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维生素K1简介 维生素K1是临床常用的维生素类药物，常用于维生素K缺乏引起的出血。如：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等导致出血，水杨酸钠、香豆素类等药物导致的低凝血酶原血症，新生儿体内维生素K缺乏引起的出血，长期应用广谱抗生素导致的体内维生素K缺乏症。维生素K1药理作用是参与肝脏合成凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，以及参与合成抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S。文献回顾性研究报告显示[Riegert-Johnson DL,Volcheck GW. The incidence of anaphylaxis following intravenous phytonadion(Vitamink1):a 5-year retrospective review[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2002,89(4) :400-406.]，静脉应用维生素K1患者过敏性休克的发生率约为0.03%。一般认为，维生素K1所致过敏反应由免疫介导，与患者原有潜在免疫功能异常有关，如是凝血功能障碍或肝脏疾病患者，则过敏性休克的发生率可增加。 案例1. 女性患者，74岁，既往病史：肺结核3年（治愈）；高血压3年（未行治疗）；2年前因支气管炎咯血1次（经抗感染治疗后痊愈）；过敏药物：磺胺类。此次因温度下降着凉后出现咳嗽、咯血（咯脓痰黄绿色，有鲜红色血丝）7天，其中持续加重3天：咯血除有少量鲜血外并有凝块，且偶尔出现心悸及胸骨后针刺样疼痛（较多发生于活动时），遂到医院就诊。经各项检查，诊断：支气管炎。患者血常规、凝血常规及血生化检查正常，但血压偏高（180/90mmHg），给予口服20mg硝苯地平缓释片，经2小时左右，血压下降，接近正常（150/80mmHg）。入院当日下午，医生处方：维生素K1注射液20mg；用法：药物加入到0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，滴速控制40滴/分钟。滴注3分钟左右，患者感觉心慌不安，胸闷不适。随之失去知觉，呼之不应，呼吸呈叹息样，口腔内出现少量白色泡沫样分泌物，呼吸音减弱，心率减慢（60次/分钟），血压下降（94/64mmHg）。考虑到药物不良反应，立即停止维生素K1输注，给予地塞米松、肾上腺素等药物，并实施吸氧、吸痰等治疗措施。5分钟后患者呼吸、心搏骤停，血压检测不到，立即给予肾上腺素、尼可刹米、多巴胺等药物，实施胸外按压、气管插管、呼吸机辅助通气等措施，但患者仍未恢复自主心跳、呼吸，经1小时40分钟左右全力抢救，终因无效，不幸死亡。 简析 本案例患者因支气管炎咯血，静脉滴注维生素K1，滴注后3分钟左右出现的症状（呼吸、心搏骤停，血压急剧下降等）与过敏性休克相符，且患者未合并使用其他药物，有助于确认过敏性休克死亡系维生素K1静脉滴注所致。 通常认为，维生素K1过敏反应由免疫介导，并与患者潜在的免疫功能异常相关，患者凝血功能障碍或患有肝脏疾病者过敏反应发生率可增加。国外回顾性研究报告显示，维生素K1静脉应用时过敏性休克的发生率约为0.03%[Riegert-Johnson DL,Volcheck GW. The incidence of anaphylaxis following intravenous phytonadion(Vitamink1):a 5-year retrospective review[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2002,89(4) :400-406.]。也有研究显示[杨国辉,雷招宝.维生素K1注射液致过敏性休克45例分析[J].临床合理用药杂志,2009,2(18):47-48.]，维生素K1致过敏反应与给药途径或患者过敏史相关：肌内注射过敏性休克发生率相对较低，而静脉滴注时可高达肌内注射的约5倍；有药物过敏史的患者，尤其是曾发生过维生素K1过敏反应者，再次应用维生素K1注射液时，更容易发生过敏性休克。曾又报道[赖家骏,刘扬,姚晓平,等.维生素K1致过敏性休克1例[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(4):213.]患者首次肌内注射维生素K1随后出现皮疹，未引起重视，3个月后再次应用维生素K1静脉滴注，出现意识不清，心跳、呼吸骤停等严重过敏反应。本案例患者既往对磺胺类药物过敏，表明其为过敏性体质，可惜未引起重视，加之医患二者可能对维生素K1致敏的认识不足，最终导致严重后果。 案例2. 