当前，DRG/DIP按病种付费正在如火如荼的推进过程中，由于医疗机构和医务人员的不适应已经极大地影响了医疗机构的正常运营。不少医院因为没有建立起与DRG/DIP相协调的绩效薪酬体系，有的继续沿用之前的“收支结余按比例给科室”的分配模式，有的在DRG后简单改为“按照DRG付费标准，结余的按比例给科室，超了就罚科室罚医生”，致使临床科室和医务人员叫苦不迭。就连首都医科大学附属北京世纪坛医院某主任医师也表示：'实行 DRG 收费前，看到病人后，考虑的是采用什么办法能把这个病治好，病人还能少花点钱；实行 DRG 收费后，看到病人后，考虑的是治疗这个病在 DRG 给的份额内，能否有结余，如果结余的可能大，就收治，没有结余，就相当于我补钱给病人看病了，特别重的，就不收治了。现在的情况就是，先当会计，再当医生！'那么，作为临床科室和临床医生到底应该怎么积极主动有效应对DRG，笔者今天就与大家聊聊。实施DRG后临床科室医生的困惑最直接的困惑就是“费用不够”。很多临床科室医生看到DRG权重和费率，一眼就看出“费用不够”，特别是对于急危重症费用更是捉襟见肘。除此而外，临床最担忧的还是医院没有建立起与DRG相协调的绩效薪酬体系，超了就罚科室罚医生，但科室却没有经营自主权、绩效分配权和人力资源调配权。很多情况下，临床一线就成了砧板上的肉。面对DRG科室怎么办？一是怎么看？①如何看待DRG？关于DRG在中国发展的起源，大概可以追溯到20世纪80年代。医疗服务中有一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。至20世纪60年代，涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数DRG。DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。近年来，为了进一步推进医药卫生体制改革，充分发挥医保的杠杆作用，特别是国家医保局组建以来，推进力度闽西加大，在试点取得成绩的基础上，2021年11月国家医疗保障局印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划（医保发〔2021〕48号），决定从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。DRG支付方式改革的目的是提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。由此可见，DRG是医疗问题，是经营管理问题，不是医保问题，起码不仅仅是医保问题。②如何看费用不够？ 我们知道实施DRG付费制度后，临床科室所能获得的医保支付费用就是DRG付费分组权重和费率的乘积，这是基本常识，但实际上各医院的“DRG付费分组权重”还有一个“调整”，而调整的依据就是各医院的资源消耗结构、疾病诊治难易程度和区域医保政策目标，最终获得的医保支付是当年DRG费率×各DRG调整后权重，基于此，作为临床科室医生就应该“大有可为”。③如何看盈亏？所谓盈亏就是总收入－总支出，如果是正数就是盈余，如果是负数就是亏损，总收入=医保支付+患者自付，总支出包括诊断、治疗、手术、化验、检查、用药、耗材等费用。理论上讲，获得更多的医保支付和患者自付自然可以增加总收入，但实际上实施DRG后，争取更多的医保支付不太可能，而企图增加患者自付也不可能，因为DRG这些都是被限定死的，那么解决问题的方法就只能在减少总支出想办法。④医生为什么担忧费用？因为与自己绩效挂钩，那么不挂钩医生会不会担忧？该不该挂钩？当不得不挂钩时，又怎么挂钩？2.怎么做？一是摸清底子。科室收治多少病种？准确分组？费用为什么不够？都花到哪些地方了？能不能不花？从新技术、新服务、新价格、新规范四个角度去分析，最终找到费用不够的“症结”。二是找对法子。尽可能将诊断写全，特别是其他诊断填写。在填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。对照诊疗规范改进服务流程，下决心降低成本；改进绩效考核办法有效调动积极性；合理分流病人门诊与住院。三是坚定路子。切忌简单粗暴降薪罚款；始终把患者利益放在第一位；积极做好同行协同，上下沟通，不要内卷；尽可能规范诊疗行为，避免违规被处罚；积极主动学习法律法规，正确运用法律法规保护自己。
