【综述】多发肋骨骨折治疗进展

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【摘要】 作为胸部严重创伤，多发肋骨骨折(Multiple rib fracture，MRF) 不但常给患者带来痛苦，若治疗不当常可导致较多并发症，甚至死亡。非手术治疗适用于单根肋骨骨折或无明显错位的肋骨骨折; 对于伴有断端错位明显的多发肋骨骨折或连枷胸患者，非手术治疗有住院时间长、并发症多等缺点。手术治疗可有效固定骨折断端，减少局部损伤，促进骨折愈合，减少术后并发症。本文分别从非手术治疗、手术治疗以及常见内固定器械等方面对MRF的治疗进展进行综述，以期为治疗提供依据。

【关键词】 多发肋骨骨折; 非手术治疗; 手术治疗

在胸部创伤中，多发肋骨骨折(Multiple rib fracture，MRF) 是较为严重创伤之一。发生MRF后，不但能引起患者疼痛，而且可以导致多种并发症，部分患者甚至因此失去生命。对于MRF，既往多行非手术治疗，如胸带固定胸壁，缓解疼痛，促进骨折断端愈合; 连枷胸导致胸壁摆动，传统非手术治疗方法主要有加压包扎、胸壁牵引以及呼吸机“内固定”治疗; 骨折错位明显者特别是连枷胸患者非手术治疗明显增加了并发症发生率以及骨折断端未达到解剖固定，后期会出现慢性疼痛和胸壁畸形，从早期的非手术治疗到目前的手术内固定应用，发展相对较慢。随着材料学的发展，手术治疗肋骨骨折变得简单方便，且取得良好的治疗结果，是目前治疗多发肋骨骨折特别是连枷胸患者的主要方法，且有恢复快、并发症少等优势，获得了临床认可。本文对MRF的临床治疗进展进行综述，以期为临床提供参考。

MRF的非手术治疗

对于单根肋骨骨折以及骨折断端无明显错位且其未合并其他器官损伤的MRF患者，传统上多给予胸廓加压固定等非手术治疗。詹跃等以局部胸带外固定治疗MRF，患者骨折均愈合良好，未出现严重并发症。潘禹辰等以牵引固定或胸带加压包扎治疗MRF，结果表明，上述疗法尽管可促进骨折愈合，但稳定胸廓及止痛效果差，且存在较高的肋骨断端错位、呼吸道并发症及胸腹腔脏器损伤发生率。孙发适和孙早喜以肋骨牵引、胶带外固定及局部加压包扎治疗MRF，与手术治疗比较，非手术治疗存在外固定时间长、并发症多等缺点。伴有胸壁浮动的连枷胸患者传统非手术治疗方法包括胸壁牵引固定以及呼吸机“内固定”治疗时间长且并发症较多; 有文献报道，连枷胸患者手术治疗后，住院时间明显缩短，并发症发生率、气管切开率以及后期胸廓畸形发生率较非手术均明显下降，呼吸功能明显得到改善。

2MRF的手术治疗

MRF的手术适应证

由于骨折严重程度不同，是否MRF患者均需行手术治疗，目前尚无定论。李智勇证明，对骨折移位明显的MRF患者，需及时行手术治疗，以避免患者死亡，减少并发症。彭兴奋发现，相较于非手术治疗，手术治疗可有效改善MRF患者各项康复指标，缩短骨折愈合时间，减少肺部感染。目前，手术治疗可使多数MRF患者获益已成为共识，但均需满足下述手术适应证：(1) 所有连枷胸患者; (2) 非连枷胸患者: ①肋骨骨折数≥3 根且断端错位明显; ②肋骨骨折合并剖胸探查者; ③肋骨骨折患者伴有重度疼痛经非手术治疗无效者; ④严重肺挫伤以及重型颅脑损伤患者不是手术的绝对禁忌证，要尽早对患者受伤情况进行全面评估，确定是否满足手术适应证。手术禁忌证：(1) 单个肋骨骨折且骨折断端对位良好; (2) 脊柱损伤以及血流动力学不稳定者应待情况稳定后行手术治疗。

