撰述中，仅见到二人针对“知犯何逆”作了强调。如张绚邦先生在其《仲景学说浅议》中提到，“《伤寒论》原文第16条说得好：'观其脉证，知犯何逆，随证治之。’……首先根据病人的实际情况（观其脉证）；然后作出正确的辩证分析（知犯何逆）；最后确定治疗的对策。”其次是王克勤先生在其《谈“必伏其所主，而先其所因”》中提到用甘麦大枣汤治一妇人脏躁病，不效，遂“重温《素问·至真要大论》……猛悟仲师之法贵在'知犯何逆，随证治之’。若'脏躁’一病，不经辨证，未'知犯何逆’，概用甘麦大枣汤，其与对症治疗何异？”其余的，千篇一律，都在拾人涕唾，开口闭口“辨证论治”，导致医道湮没，世无良医。可惜的是，张绚邦和王克勤先生仍未能牢牢抓住“知犯何逆”这个核心，搜集材料并形成理论体系。 吾于拙作《三步成医——四圣医学概要》（后改为《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》），将“知犯何逆”提炼为“辨逆知病”。供参考。 （少阳坏病提纲一少阳二十三：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡。【266】若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。【267】【辨335】） 原论此条，除了提示“辨逆”的关键意义之外，尚有一处宜加留意。“脉法四”：“紧则为寒”。此证“脉沉紧者，与小柴胡”，至少应是无明显里寒证，如小便清长、腹泻如水等（即无少阴证者），方可与小柴胡汤；否则，“半里之阴盛，则小柴胡之人参不足以温里阴，而黄芩反益半里之寒，与柴胡汤，后必下重是也。”[1] 此证脉象之“沉紧”，应为“胁下硬满”之脉，类似结胸证之“寸脉浮，关脉沉”，“胸胁硬满，是为结胸之根”[2]之故也；或应有“大便硬”之“阳微结”，如“少阳十四”（《伤寒论》第148条）：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”“沉紧”原为少阴之脉，如该条：“……脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”必无上段注文“小便清长”“腹泻如水”等少阴之证，而又有少阳之“胁下硬满”，或阳明之“大便硬”，方可与小柴胡汤。 少阳坏病入阳明去路 （少阳坏病入阳明去路谵语烦悸证一少阳二十四：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和则烦而悸。【265】【辨336】） 此条，先生释文示：“若胃燥而不和，二火拨根，则心家烦生，而风木郁冲，必作悸动也。”原论之病虽在少阳，但是，《素灵微蕴》：“悸者，乙木之郁冲；惊者，甲木之浮宕。”[3]下条（少阳二十五，《伤寒论》第102条）释文：“胆胃两经，痞塞心胁，阻碍厥阴升达之路。风木郁冲，振摇不已，是以动悸。”“悸”乃乙木之病也。 甲乙同气而肝胆相照，胆病则肝常未能免祸，往往是“悸”与“惊”并见。如“少阳二十七”（《伤寒论》第264条）：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下；吐下则悸而惊。” （小建中证二少阳二十五：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。【102】【辨344】） 原论此条虽然也有其情景设定，但实际上文字的要素亦已经点到了。“悸”为乙木之病；“烦”为君火之炎，二者非必是小建中汤证。但是，若病发于“伤寒二三日”，则排除了病传至厥阴的可能，又可见其相火之旺了。 先生释文称其病因病机是“汗泄中脘，津亡土燥，胃逆不能降蛰相火；相火升炎，消烁心液……”原论虽无一字言“汗”，但“伤寒二三日”而小建中汤并无解表之药，此时岂非已经用过汗法且已无束表之寒邪？ （炙甘草证三少阳二十六：伤寒，脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。【177】【辨345】） 原论此条，述证不够全面，导致炙甘草汤，后世多有误用。该方所示之治法，宜参先生释文。 （柴胡龙骨牡蛎证五少阳二十八：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。