|
2002 年，法国医生 Alain Cribier成功完成了全球首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），开创了心脏瓣膜病经导管介入治疗的新纪元。 在4月本刊TAVR特刊中，阜外医院高润霖院士撰文回顾了20年来国际、国内TAVR的发展历程。 高院士指出，二十年来，TAVR器械不断改进、创新，技术不断发展，大量随机对照临床试验证实了其治疗不同外科手术风险的严重主动脉瓣狭窄的有效性和安全性，使该技术在世界范围内得以推广应用，目前已有 80 余万例患者获益，已发展成为严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗之一。  TAVR适应证不断扩大 TAVR 刚刚问世时，最先用于有症状的严重 AS 且不能耐受外科主动脉瓣换瓣手术的患者。PARTNER 1B 、CoreValve Extreme Risk Pivotal、PARTNER 1A、CoreValve High Risk Pivotal 等研究表明，在这类患者中，TAVR优于或不劣于外科主动脉瓣换瓣手术。 PARTNER 2A 、SURTAVI两项里程碑式的研究，为TAVR在外科手术中等风险的症状性严重老年主动脉瓣狭窄患者中的应用奠定了基础。 基于上述循证医学证据，2017 年美国心脏协会（AHA）/ 美国心脏病学会（ACC）指南推荐外科手术禁忌或高危的症状性严重主动脉狭窄患者为 TAVR 的Ⅰ类适应证，手术风险中危患者为Ⅱ a类适应证。 2017 年欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲心胸外科协会（EACTS）指南推荐 TAVR 用于不适合外科手术或外科手术风险较高的患者[ 定义为美国胸外科医师协会（STS）评分或欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）Ⅱ评分≥4%]，或有其他危险因素，如衰弱、瓷化主动脉、胸部放疗后，特别是适合经股动脉入路的老年患者，均为Ⅰ类推荐。 PARTNER 3、Evolut Low Risk研究又将TAVR的适应证扩大到于外科手术低危的严重主动脉瓣狭窄患者。 2020 年 12 月，AHA/ACC 发布了新版瓣膜性心脏病患者管理指南，新指南不再以外科手术风险分层作为 TAVR 的手术推荐依据，而是强调瓣膜耐久性、患者年龄以及解剖特点。 2021 年 8 月，ESC/EACTS 新版指南推荐对无症状的重度 AS 患者进行更早期、更积极的干预，进一步放宽了 TAVR 的临床适应证。 对于低手术风险的年轻重度主动脉瓣狭窄患者 [ ＜ 75岁，STS/EuroSCOREⅡ评分＜ 4%] 或不适合经股动脉 TAVR 的患者，推荐外科主动脉瓣换瓣手术治疗； 对于高手术风险的老年重度主动脉瓣狭窄患者（≥ 75岁或 STS/EuroSCORE Ⅱ评分 > 8%）或不适合外科手术的患者，推荐 TAVR 治疗；其余患者根据个体临床情况、解剖结构及手术指征，由医生与患者共同决策选择 TAVR 或外科换瓣手术治疗。 TAVR 器械的研发、改进和 TAVR 技术的进步 第一款经美国 FDA 批准用于临床的球囊扩张式 TAVR 装置是 SAPIEN，现在已改进升级至第三代SAPIEN 3，与第一代产品比较，其输送系统直径（profile）明显减小，可减少血管入路损伤、出血，易于瓣膜置入，增加了封闭的裙边，减少瓣周漏的发生。 第一款由 FDA 批准的自膨胀式瓣膜 CoreValve（美敦力，美国）也已升级为第三代 Evolut PRO，其输送系统直径也明显减小，可回收，便于更精准置入，在镍记忆合金框架上增加封闭裙边，减少瓣周漏的发生。 除上述两款在世界范围内广泛应用的 TAVR 装置外，还有 8 款经欧盟CE认证的产品，TAVR 系统的研发方兴未艾。 二十年来，TAVR 技术快速发展。