早读 | 详解腘窝囊肿与膝关节镜下治疗

何东生 2023-06-13 发布于江西

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一、腘窝囊肿与形成原因

腘窝囊肿（popliteal cyst）最初被称为贝克囊肿（Baker’s cyst），是位于膝关节周围腘窝处的充满液体的良性囊性病变，最常发生于腓肠肌内侧头－半膜肌滑囊。1968年Baker最先描述其病因为腘窝部滑液滞留在滑囊中扩张所致，同时称腘窝囊肿不是单独存在的，其发生与膝关节内部的病变有着密切的关系。也就是说，腘窝囊肿有可能只是一个表现，原发病灶往往位于关节内部。

图1 腘窝囊肿示意图

成人中腘窝囊肿大多数为继发性的，典型的临床表现为腘窝部肿块或肿胀感。发病初期可能仅有长时间行走后腘窝处不适、乏力及酸胀感，不影响膝关节的正常功能；当囊肿增大到一定程度时，会逐渐出现膝关节后侧或后内侧疼痛、憋涨及关节僵硬感；当囊肿继续增大，患者会自觉膝关节疼痛、屈伸受限，并且在活动或劳累后更加明显。

研究证实在滑囊和关节腔之间存在着一个单向流通的瓣膜机制，这个瓣膜起到了阻止滑囊中液体返流回关节腔的作用，最终造成了局部液体的积聚。目前大多数学者都认为是关节内病理和单向瓣膜机制在腘窝囊肿的发病中发挥了很大的作用。腘窝囊肿形成的机制被认为是后内侧囊襞覆盖的单向瓣膜机制使滑囊间隙与膝关节腔相通。其发生与膝关节骨性关节炎或内侧半月板损伤有一定关系。

1.膝关节骨性关节炎：膝关节骨性关节炎的滑膜炎和慢性关节积液会增加关节腔压力，并可因腘窝囊肿内压力较低而导致关节腔中的滑液持续单向流动至囊肿内。囊肿内滑液不能回流膝关节腔。所以，囊肿会逐渐增大。

2.膝关节内侧半月板损伤：Sansone和De Ponti认为内侧半月板损伤是腘窝囊肿形成的关键。84-90%的腘窝囊肿患者存在内侧半月板病变。他们认为内侧半月板后角撕裂可能是膝关节腔和腘窝囊肿之间的形成单向瓣膜机制的原因。

图2 腘窝囊肿MRI表现

MRI为诊断腘窝囊肿的常用且有效手段。腘窝囊肿在T1加权像成均匀性低信号，T2加权像呈均匀性高信号。且MRI可以准确判断囊肿的位置、大小及伴随的关节内病变。

二、传统治疗方式及不足

既往腘窝囊肿的推荐传统治疗方案包括保守治疗或开放切除。

1.保守治疗

有学者认为膝关节骨性关节炎患者的腘窝囊肿与膝关节腔相通，囊肿体积与关节积液密切相关。当关节积液减少时，腘窝囊肿会自动消失，无需切除。但临床经验表明，膝关节骨性关节炎患者的腘窝囊肿保守治疗的临床效果并不理想。

2.开放切除手术

针对膝关节骨性关节炎患者的腘窝囊肿，大多数骨科医生通常通过开放手术从腘窝后方切除。但手术过程中有损伤腘窝血管、神经的高风险。其实，开放手术由于切口瘢痕大而存在影响外观问题。最后，开放手术术后囊肿复发率高，因为如果在手术中没有破除单向瓣膜机制，则术后仍会发生关节液的持续流动，从而导致囊肿复发。过去对于有症状且保守无效的腘窝囊肿往往采取后路开放性切除术，但相关报道已经指出该术式复发率很高，其中一个很重要的原因是导致囊肿持续的关节内病变没有得到解决。

三、膝关节镜下腘窝囊肿切除术

既往腘窝囊肿的推荐传统治疗方案包括保守治疗或开放切除。

腘窝囊肿应用关节镜手术的适应症包括MRI呈现的腘窝囊肿病变伴随腘窝肿胀不适、疼痛和关节活动受限以及与膝关节骨关节炎关节内病变相关的其他症状。

1.理论基础

腘窝囊肿普遍被认为是在关节内病理和单向流通瓣膜机制的联合作用下产生的。关节内存在的病理相当于一个原发病灶，源源不断地产生滑液，这是囊肿产生和持续的直接原因。所以在成人中最多见的是继发性腘窝囊肿，往往伴随着关节内病理表现，比如骨软骨损伤、半月板损伤、滑膜炎、游离体等。Johnson等描述了腘窝囊肿患者中不同类型关节内病变的发生率，其中骨关节炎为81％，内侧半月板撕裂为68％，游离体为38％，水肿为35％，髌股关节软骨损伤为30％。Sansone等认为内侧半月板损伤是腘窝囊肿形成的关键，在他们的研究中84％～90％的腘窝囊肿患者存在内侧半月板病变。腘窝囊肿产生另一个很重要的因素是腓肠肌内侧头－半膜肌滑囊和关节腔之间存在交通瓣膜连接。