【107】【辨186】） 少阳坏病，常理乃是传腑或传脏“二选一”。如先生释《伤寒论》第146条（少阳七）：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”示：“少阳以相火化气，寒往则纯是发热。若但热无寒，则发热更剧。无发热而兼恶寒者。”[4]至于果是恶寒，先生于该释文称，“此皆少阳之病。而微见恶寒，则太阳之外证未去也。宜柴胡合桂枝，双解太少之经邪也。” 但是，要看传腑或传脏的“传”字怎么理解。如果“传”字是“导致出现”的意思，那么，少阳坏病的传腑传脏并非必然是“二选一”的情形，而是常有腑证与脏证并见者。如此条，先生释文示：“下伤中气，胃逆而为胸满。……己土湿动，机关壅滞，则一身尽重，不可转侧。”[5]胃逆腑热[6]，故用大黄；“己土湿动”则为脾脏之湿。 脏腑之病不可能各占一半。此证，从方中药量来看，除了柴胡就是大黄了，似乎是坏病而入阳明居多。但是，胃逆腑热之“谵语”“胸满烦惊”“小便不利”等症，全是因为脾陷所致；脾陷全是因为误下所致。也就是说，“一身尽重，不可转侧”才是病本（湿重）所表现出来的症状。简单说，此证乃因误下；乃下后阳虚土湿，肝脾郁陷而胆胃上逆之证。 （小柴胡证六少阳二十九：凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。【101】【辨324】） 原论此治，有简单粗暴的嫌疑。柴胡证被下，半里之阳虚。此时，不增小柴胡汤中的参、草，或减方中之黄芩，而仍用小柴胡汤施治，中阳不至于极虚者，可战汗而解；中阳极虚者，黄芩伤中，大祸必至矣。这里的关键是原文的“若柴胡证不罢”。也就是说，提示患者被下之后，尚未见阳陷而病邪入里的问题。“柴胡证不罢”，是后文“必蒸蒸而振”的前提，二者有必然联系。 先生释文“阳气欲发，为阴邪所束，郁勃鼓动，故振栗战摇。顷之透发肌表，则汗而解”，一针见血明示“战汗”一证之病机。 临床可见之“战汗”，多数不在感伤外邪且未曾服药的情况下发生，而多数是在服用某些药物后发生。如此条所称，乃发生在“下之”，即用药攻下之后。那么，是什么原因导致出现诸如原论此条一般的“战汗”呢？病机相当奥妙而又并不奥妙。具体说，是因患者本来阳气升达不足（原论此条乃因被下而脾阳虚衰），即先生释文所示，“阳气欲发，为阴邪所束”。在这种情况下，医者再用苦寒之药（如此条小柴胡汤之黄芩），强力从右路敛降。原本左不升所致之右不降，被苦寒强敛强降，此时，若左路阳气尚足，在经受重压之后，可以反弹，那么就见到其在“郁勃鼓动”之后，升达而出，透发肌表，汗泄表解之“战汗”佳象；若阳气不足，经受苦寒药的重压，不能反弹的话，就是所谓的“战而不汗”，乃至发冷而死的现象。 清末四川邹趾痕先生有《圣方治验录》一书，记载战汗医案较多。历史上尚未发现其他人有比他更多的记载。但是，邹先生研究虽多，仍然是不清楚战汗的真正病机，常常概用一派苦寒重降施治，导致曾经出现医人致死的病例。不过医者与患者均不认为药误，亦两不亏欠。后世之人，不明就里，竞相转述，或将某些本来祸人之辈传为高手大师，这就可悲了！不过，所谓高手、大师，本来就是相对概念。就像小马过河。对于松鼠来说，能过得河去的小马，无疑是“大师”。但是，对于牛伯伯来说，小马无非就是个“菜鸟”。 原论此证，增参、草或减黄芩，或稍加桂枝于左路升达，则无战汗之危象。邹先生之医案则需在温中培土或桂枝升达的同时，察其是否表气不开；表不开，加麻黄或紫苏。 顺便说说，小马过河的真正启发，并非“凡事要自己去试试”。很多事情，试了就没了。如果松鼠妈妈让小松鼠跟着小马一起，自己到河里去试试的话，保准就没了。小马过河的真正启发是，当听到有人对你“呼唤”的时候，作为小马，你要冷静、谨慎地分析，冲你吼的，到底是松鼠还是牛伯伯，或者，是另外一个小马同类。 所谓“大师”，关键要看是谁判定的。当松鼠赞叹你为“大师”的时候，你最好还是小心点。说不准前面还有一条河，更深。 程郊倩先生释“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，称“解证如此者，以下后阳虚之故；不虚则无此矣。”可与上文合参。 （大柴胡证七少阳三十：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，大柴胡汤下之则愈。