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推荐理由
正确的病理诊断是乳腺癌诊治的基石，当今的乳腺病理已不仅局限于病变性质的明确及组织学类型的确定，而且还包括对治疗反应的预测及预后的判断。2019年底出版的WHO乳腺肿瘤分类第五版（https://tumourclassification.iarc.）由来自全球的154位学者协作完成，编写工作充分体现了多学科合作的理念，除了病理医师外，临床医师、影像科医师等也参与了编写。新版分类涵盖了分子生物学领域的最新进展，很多肿瘤类型中都加入了病因学、发病机制及分子病理学特点等内容。作为本版WHO编委，步宏教授和杨文涛教授就新版分类中的主要更新内容进行了解读，并发表于《中华病理学杂志》2020年第5期。 内容要点 关于浸润性癌的变化 新版分类强调组织学分级中核分裂象计数不再以10个高倍视野计算，而是以面积（mm2）计算。强调了肿瘤浸润性淋巴细胞及其判读原则。ER/PR和HER2检测部分参照了美国临床肿瘤学会/美国病理医师学院相关指南的最新变化。Ki-67作为反映肿瘤增殖程度和预后的初筛指标，其在临床诊治中的作用需要结合其他临床病理指标综合判断。除了传统的临床病理参数，新版分类提到的预后/预测因子还包括雄激素受体，多基因检测平台（21基因检测、70基因检测等）。新版分类将髓样癌、不典型髓样癌、伴有髓样特征的浸润性癌都归在浸润性癌非特殊类型下，称为伴有髓样特征的浸润性癌（非特殊类型），代表了具有丰富浸润性淋巴细胞的特殊形态，但不是一个独立的组织学亚型。这类肿瘤的分子分型多属于三阴性乳腺癌中的免疫调节亚型。嗜酸细胞癌、富于脂质的癌、富于糖原的透明细胞癌、皮脂腺癌在新版分类中被归为浸润性癌（非特殊类型）中的特殊形态。新版分类中增加了黏液性囊腺癌、伴有极性翻转的高细胞癌、伴有细胞外黏液分泌的浸润性小叶癌等新的组织学类型或亚型。乳腺神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤和神经内分泌癌。若浸润性癌并非典型的神经内分泌肿瘤形态，仅部分细胞表达神经内分泌标志物，则应诊断为伴有神经内分泌分化的浸润性癌（非特殊类型）。实性乳头状癌、富于细胞的黏液癌神经内分泌标志物也可阳性，但因其有特殊的组织学形态，故不归为神经内分泌肿瘤。 关于非浸润性癌的变化 新版分类提出诊断旺炽型小叶原位癌至少要符合下列2个结构特征中的1个：第一是被累犯的腺泡显著扩张，其间缺乏间质或间质成分很少；第二是扩张的腺泡或导管直径达到40～50个细胞。并提出2种判断经典型乳腺小叶原位癌中腺泡膨胀的方法：（1）将被肿瘤细胞累犯的腺泡的直径与未被累犯的小叶腺泡做比较，若大于未被肿瘤累犯的腺泡，则视为膨胀；（2）根据被肿瘤细胞累犯的腺泡中的细胞数量，如果单个腺泡的直径≥8个细胞，则视为膨胀。 关于纤维上皮性肿瘤的变化 叶状肿瘤可发生在纤维腺瘤基础上，且与MED12基因突变通路相关。部分交界性/恶性叶状肿瘤缺乏MED12基因突变，且缺乏纤维腺瘤样区域，提示可能有其他发病机制参与了肿瘤发生。诊断恶性叶状肿瘤需具备以下所有条件：包括显著的间质细胞异型性、间质过度生长（即1个4倍物镜×10倍目镜低倍视野）不存在上皮成分、核分裂象增多（≥10/10HPF），间质弥漫富于细胞、浸润性边界。仅符合上述部分标准时，诊断为交界性叶状肿瘤。近年来的研究显示叶状肿瘤中可出现类似不典型脂肪肿瘤/分化良好的脂肪肉瘤的形态，但这些异常的脂肪细胞缺乏MDM2或CDK4基因的异常，且未发现此种异源性成分具有转移潜能，因此在没有其他恶性证据的支持下，仅出现分化良好的脂肪肉瘤时尚不足以诊断为恶性叶状肿瘤。 作者在文章最后指出，新版乳腺肿瘤分类反映了乳腺领域的最新进展，也是编委会大部分专家的共识。但某些变化缺乏足够的循证医学依据，或仍面临一定争议。国内病理同仁无需对新版分类照搬照抄，全盘接受，而是需要在实践中对新版分类进一步验证。 ——原文：杨文涛，步宏.第5版WHO乳腺肿瘤分类解读[J].中华病理学杂志，2020,49(5):400-405DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20200303-00163 （供稿：复旦大学附属肿瘤医院 杨文涛） 编辑：王丽 排版：郑梦莹 《中华医学信息导报》2020年13期第6版
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