【原】问诊反馈（2023.6.15）：这样的囊腔型病灶真不能等，赶紧开刀去！

网络咨询反馈病例：

前言：肺部病灶有时候随访感觉进展不厉害，或者几年了才轻度进展，会让人误以为不是肺癌，因为都认为肺癌怎么会如此温和呢？几年下来不是得早转移了吗？其实还真不然！磨玻璃密度的早期肺癌就不用说了，是惰性的“懒癌”。今天分享的这位结友是囊腔型的病灶，但囊壁是实性的，实际上也是典型的浸润性癌，但它确实长得也不算快，不过真不能过度随访哟，不然错失最佳的手术时机。

病史信息：

基本信息： 

女性， 63岁 。

主诉：

体检发现肺部结节3年半。

现病史：

2023年2月份体检行胸部CT检查示：肺部结节（未出报告单）；2023年4月底复查胸部CT示：右肺中叶外侧段空洞性病变，不除外周围型肺癌，请结合临床；右肺中叶稍高密度影，炎性可能性大，建议复查；右肺上叶后段微小磨玻璃密度结节影，考虑腺体损害前病变（AAH=AIS)；左肺下叶实性微小结节影，建议随诊复查（L ung-RADS 2类)；左侧冠状动脉钙化斑形成。无其他伴随症状，为求诊治线上来诊。

希望获得的帮助：

看看片子，给我们一个大致的诊断方向以及现在手术的必要性？因为我们返回去看19年片子那个病灶也在，到现在已经将近3年半时间，没有发现明显的大的变化，那我们是否还可以继续随访？随访周期以及需要到何种变化我们可以采取手术？因为患者已经64岁了，岁数不算小，微创手术也算一种创伤，她本人害怕术后疼痛以及恢复周期长。

影像展示与分析：

先看2019年的影像：

右中叶有片状磨玻璃影，像炎性或间质性病变。

此区域内有囊腔型病灶出现。

囊壁厚薄欠均匀，内部不是完全空的，内壁并不光滑。

邻近胸膜处有磨玻璃影，边界较清。囊壁略不均。

病灶内壁不平整。

上图层面有点像炎性，但此前的层面囊腔病灶太明显了，而且壁不均，要警惕的。

收缩力弱，旁边还有慢性炎的改变（近心膈角处）。

大部分囊壁较薄。

邻近区域也不清爽。

再看2023年4月的影像：

病灶较2019年时明显变实了些。

囊壁明显变厚了些，当然仍是厚薄不均的，并出现了部分磨玻璃成分。也见有微血管进入，蓝色箭头示病灶出现胸膜牵拉征。表面不平有细毛刺样，且显得异常杂乱。

内壁不光滑，有突起，囊壁厚薄不均，部分区域见磨玻璃成分。

厚薄不均明显。

总体上较2019年时壁厚。

表面见有分叶和不平。

连续区域有点像炎性片状。

影像印象：

这是个较为典型的囊腔型肺癌的影像，其实3年半前就需要警惕的，壁不均，内壁不光滑。但由于邻近区域有片状磨玻璃影，考虑炎性的，如果再随访下也可以的。但到了2023年时的影像，病灶明显进展，主要表现在囊壁增厚并出现毛刺、胸膜牵拉以及微血管进入等影像特点。而基础的原来就具有的内壁不平有突起、囊壁不均等特点仍存在。鉴于囊壁基本上是实性密度了的，不宜过于观察随访，该手术。

我的意见：

这个病灶单看之前的片子，整个囊壁均高密度，没有磨玻璃成分，而且病灶周围有炎性改变，靠心脏侧还有实性的片状病灶，虽也是需要警惕恶性，但炎性改变可能也会解释得通，适当随访观察下是可以的。但随访到今年4月份的之后，主病灶没有明显好转，似乎壁还厚了，关键是周围清晰了，靠心脏侧的实性灶没有了。这样的话，主病灶仍是要考虑肿瘤的可能性大。我们如果不去纠结此灶最后是否恶性，鉴于这个位置在边上，局部楔形切除方便，而若确实是恶性，则实性病灶还在有一定风险的，所以个人认为还是早点局部切了为宜。这年纪也不算大，单孔胸腔镜手术创伤也不大，楔形切除更是创伤小、恢复快的。意见供参考！

结友反馈：

结友听从我的建议，在当地进行了手术，结果如下：

浸润性腺癌，乳头状为主，部分为腺泡型，少部分为微乳头型（小于5%），未侵犯胸膜，切缘阴性，淋巴结未见转移。此灶如果再不处理，含有微乳头成分，风险是很大的。还好听了我的建议切了。

感悟：

许多结友都担心手术对机体的影响，都要问切了肺组织对生活的影响大不大。其实这是个伪命题，因为之所以建议手术是因为考虑病灶是恶性的，而且已经有一定风险，最好的治疗手段是手术，难道对机体有影响就不切，让肿瘤在那长？显然是不可能的！不切，肿瘤进展并转移，到手术机会失去时，难道就对机体没有影响了？影响显然更大！关键是身体情况是不是能耐受手术，那是医生会经过术前检查评估的，真评估了不能耐受手术，那也可选择消融或立体定向放疗等局部控制干预措施。不过，由于微创技术的发展，其实现在单孔胸腔镜下楔形切除是非常简单安全的，对肺功能与身体机能的要求也比传统开胸手术低些，仍以传统开胸手术的心肺功能评估来考虑可能会过于保守。