【103】【辨331】） 程郊倩先生此条释文称，“下后不无伤其里气，骤然用及小柴胡，防犯及前条后必下重食谷者哕，故徐而俟之。后四五日，柴胡证仍在，则枢机尚未解散，先与小柴胡汤和解之。”“徐而俟之”，等多“四五日”的说法，亦是一条思路。但是，若能按照“辨逆知病”的原则，则可“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而无须有“静观其变”乃至“迟则生变”之枝节也。 此条所述，乃阳盛之人，下之，虚其里阴，给予小柴胡汤，黄芩不能清泻半表，参、草反助里热。胃热不降，是以“呕不止”；胆胃俱逆，是以“心下急”。大柴胡汤，去参、草而加芍、黄清泻胆胃也。 （大柴胡证八少阳三十一：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。【104】【辨330】） 此条，先生释文固然是一个正确方向，但是，窃以为，原论所有“与小柴胡汤”“先宜小柴胡汤”的说法，均隐含着《伤寒论》第96条（少阳二）小柴胡汤方后的种种加减法，其与柴胡加芒硝汤等相比，并不必然就是“小柴胡汤的七味药”+“其他药”。 少阳坏病入太阴去路 （少阳坏病入太阴去路柴胡桂枝干姜证一少阳三十二：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。【147】【辨328】） 柴胡桂枝干姜汤，温中土而调甲乙之代表方剂。先生此条释文，乃详析肝陷胆逆病病机的典型论述，宜反复参读。 此外，先生于《伤寒说意》《伤寒悬解》《长沙药解》，注释“柴胡加龙骨牡蛎汤”一方，三处均未言及方中有“黄芩”一药，与通常认为该方有黄芩之看法不同[7]。此非笔下之漏，而是因“小便不利”乃先生所称之“黄芩忌用证”[8]。但是，柴胡桂枝干姜汤证，证见“小便不利”，而先生仍认为可用黄芩“清相火”者，应因黄芩虽“甚能寒中”，但柴胡桂枝干姜汤有干姜温中，即药物配伍不同，弊端得以矫正之故。 （误下身黄证二少阳三十三：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，头项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。【98】【辨325】） 此条，先生释文称“手足温”为“是少阳证，而亦阳明、太阴中气之未败”，亦如“少阳五”（《伤寒论》第99条）所释。彼条释为：“四肢秉气于胃，胃阳盛旺，则手足温。而手少阳自手走头，足少阳自头走足，故亦有手足温证。”经络所行是一，要在少阳病则相火逆升，故病见为“温”。 但是，先生将“脉迟浮弱”释为“太阳中风脉证”，似言犹未尽。“浮弱”可理解为中风之“浮缓”，但是，原论此处之“迟”字，亦提示患者素体有寒，不堪下法，医反而“二三下之”，更虚其中阳之意。《伤寒说意》所释则较为详尽。文如：“若得病六七日，脉迟而浮弱，外恶风寒，手足温暖，是太阳中风，欲传太阴之藏也……此阴盛阳虚，胆胃郁冲，肝脾滞陷，一与柴胡汤，寒泻肝脾，清气愈陷，后必下重。”[9]明示脉象见“迟”，已是“欲传太阴之藏也”。 程郊倩先生认为，“只云得病，不云伤寒，其无少阳首条之贯证可知。……脉迟浮弱，浮为在表，迟则为寒，即在阳明，已为表热里寒之诊，况更加以脉弱之虚证，恶风寒而不发热，只此一脉一证征之，其为阳气怯懦可知。” 原论此条，要在示人中虚湿重之证，如若径用小柴胡汤原方，则“黄芩寒中，肝脾郁陷，后必下重。” 窃以为，握“少阳气郁而相火炎蒸”之要，且守“脉迟、心悸、溲难”之禁，则小柴胡汤无余蕴矣。 少阳坏病结胸痞证 （少阳坏病结胸初证一少阳三十四：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间肺俞、肝俞。慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦五六日，谵语不止，当刺期门。【142】【辨337】） 此条，先生释文示，“刺肺俞以泻太阳之郁，刺肝俞以泻少阳之郁。缘肺与太阳，同主卫气而司皮毛；肝与少阳，同藏营血而司筋膜也。”末句，先生释为，“刺厥阴之期门，以泻少阳而救阳明”，其法乃“泻肝即所以泻胆”（《伤寒说意》）。但是，临床用药却非可肝胆混用，更不可用清泻胆火之药，毫无顾忌地清泻肝热。