论《伤寒论》中少阳病的兼证、夹证、变证

论《伤寒论》中少阳病的兼证、夹证、变证

         作者/蔡明建    

  

（一） 兼证

1、兼太阳

  少阳的部位在半表，外与太阳相连，所以太阳病容易转属少阳，少阳病也往往兼有太阳未尽之邪。这样，治疗时就得太少两解。譬如小柴胡汤的加减法中，“不渴、外有微热，去人参加桂枝”，就是兼治太阳的未尽之邪。

太阳病向少阳病过渡，其残留之邪，如果不仅仅是微热，而是发热、恶寒、肢节疼痛，只加一味桂枝就不能解决问题，小柴胡汤必须与桂枝汤合用。《伤寒论》中的柴胡桂枝汤，就是半剂小柴胡汤，又加入半剂桂枝汤以治疗本证的复方。

2、兼阳明

少阳的部位为半里，内与阳明相邻，所以少阳病未罢，又能兼见阳明证。

凡柴胡汤证，如果不是胁下痞硬，或心下拘急，就是更偏于半里，更靠近阳明胃的周围。胃家受干扰，气不畅达，就常出现呕吐或下利等症。治以小柴胡汤，去人参、甘草之补，再加枳实、芍药以开心下结气。如果还兼有大便秘结，就再加大黄。这就是主治少阳兼见阳明证的大柴胡汤。

还有，少阳病的胸胁满或呕还未消失，同时又出现潮热，其人大便黏溏不硬的，可先用小柴胡汤治以胸胁满或呕，然后以小剂量的小柴胡汤加入芒硝----即柴胡加芒硝汤，以荡涕阳明之热。

如果胸胁满而呕，其人不潮热，只是不大便的，这不是阳明实热，而是由于呕的关系，致使津液不能下达大肠，肠道干燥，因而大便不行。先不要管大便，仍与小柴胡汤，使胸胁不满，上焦得通，就不可呕。不呕就津液得下，大肠不燥。津液输布，就会濈然汗出，大便也可能正常了。如果还不大便，还可以少予调胃承气汤，令其“得屎而解。”

3、兼里虚

 小柴胡汤的作用，是枢转向外，所以也像发太阳之汗一样，必须里气充实。如果中焦太虚，荣卫不足，就得先补中，后枢转。

譬如这样一个伤寒患者：阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛。阳脉涩，说明荣卫不充实。荣卫既然不足，气血就不能畅行，所以才腹中急痛。可与以小建中汤，建补中焦，使荣卫的化源充足，阳脉就不能涩，气血畅达,腹痛也会痊愈。弦脉主痛，腹部痛了，阴脉一般也就不弦了。小建中汤本有补中寓汗的作用，轻度外感，服后不但腹痛可以消失，就连外感，也可能自汗而解了。

但是也要估计到，弦脉也是少阳伤寒的脉象，腹痛也常是小柴胡汤的兼症。因此，在服小建中汤之后，如果阳脉不涩，而伤寒未解，阴脉仍弦，就仍当用小柴胡汤。这就是“但见一症便是”。如果腹痛未止的，也应当随症加减，用小柴胡汤去黄芩加芍药。

（二）夹痰饮

小柴胡汤加减法中的小便不利，心下悸，去黄芩加茯苓，就是兼治水饮。此外又如147条，汗下后仍“胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕，但头汗出、寒热往来、心烦”的，这些症状，大多是少阳见证，但小便不利和渴，却是水饮内结，津液不布。这也是少阳病夹有痰饮。应当治少阳兼顾痰饮，用小柴胡汤加减：不呕，去半夏；渴，加栝楼根以生津化痰；微结，也接近于痞硬，去大枣，加牡蛎；小便不利，是痰结，渗利已经不能解决问题，就不加茯苓，而加入干姜，同牡蛎辛咸合用，以宣化痰饮。既加干姜，就不需要生姜。头汗出，是阳气郁闭太重，再加桂枝助柴胡以通阳解外。这就是治少阳病夹痰饮的柴胡桂枝干姜汤。

（三）变烦惊

 前面所说的少阳中风，吐下后悸而惊，就是少阳病误下后，挫伤胸阳，火邪内扰所出现的变证。

 基于同样原因，如107条，伤寒八九日不解，郁极化火，出现口苦、咽干、目眩，或胸中满而烦时，不知用小柴胡汤去人参加栝楼实以发散郁火，兼驱胸中烦热，而反下之，就能导致胸满烦惊，并挫伤三焦通调水道和少阳枢转向外的功能，以致小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧。这样，就应以柴胡加龙骨牡蛎汤救治。

  柴胡加龙骨牡蛎汤，是用小柴胡汤之半加桂枝助柴胡以枢转少阳，加茯苓以镇心，并利小便。加龙骨、牡蛎、铅丹，镇静收敛，以治烦惊。加大黄是泻余热以治惊。本证心下不悸，故不去黄芩，并用以清三焦之火。又因本证之胸满，是火邪，不是虚寒，所以又去炙甘草。

 这一变证的施治，仍然是“但见一症便是”，方药随证加减。 

本文为弘医堂百师千徒传承工程学员作业

蔡明建，中医博士，主任医师，出身中医世家，先后毕业于中南大学和湖南中医药大学，双学历，既有传统的师承过程又有正规的院校培养经历，同时持有中医、西医、中西结合三个类别医师执照，中西汇通，曾拜多位名老中医为师，博采众长，通晓中医经典，谙熟理法方药，坚持理论与实践相结合，擅长内科，熟悉妇科、儿科，善用中医诊治各种疑难杂病及危急病症。