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一样的症状，不一样的病因，如果叠加在一个患者身上，往往扑朔迷离。云南省阜外心血管病医院郭涛、郭雨龙等就遇到这样一则病例。 这位女性患者68岁，因“心悸、头晕10年余，加重伴乏力2日 ”入院。其近10年来反复心悸、头晕，平时自数脉搏 40~60次/min；2 日前再发心悸、头晕，伴显著乏力。动态心电图示窦性心动过缓、窦性停搏 3.21 s。曾行直肠息肉切除术。 入院查体心率49次/min，余无异常。超声心动图示主动脉瓣钙化并伴有少量反流。诊断：病态窦房结综合征，钙化性心脏瓣膜病，直肠息肉切除术后。 于入院次日行双腔起搏器植入术，术后为持续起搏心律、心率60次/min。但患者仍感心悸、乏力，将起搏器低限频率程控升至 65~70次/min后症状无缓解。起搏器囊袋伤口愈合良好，于术后1周拆线。 入院期间患者氧饱和度低至 88%，查D-二聚体 5.83 μg/ml，查肺动脉CTA和下肢静脉超声，诊断多发性肺栓塞、下肢深静脉血栓。予口服利伐沙班 20 mg/d 治疗 1 周后患者乏力有所缓解，将起搏器低限频率程控为 60次/min后出院。 院外规律口服利伐沙班，乏力、头晕逐渐减轻，出院45天后复查肺动脉 CTA 示肺动脉段及以上分支未见明显充盈缺损征象，继续口服利伐沙班抗凝。 出院后75天，患者因起搏器囊袋感染再次入院，程控提示心房感知 - 心室感知占80%，两次血培养阴性，抗感染并行起搏器囊袋清创术，术中取出脉冲发生器后自身窦性心率 50~60次/min，遂取出包括心房/心室电极在内的整个起搏系统，反复冲洗囊袋，缝合创口。 术后患者心率 46~60 次/min，无乏力，继续抗感染治疗、规律换药，9天后拆线出院。院外继续抗凝治疗，随访期间无不适，出院 3月后动态心电图示窦性心律，平均 60次/min，最慢40次/min。 讨论 该患者主诉心悸、头晕、全身乏力，初次接诊时基于心电图诊断为病态窦房结综合征，考虑其症状为心动过缓引起，故植入永久起搏器。 但住院期间发现患者氧饱和度偏低，D- 二聚体升高，考虑肺栓塞，之后行肺动脉 CTA 得到证实。遂给予利伐沙班 20 mg/d。抗凝治疗后，患者肺栓塞消失，心悸、头晕及全身乏力等症状也明显改善。 问题来了：肺栓塞发生于起搏器植入前还是后？ 患者就诊主因心悸、头晕加重且明显全身乏力，这些均可为肺栓塞不典型症状。而且经抗凝治疗后症状改善且随肺栓塞消失而好转，故考虑肺栓塞为入院前发生可能性大。 此外，起搏器植入术后的绝对卧床、手术应激等因素虽然也可能并发下肢深静脉血栓及肺栓塞，但其临床表现及转归并不完全相符。 后续随访中，患者心悸、头晕及乏力等均逐渐好转，但在起搏器植入术后 3 个月时发生囊袋感染，考虑与患者高龄、合并肺栓塞等有关。 目前主流观点认为，起搏器感染最常发生于植入后1~12 个月，病原体以葡萄球菌最常见，对于囊袋感染、血行感染及感染性心内膜炎者，除了选择敏感抗生素应用足够疗程之外，建议尽快拔除整个植入系统。 最终通过程控及心电监护证实患者无起搏器依赖，拔除包括心房/心室电极在内的整个起搏系统。 这则病例提示，对于存在头晕、乏力等症状的病态窦房结综合征患者，须充分评估这些症状是否与心动过缓相关，并鉴别与之相关的疾病。对于高龄患者，某些不典型症状也可能是肺栓塞、肿瘤等的临床表现，这部分患者植入起搏器后感染风险显著增加，因此对起搏器的植入指征必须严格把控。 来源：郭雨龙，郭涛. 病态窦房结综合征合并肺栓塞植入永久起搏器后并发感染一例. 中国循环杂志, 2018, 33: 908. 转载：请标明“中国循环杂志” 欢迎购买《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》“很多疑难复杂病例，一个医生一生也只能见到一次。”而《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》就是这样一本书。 |
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