早年 TAVR 多需全身麻醉、气管插管、经食道超声心动图（TEE）监测。 目前大部分病例在镇静状态局部麻醉下进行，绝大多数经股动脉入路，其他入路包括经颈总动脉、锁骨下动脉以及经心尖途径。 术中 TEE 监测已不常应用，改为经胸超声心动图（TTE）检查。术前主要用 CT 扫描确定瓣膜的适宜大小（根据主动脉瓣瓣环、左心室流出道及主动脉根部尺寸）并确定冠状动脉开口至主动脉瓣瓣环的距离和外周动脉解剖。 手术适应证选择、手术计划和实施及术后监测、管理均由心脏团队共同参与，心脏团队包括心血管介入医生及心内科、心外科、麻醉科、影像学、超声心动图、重症医学专业的医生和护士。 二十年来，由于 TAVR 器械的不断改进、TAVR 操作经验的积累和技术的进步，TAVR 手术成功率逐渐提高，并发症明显减少，已发展成为一项非常成熟的治疗技术，在世界范围内被推广应用。 瓣膜耐久性 瓣膜结构性衰败（SVD）是指瓣膜永久性内在变化（如瓣叶撕裂、钙化、血管翳沉积、连枷状改变或瓣叶纤维化）导致退行性改变和（或）功能失调，从而引起瓣膜狭窄或瓣膜反流 。 瓣膜结构性衰败的危险主要受瓣膜设计和患者置入瓣膜时的年龄影响。据报道，外科生物瓣置换术后可获得持久的长期结果，15 年无瓣膜结构性衰败发生率最低 67%（年龄＜ 60 岁），最高 92%（年龄＞ 70 岁）。 TAVR 自第一例应用只有 20 年，人们对 TAVR 瓣膜的耐久性一直存有顾虑。然而最近的循证医学证据表明，TAVR 在死亡率、再住院率等方面不劣于外科主动脉瓣换瓣手术。 在随访 5 年以上的部分 TAVR 研究中，PARTNER 1研究显示，SAPIEN 置入 5 年后需干预的瓣膜结构性衰败少见（约 0.2%），中、重度瓣膜反流发生率 3.7%，随时间推 移而增加。 CoreValve US Pivotal High Risk 研究 5 年随访结果显示，TAVR 组与外科换瓣组的全因死亡率及脑卒中发生率无显著差别；TAVR 组 5 年无严重瓣膜结构性衰败发生率为 99.2%，外科换瓣组为 98.3%，两组也无显著差别。 NOTION 研究在低危患者中随机对比 TAVR（应用 CoreValve）与外科换瓣术（应用生物瓣），8 年随访结果显示，两组中瓣膜结构性衰败发生率分别为 13.9% 和 28.3%，TAVR 组明显低于外科换瓣组。 从现有随访结果看，TAVR 中长期结果令人鼓舞，但仍有待 10 年以上的远期随访结果来验证。 我国TAVR的发展 我国 TAVR 技术起步较晚。2010 年 10 月，复旦大学附属中山医院葛均波、周达新等应用 CoreValve 系统（美敦力，美国）完成了国内首例 TAVR。 2010 年 12 月，阜外医院杨跃进、吴永健等又完成了2例 CoreValve 置入 。当时由于国内市场上无任何 TAVR 产品，也无在研产品，此后只是在少数医院出于人道救助对少量病例进行 TAVR 治疗。 2012 年9月，我国自行研制的第一款 TAVR 装置——Venus-A（杭州启明）经原国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准进行注册临床试验，从而正式开启了我国 TAVR 的临床研究。 2017 年，Venus-A 和经心尖途径的 J-Valve（苏州杰成）获原 CFDA 批准上市，国内又相继有多种 TAVR 装置投入临床试验，包括VitaFlow（上海微创心通）、TaurusOne（苏州沛嘉）以及两款进口产品 SAPIEN 3和 Evolut PRO 。 2021 年，我国国产自膨胀式 TAVR 系统全部成功升级为可回收装置，Venus-A Plus（杭州启明）、TaurusElite（苏州沛嘉）和 VitaFlow Liberty（上海微创心通）先后经国家药品监督管理局（NMPA）批准上市。 至 2022 年，我国市场上已有6个品牌的 TAVR 产品，可满足各类患者的需求。我国 TAVR 技术开始逐渐普及推广，并进入快速发展期。 