手术时机选择

既往研究认为，发生MRF后的24～72h，患者机体多存在强烈的应激反应，从而影响其心肺等脏器的稳定性，若此期行手术治疗常易给患者带来较大的风险，故常于7d左右待其病情稳定后方可行手术治疗。但近年来研究证明，对于手术指征明确的MRF患者，在早期评估其实际，排除禁忌证的情况下可于伤后72h内实施手术治疗，以避免肺炎发生及缩短机械通气时间。MRF可激活机体炎症反应机制，促进炎症因子大量分泌，甚至引发级联式炎症反应，加重肺组织损伤，引发多种并发症。此外，随着时间的推移，肋骨断端逐渐开始结痂，从而影响手术操作，甚至导致术后骨折愈合缓慢或不愈合。Pieracci等认为，若患者满足上述条件，可于伤后24h内实施手术治疗，他们分析了4个创伤中心行手术稳定肋骨骨折患者的临床资料，结果表明，与早期(＜1d) 、中期( 1～2d) 手术患者相比较，晚期手术患者不但手术中位时间延长了69min，其不良手术结局发生率也显著升高。伤后24h内实施手术的观点主要存在于国外，国内普遍认为对于满足手术条件的MRF患者，于伤后72h内实施手术较为安全，因为此期患者机体应激已逐渐缓解，手术治疗不但能够缓解患者疼痛，避免大量使用镇痛药物，还可减少肺部并发症及呼吸衰竭的发生。曹良国证明，与晚期( 伤后72h后) 手术治疗MRF相比较，早期( 伤后72h内) 手术更有助于改善患者围术期指标，提高骨折愈合率，促进血气水平、肺功能恢复，减少并发症。林鑫等研究发现，除围术期指标及血气水平恢复时间优于伤后72h 后手术外，伤后72h内手术治疗MRF还可减少致痛物质分泌，缓解疼痛。对于MRF，尽管多数研究倾向于伤后72h内行手术治疗，但仍有部分患者认为手术需于伤后72h后开展。陈志等证明，伤后72h后给予MRF患者胸腔镜辅助内固定可有效避免呼吸衰竭的发生。由于不同研究对MRF手术时机选择结果不同，故临床上需认真评估MRF患者受伤情况，明确手术指征，恰当选择手术时机，尽早解除患者痛苦。

手术方式

开胸内固定 ( open chest internal fixation，OIF)

对于MRF，既往多行OIF。术前行影像学检查，掌握患者骨折情况，制定恰当的手术方案，按照骨折部位选取切口进入，以恰当内固定材料固定骨折断端，对于合并肺破裂等胸内创伤的患者，行肺修补术等处理。OIF治疗MRF尽管可有效骨折断端，促进骨折愈合，是病情危急MRF患者的首选术式，但却具有创伤大、对胸壁肌肉及胸腔内环境破坏严重、术后恢复慢、并发症多等缺点。李世健和邢万红以OIF治疗MRF，结果表明，相较于非手术治疗OIF疗效更优，且伤后6d内行手术治疗效果更好，并发症发生率更低。

胸腔镜内固定 ( thoracoscopic internal fixation，TIF)

TIF为微创治疗MRF的重要术式，该术式不但可对骨折部位准确定位，减小手术切口，且其胸腔暴露范围小，对胸腔脏器扰动小，可有效维持胸腔内环境的稳定性，避免并发症发生。TIF于腔镜下操作，可清晰查看骨折及脏器损伤的详细情况，精准完成内固定及肺修补术等操作。TIF可实现准确定位，避免盲目选择进入位置，对肋间肌及胸壁损伤小，可有效避免伤及血管及神经，减少术中出血量，有助于术后快速恢复。对于骨折间距相对较远的TIF，可选择多个小切口介入，再对骨折断端进行固定。韩旭等比较TIF与OIF治疗MRF，结果表明，两组不但均可达到内固定治疗的目的，且TIF组还具有术中出血量少、术后疼痛轻、并发症发生率低等优势。关国印研究证明，相较于OIF治疗MRF合并血气胸，TIF具有疗效确切、失血量少、并发症发生率低等优势。通常，TIF多选择三孔术式，但随着腔镜技术的发展，单孔TIF已逐渐获得临床应用。任占良等以单孔TIF治疗MRF合并血气胸，与三孔TIF相比较，单孔TIF不但可达到三孔TIF的疗效，且具有疼痛轻、呼吸循环功能可获得早期改善等优势。李明等以单孔TIF、OIF治疗MRF，结果表明，两种术式均可获得较高的有效率，但行单孔TIF治疗的观察组围术期指标均优于行OIF治疗的对照组，住院时间短于对照组。富皓白等以单孔TIF治疗30例MRF患者，结果发现，无论使用何种内固定材料，骨折断端均固定满意，且创伤更小，手术操作更加精确，还可有效进行胸腔内处理。

微创钢板接骨术(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPO)