男性患者，38岁，既往病史：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性6年，对多种药物（青霉素、链霉素、磺胺类药物等）过敏，平时皮肤常出现不明确原因的荨麻疹、瘙痒等。1月来反复出现身体乏力、纳差腹胀，尿少尿黄，期间常发生鼻腔出血、牙龈出血以及注射部位出现瘀斑，故到医院就诊。经各项检查（查体、总胆红素、B超等）诊断：肝炎肝硬变活动期，收住入院后实施保肝、活血、利尿、免疫调节及其他支持治疗。入院2天内给予甘草酸二铵（甘利欣）、门冬氨酸钾镁，患者未发生不良反应。第3天因患者牙龈出血，于是在输液中增加维生素K1 20mg，滴入2分钟左右，患者突然感觉胸闷难受、气急憋喘、四肢厥冷、颜面口唇及全身皮肤均现紫绀，未几患者呼吸停止、血压检测不到。考虑到维生素K1所致过敏性休克，立即给予肾上腺素、氢化考的松、呼吸兴奋剂等药物，并实施人工呼吸、胸外按压、气管插管等措施，虽经努力抢救，终因无效，不幸死亡。 简析 慢性肝病时因常因肝脏缺乏凝血酶原，出现凝血障碍，因此临床常用维生素K1止血。本案例患者对多种药物（青霉素、链霉素、磺胺类药物等）过敏，平时皮肤常出现不明确原因的荨麻疹、瘙痒等，可见其为过敏体质。本案例再次警示，即便注射维生素K1过敏性休克引起的死亡案例极少，但过敏体质患者应用尤需谨慎，如有可能则宜避免使用。 案例3. 男性患者，69岁，既往无手术史、药物过敏史、输血史，否认高血压、糖尿病、冠心病。此次因突发意识模糊，被家属发现时患者躺倒在地，呼之不应，且右侧肢体不能动弹，家属急呼120救助，随后被送至医院，前后时间估计已达4个多小时。经各项检查（体检、头颅CT等）诊断：大面积脑出血（左侧基底节）；脑疝形成；皮层下动脉硬化性脑病。鉴于病情危急，医生建议行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，并向患者家属交代手术方式和手术风险，家属经考虑不同意开颅手术，而要求实施微创穿刺外引流术。 患者经左侧血肿腔穿刺+右侧脑室穿刺外引流术后，给予降压、止血、脱水、神经营养等对症支持治疗。其后1个月中，因肺部感染，病情有所反复，先后2次进入ICU治疗。患者第2次进入ICU（低血压、肺部感染加重）进一步治疗中发现凝血功能改变，凝血酶原时间稍延长（15.7秒），医生处方：维生素K1；用法：肌内注射。第2天发现患者全身散在红疹及红斑，胸部及双下肢尤为较多。请皮肤科医生会诊，考虑为维生素K1引起皮肤不良反应（过敏性皮疹），立即停止使用维生素K1注射液，医嘱：口服氯雷他定，外用炉甘石洗剂、皮炎平，避免接触可疑过敏原。其后未见患者全身皮疹、红斑减退，相反较前增多，因而继续抗过敏治疗（马来酸氯苯那敏、氯雷他定、甲泼尼龙、葡萄糖酸钙及炉甘石洗剂等），但全身红斑多处融合，破溃面积增大，累积全身各处：四肢、脸部、胸前、背部以及左眼周围、口腔内黏膜等。经与家属沟通，请上级医院专科医师会诊，诊断：大疱性表皮松解坏死型重症药疹。继续抗过敏治疗，加强蜕皮新创面的护理，但患者全身皮肤仍大面积破溃，渗出较多，虽为患者输注冰冻血浆补充胶体，患者全身皮肤破溃未有改善，相反出现尿量减少、感染指标与血肌酐上升，临床除加强换药、加强抗感染治疗，同时加强监测肾功能，停止使用肾毒性药物。治疗1个半月左右，患者心跳下降，直至停止，血压无法测出，立即实施心肺复苏，反复电除颤，给予肾上腺素、阿托品、多巴酚丁胺、碳酸氢钠等药物，虽经努力抢救，患者始终未能恢复自主心率，不幸死亡。 简析 本案例作者认为维生素K1注射液的辅料聚山梨酯-80(吐温-80)是过敏性主要来源，并且指出：维生素K1注射液不良反应会受到多种因素影响，如：药物因素、患者因素、给药途径因素等等。本案例为高龄患者，并兼有：体质羸弱、脑血管意外、肝肾功能不全、器官感染等多个高危因素，发生维生素K1严重过敏反应的风险更大。 第43期《药品不良反应信息通报》（国家食品药品监督管理局）警示医务人员和患者，维生素K1注射液具有引起严重过敏反应的风险。 该通报指出：“维生素K1注射液是2009版国家基本药物目录品种，主要用于各种维生素K缺乏引起的出血性疾病的治疗。2004年1月1日至2011年5月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有维生素K1注射液严重不良反应/事件报告893例，其中过敏性休克328例(占36.7%)，严重过敏反应是维生素K1最为突出的不良反应。 数据深入分析显示，维生素K1注射液临床使用中存在一些不合理现象，如超适应症用药、超剂量用药、不适宜的给药途径等，这些不合理使用加大了维生素K1注射液安全风险。” [1]周晓萍,李爱月,韩梅英.肝硬变患者应用维生素K1引起过敏性休克死亡1例报告[J].实用肝脏病杂志,1998(04):243-244. 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