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近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在我国发展迅速，从2010年的首例TAVR完成，到国产Venus-A瓣膜注册研究完成，5年内我国学者在该项技术方面积累了初步经验。 为了进一步推动TAVR的规范、安全的开展，近期，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会联合中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组近期发布了国内首部指导TAVR开展的权威文件——《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》。 《共识》从TAVR的适应证和禁忌证、病情评估、硬件设施、人员及资质要求、手术操作要点、并发症的预防和处理、特殊情况的TAVR的处理等多方面进行了详细阐述。 Ⅰ类适应证 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。 ⅡA类适应证 外科手术高危、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。 外科手术禁忌是指预期术后30天内发生死亡或不可逆合并症的风险>50%；或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会评分≥8分的患者。 鉴于我国不同地域医疗发展水平不均衡，对于外科手术高危、禁忌的认识与国外有别，共识建议，现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。 绝对适应证 《共识》指出，同时符合以下条件者为TAVR的绝对适应证：（1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄院：超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4 m/s，或跨主动脉瓣压力差≥4 mmHg或主动脉瓣口面积<0.8 cm2 或有效主动脉瓣口面积指数<0.5 cm2/m2；（2）患者有症状袁如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏协会Ⅱ级以上（该症状为AS所致）。（3）外科手术高危或禁忌。（4）解剖上适合TAVR。不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。（5）三叶式主动脉瓣。（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。 此外，外科手术人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。 相对适应证 《共识》指出，BAV伴重度钙化性狭窄、外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR可在有经验的中心尝试TAVR。外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证 禁忌证 TAVR的禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30天内心肌梗死，左心室射血分数<20%，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR。 术前筛选包括临床评估及影像学评估 临床评估包括：（1）是否需要瓣膜置换术；（2）是否为外科手术禁忌或高危；（3）有无TAVR手术禁忌证。 《共识》指出，影像学评估是TAVR术前评估的重点，包括主动脉瓣膜、主动脉瓣环、升主动脉及外周动脉解剖情况，以判断是否适合TAVR及选择瓣膜的型号。 影像学评估手段包括：（1）二维或三维经胸或经食管超声心动图；（2）多排螺旋计算机断层显象。多排螺旋计算机断层显象在评估是否合并冠脉疾病、瓣膜钙化程度、外周血管通路以及测量冠脉开口高度等方面极具价值。（3）动脉造影，主要用来评估血管入路。 TAVR的解剖要求 目前，国内TAVR多使用自膨胀式主动脉瓣膜。《共识》指出，TAVR的一般解剖要求为：（1）入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，预计输送鞘管能通过；（2）主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、主动脉内径符合瓣膜要求；（3）瓣环平面与躯体横断面的角度合适；（4）冠脉开口高度>10 mm；（5）主动脉瓣钙化程度适中；（6）无严重的冠脉狭窄。 其中主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据。 硬件设施、人员及资质要求 《共识》建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行，并建议建立由心内科医师、心外科医师、超声心动图医师、放射科医师、麻醉师、护士及相关专业技术人员构的多学科心脏团队。 《共识》要求心外科医生在开展TAVR前的1年内，实施100例以上SAVR。 《共识》要求心内科医生年介入手术量在200例以上，且接受过系统的培训。且在开展前20例TAVR应在有经验的手术医生协助下完成，之后可独立进行TAVR。 此外，《共识》要求开展TAVR的中心必须有血管外科专科医生。 操作要点 《共识》建议TAVR在静脉麻醉下、超声心动图及DSA引导下完成。《共识》以经股动脉置入自膨胀瓣膜为例阐述了TAVI的操作要点。包括血管入路的建立、导丝进入左心室、装载瓣膜、球囊扩张、释放瓣膜、退出CDS及缝合血管。 并发症的预防及处理 传导阻滞：避免将瓣膜支架置入太深（>6 mm），避免选择直径过大的瓣膜，对已存在右束支导阻滞的患者选用Edwards瓣膜，选择适当的、内径较小的扩张球囊等措施可减少该并发症。 瓣周漏：使用球囊后扩张可减少瓣周漏。严重瓣周漏可尝试再次置入瓣膜支架。避免选择瓣膜过度钙化病例，选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位可预防瓣周漏。 脑卒中：术中应避免反复操作，可减少卒中的发生。高危患者可考虑使用脑保护装置。建议患者在术后3个月内进行双联抗血小板治疗。 冠脉阻塞及心肌梗死：术前应评估瓦氏窦宽度、高度以及冠状动脉开口高度（>10 mm）对于解剖结构不合适的患者应避免行TAVR。术中应避免将瓣膜放置过高，并行主动脉造影，确认冠状动脉开口不受阻挡。 此外，《共识》分别针对BAV、瓣中瓣、水平型主动脉、瓷化主动脉、血管入路不良、冠状动脉开口位置低、瓣膜极度钙化的AS列出了手术操作的注意事项以提高手术成功率。 来源：中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会, 中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组. 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23: 661-667. |
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