MIPO既往多用于长骨骨折的治疗，较少用于肋骨骨折尤其是MRF患者的治疗。资料显示，MIPO不但切口小，且侵入性操作程度小，可尽量减少软组织损伤，有助于保证局部组织血供，促进骨折恢复。因孤立肋骨类似于长骨，临床可将MRF作为多根长骨骨折治疗，但临床鲜见MIPO治疗MRF的报告。Zhou等证实，3D打印联合MIPO可缩短肋骨骨折患者可有效缩短了术中固定时间及固定准确性，降低手术难度，减少患者伤害，完美重建胸腔，促进患者康复，满足患者对胸廓的美观需求。Langenbach等认为，对于多发性肋骨骨折合并连枷胸患者，微创钢板技术是非常有用的辅助手段。陈卓等以MIPO与OIF治疗肋骨骨折，实验组( 行MIPO治疗) 围术期指标，术后3、7d疼痛评分及术后并发症等指标均优于对照组( 行OIF治疗) 。

3D打印技术

内固定材料是否与肋骨解剖结构吻合是恢复肋骨功能的关键。在肋骨骨折的治疗中，为尽量满足内固定物与肋骨解剖结构相吻合，术中需对内固定物进行反复弯曲，这样就增加了内固定物失效的可能，故术中需尽量避免反复弯曲内固定物。3D打印技术是通过数字化软件精确模拟肋骨解剖结构，进而制作出骨折肋骨完全吻合的固定装置，从而提高内固定成功率，达到治疗的目的。3D打印技术可准确掌握肋骨骨折严重程度，体外进行内固定模拟，指导手术操作，提高内固定成功率，实现肋骨骨折准确复位。在这个过程中，首先需经皮肤精确定位骨折肋骨，准确测量目标骨折点的垂直、水平距离，以及目标肋骨的弯曲度及高度，然后按照测量的数据重建骨折肋骨，并对其进行模拟复位，并打印出与肋骨解剖结构相吻合3D模型，于体外对MRF进行模拟复位固定，从而为内固定操作提供参考。Kang等认为，源自于肋骨骨干的数据可以为肋骨假体的设计提供可靠的指导，从形状和所需强度上为内固定提供相当大的设计自由度，提高3D模型的表面处理质量。其将熔融沉积成型技术打印的聚醚醚酮肋骨假体在肋骨骨折的治疗上已取得成功。张才铭研究证明，数字医学可充分掌握MRF的立体解剖结构，精准定位肋骨骨折，有助于为患者制定贴身微创手术方案。3D打印可直观立体掌握MRF实际情况，对术前安全评估、术中操作导航具有重要的指导意义。同时，数字医学与3D打印的联合应用，可为研发新型MRF内固定提供参数依据。周雪涛等在复杂肋骨骨折隧道式术中应用3D打印技术，结果发现3D打印技术不但可有助于内固定塑形，简化手术操作，且患者胸廓形态术后恢复良好。张才铭等证明，3D打印模型立体解剖结构清晰，直观真实，参考其获取的数据选择内固定，可完全满足目标肋骨复位的要求。同时，3D打印模型对于医患沟通及临床教学也具有积极作用。

常见内固定器械

目前，临床应用于MRF的内固定器械类型较多，常见的有镍钛合金记忆环抱器、纯钛爪型接骨板、肋骨锁定板、肋骨髓内板及可吸收髓内钉等。其中镍钛合金记忆环抱器具有于低温条件下能够伸展变形、置于体内在体温条件下可恢复原来状态的温度记忆功能，以及良好的抗弯力、可塑性，内固定强，术后不易导致骨折移位，操作简单，无需剥离骨膜，组织相容性好，术后无需取出。纯钛爪型接骨板可有效固定MRF骨折断端，且强度高，组织相容性好，术后也无需手术取出。肋骨锁定板、肋骨髓内板模拟肋骨弧度，术中操作无需对骨膜进行剥离，可经与锁定钉联合使用，对骨折断端进行固定。该内固定对内固定物需行二次手术取出，可导致患者二次创伤，目前国内应用相对较少。可吸收髓内钉具有较强的抗弯曲强度，于体内可完全降解，且降解时可促进骨折愈合，与上述内固定物相比，其内固定牢固性相对较差，临床常与其他内固定物联合使用，以提高固定的稳定性。

小结

目前，MRF的治疗方法已逐渐成熟，且获得了较好的临床效果。随着新科技及现代医学的快速发展，必将出现更多更符合MRF治疗的方法，这就需要广大医学科研人员加大科研力度，加强不同学科间的合作，不断探索与创新，满足MRF临床治疗的需要。

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来源：创伤外科杂志2023年第25卷第4期