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华山医院呼吸与危重症医学科常规开展内科胸腔镜诊疗技术，对胸膜腔疾病具有较强的诊疗水平。内科胸腔镜的适应症如下：1、诊断方面:不明原因胸腔积液，弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及肺癌分期等。2、治疗方面: 恶性或复发性胸腔积液，早期脓胸，自发性顽固性气胸等。 下面是本科室呼吸介入诊疗团队所诊治的典型案例，与大家分享。 01 — 病例 1 患者，男，59岁；胸闷6月，胸痛半月余；胸部CT提示：右侧大量胸腔积液；外院胸水：引流出血性胸水；反复多次送脱落细胞检查，未见肿瘤细胞；见散在淋巴细胞；Tspot：强阳性；CEA 4032 ug/L；CY211 >500ng/L。胸部CT如下图所示：右侧大量胸腔积液。
在我科行内科胸腔镜检查：血性胸腔积液， 壁层胸膜粘连，增厚，呈鹅卵石样改变，质地较硬，局部胸膜呈白色瓷片状改变，亦可见多发的息肉样结节。
病理诊断：腺癌。免疫组化结果：CK（ ）,VIM(-), CgA(-), Syn(-), TTF-1(-), WT-1(-),LCA(-), P63(-), NapsinA(-), P40(-). 最终诊断：肺腺癌 02 — 病例 2 患者，男，50岁；活动后气促3月，加重1周。胸部CT示：左肺门肿块，左肺实变，左侧大量胸水。
在我科行内科胸腔镜检查：胸膜增厚，充血明显，壁层胸膜可见草莓样隆起。
病理诊断：散在腺管样或微乳头样结构，考虑肺腺癌。 免疫组化结果：CK（ ）,VIM(-), CgA(-), Syn(-), TTF-1(弱阳), Ki67(10%)， WT-1(-), LCA(-), P63(-), NapsinA(-), P40(-)。 最终诊断：肺腺癌 03 — 病例 3 患者，女，59岁；发现多浆膜腔积液4月余；外院考虑结核性胸膜炎和腹膜炎，予以HRZE抗结核治疗3月后无好转；腹部B超示：腹盆腔积液伴粘连；·腹水病理：见大量淋巴细胞，间皮细胞及组织细胞，部分间皮细胞核偏大。 胸部CT示：右侧胸腔积液伴肺不张；
在我科行内科胸腔镜检查：胸膜增厚（弥漫性、肿块状）、结节状或白色瓷片状，质韧。
病理诊断：胸膜间皮瘤 最终诊断：恶性胸膜间皮瘤 04 — 病例 4 患者，男，33岁；主诉：咳嗽咳痰1月余；1月前出现咳嗽、咳痰；伴右侧季肋部隐痛。胸部CT：右侧胸腔积液。
在我科行内科胸腔镜检查：胸膜腔内可见大量黄色胸水，及少许纤维素样渗出。壁层胸膜增厚充血，可见一圆形白色颗粒样新生物。
病理诊断： 坏死性肉芽肿性病变。免疫组化：CK( )、CgA（-）、Syn(-)、WT-1（-）、Ki67(3% )、NapsinA(-)、VIM（ ）、TTF-1（-）。 最终诊断：结核性胸膜炎。 05 — 病例 5 患者，男， 67岁；咳嗽胸闷，顽固性气胸2月余。胸部CT示：右侧气胸。右肺上叶空泡样病灶，考虑结核可能。外院行CT引导下经皮肺穿刺病理示：完全坏死，抗酸染色阴性，分枝杆菌鉴定阴性；外院予以诊断性抗结核治疗，效果欠佳。遂就诊。
在我科行内科胸腔镜检查：脏层胸膜可见一瘘口，呈火山口样改变，局部可见白色坏死物。
病理诊断: 片状坏死渗出组织中见大量真菌菌丝及孢子结构，符合曲霉菌感染。 病灶局部生理盐水冲洗送NGS检测：曲霉菌。 最终诊断：肺曲霉菌病，曲霉菌性胸腔积液 06 — 病例 6 患者，男，65岁。咳嗽胸闷半月余。胸部CT示：左侧肺门软组织影，左侧大量胸腔积液，MT可能。气管镜示：支气管管腔通常，未见明显新生物；胸水：淋巴细胞86%，ADA 8U/L；ACE 23U/L, CY211 4.01。
在我科行内科胸腔镜检查：壁层胸膜增厚，质硬，可见弥漫性颗粒样新生物。
病理诊断：非坏死性肉芽肿性病变，特染未见阳性致病菌，首先考虑结节病可能。免疫组化：CK(散在 )、D2-40（-）、WT-1（散在 ）、Ki67(5% )、CD68（ ）、S100（ ）、VIM（ ），特染结果：抗酸（-）、PAS(-)、银染（-）。 最终诊断：结节病 总结 — 内科胸腔镜是呼吸内科医师须掌握且实用的一项微创操作技术；内科胸腔镜由呼吸科医生在气管镜室或门诊手术室完成，采用局部麻醉下胸壁单一切口能够直视下观察胸膜腔和对病灶进行活检。这对于诊断不明原因的胸腔积液、肺癌的分期、弥漫性或局限性胸膜疾病及肺外周疾病具有重要临床价值；胸腔镜也可借助工作孔道对胸膜腔及肺外周病变进行治疗，如复发性胸腔积液的胸膜固定术、早期脓胸的引流、难治性气胸的治疗、胸腔内异物取出、胸腔止血、胸膜良恶性疾病的电切、氩气刀、冷冻、激光和光动力治疗术等。具有创伤小、诊断阳性率高、恢复快的特点。内科胸腔镜为胸腔积液和顽固性气胸的诊治提供了一个可作为金标准的极佳工具。 |
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