“阳根微弱，方胎水木之中，止有不足，万无有余。世无温气太旺而生病者。其肝家痛热，缘生意不足，温气抑郁而生风燥，非阳旺而阴虚也。”[10] 原论此条的情景设定是，患者素体阳盛。 （结胸证三少阳三十六：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。【150】【辨340】） 此乃误下之后，清陷浊逆之证。 （结胸证四少阳三十七：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。【136】【辨173】） 原论前证，“热结在里”是有胃腑之热；“往来寒热”是有少阳经证，用大柴胡汤双解少阳阳明乃正法。 原论“此为水结在胸胁”之意，乃指“与燥热在里相比，只有水饮结在胸胁”之意；亦是从病理上，强调不同于“从心下至少腹硬满而痛不可近”，且“日晡时小有潮热”的大陷胸汤证[11]的意思。并非如后世所称，另有一种“水结胸”病的意思。至于“但头微汗出”，亦是中上湿热之故。 此条，先生释文，“太阳、阳明结胸，必兼少阳之邪。”明示无论是太阳病之结胸，还是阳明病之结胸，只要是结胸证，均有少阳之邪。 三阳之气为阳明所主，所谓“阳明行气于三阳”[12]也。但右路不降之病，少阳为害不少。自古有“肝为百病之贼”一说，其中不少是肝家被人栽赃，代胆受过而已。如俗说“肝阳上亢”“肝胃不和”之类，大抵追责均须先追少阳胆。 “肝胆同气”，是以世俗常常冤枉好人。 （结胸痞证五少阳三十八：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与也，宜半夏泻心汤。【149】【辨182】） 原论之文，略作调整，可更清晰。文如：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。其一，柴胡证仍在者，此虽已下之，不为逆。复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。其二，下后，若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。其三，下后，但满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与也，宜半夏泻心汤。” 但是，其中“复与柴胡汤”之治法，参“少阳二十九”（《伤寒论》第101条）注文之思路略作调整，似更善。
[1] 《伤寒悬解·卷九·少阳经下篇·少阳坏病》。 [2] 《伤寒悬解·卷九·少阳经下篇·少阳坏病结胸痞证·结胸证四·少阳三十七》。 [3] 《素灵微蕴·卷三·惊悸解》。 [4] 《伤寒悬解·卷八·少阳经上篇·柴胡桂枝证六·少阳七》。 [5] 《伤寒悬解·卷九·少阳经下篇·柴胡龙骨牡蛎证五·少阳二十八》。方中大黄所泻之“火”，应为胃腑之瘀热。如《伤寒说意·卷七·少阳经坏病·少阳坏病入阳明证·下后心惊》：“……宜柴胡加龙骨牡蛎汤，茯苓去湿，大黄泻热……”笔者注。 [6] 谵语一般也认为是阳明腑病。《伤寒说意·卷七·少阳经坏病·少阳坏病入阳明证·汗后心悸》：“少阳以甲木而化相火，不可发汗。汗亡心液，火炎神乱，则生谵语，便是里入胃腑。”笔者注。 [7] 《张氏医通·小柴胡汤·柴胡加龙骨牡蛎汤》：“小柴胡汤去黄芩、甘草。加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄。”称该方“去黄芩”之说法并不多见。笔者注。 [8] 《长沙药解·黄芩》：“黄芩苦寒……然甚能寒中……凡脉迟，腹痛，心下悸，小便少者，忌之。” 《伤寒悬解·卷九·少阳经下篇·少阳坏病入太阴去路·误下身黄证二·少阳三十三》，先生明示：“脾湿肝遏，遍身发黄而小便难者，与柴胡汤，黄芩寒中，肝脾郁陷，后必下重。”是应即先生三处方解均无黄芩之缘由。笔者注。 [9] 《伤寒说意·卷七·少阳经坏病·少阳坏病入太阴证·汗下后寒湿发黄》。 [10] 《玉楸药解·肉桂》。 [11] 《伤寒悬解·卷五·太阳经下篇·太阳坏病结胸证·大陷胸证三·太阳百十三》。 [12] 《四圣心源·卷三·脉法解·寸口人迎脉法》。 |
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