尽管已经提出了许多手术切除的方法，但在简单的开放性切除后复发率似乎很高。关节镜技术的最新进展有效地解决了关节内病变，特别是在处理了瓣膜机制的囊肿开口处的结构。膝关节镜手术通过打开腓肠肌内侧头和半膜肌之间肌肉通过囊肿的通道，促使囊腔与膝关节腔之间的双向滑液流动。单向阀门的机制被破坏将有效预防腘窝囊肿复发。为了促进腘窝囊肿缩小，还通过额外后内侧入路进行了关节镜下囊肿切除术。同时，膝关节骨性关节炎的关节内病变应得到解决。

在治疗腘窝囊肿的患者，我们通常需要处理关节内的病变，最常见的是，内侧半月板撕裂和伴随的连接瓣膜机制负责囊肿的形成和复发。最重要的一步是定位关节腔和腘窝囊肿之间的后内侧间室的开口连接。开口位于腓肠肌内侧头的后内侧，位于囊壁向下方移行后，囊襞覆盖开口。将关节镜的镜头斜向上旋转到11、12和1点钟位置有助于最有效地观察关节囊褶皱。在发现囊肿的开口连接后，用蓝钳去除囊膜褶皱，并通过后内侧入口插入刨削器以去除瓣膜机制。此外，增加后内侧入路，位于腘窝囊肿正上方，可有效地用于囊肿切除术，特别是治疗由多发纤维间隔组成的囊肿。关节镜下使用增加的后内侧入路切除腘窝囊肿对于治疗多发性纤维间隔或滑膜囊肿是有效的。

2.手术入路与步骤

（1）寻找后内侧间室

最初，通过膝关节标准前外侧和前内侧入路进行常规关节镜检查。完成膝关节的关节内病变检查后，在膝关节屈曲90°的情况下，将关节镜从前外侧入路通过髁间窝转向后内侧间室。寻找关节和囊肿之间的连接在这个过程中最重要的一步是找到关节腔和腘窝囊肿之间的后内侧间室的开口连接。

图3.(A)右膝关节前外侧入路的关节镜检查结果显示后内侧间室处有一个连接孔（弯曲箭头），通过从后内侧入路（箭头）插入穿刺针，证实了关节囊皱襞（C）的回缩。M，股骨内侧髁。(B)右膝关节前外侧入路的关节镜检查结果显示开口（弯曲箭头）。在通过刨削器和完全切除囊褶后，在腓肠肌内侧头的后内侧显示开口（G）。

（2）建立后内侧入路

通过关节镜光从内侧透照，观察穿过膝关节后内侧的静脉。由于大部分隐神经及其分支靠近这些结构，因此应避开该血管。在标准的后内侧入路完成后，将探针插入后内侧间室，用探针定位囊肿的连接开口。一般来说，在覆盖开口的囊襞向下移位后，在腓肠肌内侧头的后内侧发现开口。将关节镜的斜面向上旋转到11、12和1点钟位置有助于最有效地观察关节囊褶皱。在30°镜头下仔细检查，所有病例的入口或开口均位于囊褶后面。

图4.(A)具有连接开口的膝关节的示意性横截面。该图显示了后内侧观察入口的位置。将关节镜定位在后内侧入口处，并通过腓肠肌内侧头的后内侧推进至腘窝囊肿内。b：后内侧入路; P，腘窝囊肿。(B)左膝后内侧入路的关节镜检查结果显示囊肿内部分隔和腘窝囊肿内的游离体。

(3) 囊肿减压术

腘窝囊肿减压术一旦找到囊肿的开口连接，通过后内侧入口插入蓝钳部分切除囊壁。之后，关闭冲洗生理盐水，用手按压球囊囊肿皮肤的后内侧部分。一般情况下，可以观察到淡黄色囊液涌出后内侧室。如果事先治疗相关的关节内病变，则无法观察到黄色液体，因为它被生理盐水稀释。因此，首先对囊肿进行减压，然后对相关的关节内病变进行治疗。最后，使用刨削器和蓝钳扩大瓣膜开口，以完全切除囊襞。通过交换棒将关节镜切换至标准后内侧入路，将镜头推进至腘窝囊肿，该囊肿位于腓肠肌内侧头的后内侧。如果在囊孔内未观察到分隔，则不需要进行腘窝囊肿切除清创术。否则，腘窝囊肿切除清创术应通过一个额外的入口，即所谓的后内侧囊肿入口进行。

(4)建立后内侧囊肿入路

通过后内侧囊肿入路完成腘窝囊肿切除术通过后内侧入路观察囊肿的内部，使用由外向内技术从覆盖腘窝囊肿的皮肤内侧刺入。通过关节镜灯从内侧透照，用11号刀片切开皮肤。用止血钳扩大伤口。应避免用力操作和电动刨削器抽吸，以防止损伤邻近的腘窝处血管神经。A插入引流管并施加加压敷料。讨论解决的开口，或者说，它之间的连接关节腔和囊肿是必不可少的完全切除囊肿。此外，完全切除囊肿内的囊壁，并附加一个“后内侧囊肿入口”，可以减少关节镜下囊肿切除术中任何可能的复发。Sansone和Deponti描述了一种通过前内侧入路的关节镜入路，用于治疗相关的关节内病变，并通过在内侧半月板后角切除后打开连接来纠正瓣膜机制。