据统计，2021 年我国已有 400 家医院开展TAVR，积累 TAVR 1.8万余例。 首款预装瓣自膨胀可回收系统 ProStyle 瓣膜（江苏金仕）及非金属结构具有可完全回收功能的 Silara 瓣膜（Direct Flow，成都赛拉诺）的临床试验正在进行中；另外，还有几款具有一定创新的新型瓣膜也已进入或即将进入临床试验。 为了使这一技术在国内规范应用和有序推广，相关学会和学术团体组织专家参考国外指南，结合国人病变特点及术者经验，制定了系列专家共识，包括 TAVR 临床路径以及 TAVR 术后抗栓治疗共识等，这对于及时更新国内同道对 TAVR 的认识及促进 TAVR 在我国健康、规范、快速发展起到了重要作用。 我国主动脉瓣病变的流行病学特点 高院士指出，多年来人们往往忽略对瓣膜性心脏病的研究，TAVR的发展倒逼瓣膜性心脏病的临床和流行病学研究。 我国于 2012~2015 年第一次在 35 岁以上人群中进行了瓣膜性心脏病患病率抽样调查，发现加权患病率为 3.8%，其中主动脉瓣狭窄患病率为 0.7%，随着年龄的增加而升高，65~74 岁人群中患病率为 1.5%，≥ 75岁人群患病率为 3.4%。 我国的调查还显示，主动脉瓣反流患病率高于主动脉瓣狭窄，前者为 1.2%，其中 65~74 岁人群中为 3.1%，≥ 75 岁人群中为 7.1%。 该人群调查结果与基于医院患者的调查（China DVD 研究）结果相似，主动脉瓣反流在瓣膜性心脏病中所占的比例（10.6%）高于主动脉瓣狭窄（5.1%）。 高院士表示，我国在发展经导管主动脉瓣病变治疗时，应充分考虑到我国老年人群主动脉瓣病变的特点。 我国二叶式主动脉瓣狭窄的研究 在 TAVR 开展以前，没有人特别注意到我国患者主动脉瓣狭窄的特征与国外是否存在差别。 Venus-A 注册临床试验在启动时，参照国外临床试验方案排除了二叶式主动脉瓣患者，结果由于在筛选患者的过程中二叶式主动脉瓣多见，使得入选患者非常困难。 研究者经过慎重研究，参照国内外少数有关二叶式主动脉瓣TAVR治疗的经验，修改了研究方案，入选经过选择的二叶式主动脉瓣患者，最终Venus-A 注册研究入选患者中40% 为二叶式 主动脉瓣狭窄患者，这一比例明显高于西方人群。 二叶式主动脉瓣经常伴严重钙化，难以完全扩张，TAVR 术后易造成瓣周漏；二叶式主动脉瓣还经常与升主动脉扩张相联系，有主动脉破裂和夹层的风险；另外，二叶式主动脉瓣瓣环常呈椭圆形，也是造成瓣周漏的原因。正因为这些原因，二叶式主动脉瓣被排除在随机对照临床试验之外，曾被认为是 TAVR 的相对禁忌证。 我国学者在二叶式主动脉瓣狭窄的 TAVR 治疗策略方面进行了不懈的探索，并取得了一些世界领先的经验，如采用系列球囊扩张测量、小一号瓣膜、高位释放、适度解剖重塑技术以及多平面测量确定锚定区以选择适宜大小的瓣膜、正确定位等理念。 我国各大中心临床实践以及多个国产瓣膜注册研究显示，二叶式与三叶式主动脉瓣 TAVR 的安全性、有效性和血流动力学效果无显著差别。 TAVR的未来 随着人口老龄化，退行性主动脉瓣狭窄将逐年增多，据估计，TAVR 的数量在未来十年将增加 4~10 倍。 为了迎接这一巨大挑战，TAVR 操作必须在保证高质量决策和优良效果的基础上简化，人员培训是关键，要形成专业的 TAVR 医护团队。 TAVR 发展的下一步挑战必然是过渡到相对年轻的患者，这就需要证明 TAVR 的耐久性与外科瓣相等并能处理瓣膜结构性衰败。 研发新的 TAVR 器械仍有必要，以便使一些具有挑战性解剖的病变（尤其二叶式主动脉瓣）取得更好的效果，我国二叶式主动脉瓣较多，这一点尤其有重要意义。 另外，我国主动脉瓣反流患病率高于主动脉瓣狭窄，应开发适于治疗主动脉瓣反流的器械。 此外，一些特殊亚组患者的抗栓、抗血小板治疗方案仍有待进一步探讨。减少永久起搏器的使用、尽量减少瓣周漏也是进一步努力的目标。 高院士指出，尽管在前进的路上面临众多挑战，但这些挑战都是可以战胜的，TAVR 已经度过了婴儿期和青少年期，进入成年期，其未来无限光明。 |
|
|
