第五节 瓜蒌散方证郁火伤肝，肝气燥急，不得发越，皮肤簇集水疱，胀痛灼热者，带状疱疹也。舒肝润燥，通络缓急，瓜蒌散主之。 瓜蒌散方瓜蒌仁（炒捣）30～50g 瓜蒌壳10～20g 红花10g 生甘草10g 一 方证浅识 带状疱疹的主要病因病机为邪毒潜伏，久羁化火，耗伤肝血（阴）；血燥阴亏，肝火升腾横肆，流窜血络，发为疱疹。本方重用瓜蒌舒肝润燥，红花活血通络，生甘草解毒缓急。若火毒炽盛，阴伤较重，则合犀角（水牛角代）地黄汤；若夹肝胆湿热，则合龙胆泻肝汤。 二 用方 缘起带状疱疹，中医称为“蛇串疮”“缠腰火丹”等，一般辨证为肝胆湿热，主用龙胆泻肝汤。余早年治带状疱疹，也喜用龙胆泻肝汤，有效有不效。后来读清代名医程国彭《医学心悟》一书，中有“瓜蒌散”，程氏释曰：“郁火日久，肝气燥急，不得发越，故皮肤起疱，转为胀痛。 经云：损其肝者缓其中。瓜蒌为物，甘缓而润，于郁不逆，又如油洗物，滑而不滞，此其所以奏功也。”乃豁然开朗，试用瓜蒌散，不论肝经实火还是肝胆湿热，奏效均快捷，且不留后遗症。 临证体验多年，确信瓜蒌散准确针对带状疱疹的主要病因病机，完全可以作为专方来使用。唯方中主药大瓜蒌，现已难觅。我一般用瓜蒌仁30～50g，瓜蒌壳10～20g，病情减轻后可酌减之。 三 治验举隅 宿勤学《杏林微蕴》一书中介绍了“治疗带状疱疹的几种特殊方法”，其中一种就是“瓜蒌红花汤治疗带状疱疹”。原文照录如下：“这首方子（指“瓜蒌红花汤”，实即瓜蒌散—笔者）是我自学习四川名医余国俊的理法方药以后开始应用的，余氏推荐此方可以作为治疗带状疱疹的专病专方。 无论是肝经实火还是肝胆湿热，此方均效。而且应用此方治疗后很少遗留神经痛这个后遗症。 ［案一］ 杨某，男，61岁。左侧腰背疼痛，起水疱3天，头痛，咽干口苦，心烦易怒，大便干硬，小便短赤。查见水疱澄清群集，呈带状斜向分布。舌苔黄，舌质红，脉弦数，病属肝经实火，毒邪滞留。 处方用全瓜蒌100g，红花15g，生甘草10g。 5剂后复诊，无新发水疱，痛减，便畅，每日轻泻一两次。减全瓜蒌为60g，继续服7剂而愈。 ［案二］ 李某，49岁，天津杨柳青人。医院确诊为带状疱疹并且治疗了7天，疱疹明显减少，但疼痛增加。纳可，大便干，小便短少。查见面白神疲，右手臂、右胸、右腰斜向呈带状分布皮损，其上有簇集小水疱，不融合，皮肤暗红。我无意间碰了一下病人的皮肤，病人'妈呀’一声，叫嚷着痛死我了，可见疼痛一斑。这是我遇见的最严重的一例，也是治疗时间最长的一例。病人舌苔黄，舌质红，脉沉弦而略数。诊为肝火升腾，毒邪瘀滞。 处方用瓜蒌仁50g、瓜蒌壳20g、红花10g、生甘草10g。7剂后复诊，疱疹消失殆尽，唯痛不减，新增口干苦，夜寐差，舌苔少，舌质红，脉弦细数。这是肝经遗毒，肝络凝瘀。 上方加犀角地黄汤。加水牛角30g、白芍50g、甘草15g、当归15g、牡丹皮10g、赤芍10g、生地黄15g、蒺藜15g。 此方基本上就是余国俊老师的原方剂量。服7剂后，皮肤基本上恢复正常，仅留色素沉着，唯患处灼热疼痛难忍，认为肝肾虚而毒邪瘀，处方用全瓜蒌50g、红花10g、白芍30g、生甘草10g、延胡索15g、川楝子15g、麦冬30g、北沙参20g、生地黄30g、全蝎6g。连服7剂，疼痛明显减轻，效不更方，继续服至15剂而愈。可见神经痛多么难治。 瓜蒌红花汤出自程国彭《医学心悟》之瓜蒌散，一般单独应用即有明显效果。瓜蒌的剂量可以灵活掌握加减。瓜蒌有轻泻的功用，如果病人便稀体虚，应该用全瓜蒌而不单用瓜蒌仁，以减少不良反应。”（《杏林微蕴》第17～18页） 四 用方 注意带状疱疹须早发现、早治疗，以避免（至少大大减轻）后遗神经痛。大凡春秋季节，气候干燥，有以胸胁疼痛，或腰背及腰腿疼痛来诊者，若系阳旺之躯，可排除肝胆与肾系疾病，其人又未患过带状疱疹，医者遇见，宜先存“带状疱疹”之念想于心中，细察精详，跟踪观察，切勿相对斯须，便处方药。瓜蒌散方证是从拙文“瓜蒌散治疗带状疱”一文中提炼出来的。十年前，拙文发表之后，全国各地同道验证，有的发表了一些文章，有的还出了书。这次的讲稿，我仍使用拙文的内容，没有更新。为什么不更新？还原历史嘛。我那时只知道瓜蒌散是程国彭《医学心悟》上的方子，真是井底之蛙。后来有同道指出，全瓜蒌与红花配伍治疗带状疱疹，出在孙一奎的《医旨绪余》书上，而孙一奎又得其法于他的老师黄古潭。我前面就说过，古人著书，不为名利，没有著作权的理念；有的抄了人家的文字，不注明出处。我这种读书少的人，就要受其蒙蔽。这些都是题外的话，我现在补充三点。 第一，瓜蒌散治疗带状疱疹的疗效是非常确切的。我发表文章至今只有10年，但我用这方已经30多年了。凭经验，凡是一发现疱疹就立即使用本方的，少则7剂，多则15剂，可完全、彻底、干净治愈，不留任何后遗症。如果一开始用西药，打针、输液、外搽药，拖上十天半月，效果不好，有的是疱疹还在，有的是后遗神经痛，就比较麻烦了。这时还得从头来，仍然要用瓜蒌散，如果疼痛明显，要合重剂芍药甘草汤。 第二，有的医生治疗带状疱疹后遗神经痛，喜欢用虫药，如蜈蚣、全蝎、穿山甲等。这无可厚非，但如果用上3剂还无效，且出现心烦、口干舌燥，伤津耗液，就不要继续用了。前面说了，要重用芍药甘草汤，白芍和赤芍同用，生甘草和炙甘草同用。在这个基础上，加少量虫药，粉碎后用药水吞服。还要用生三七粉，每次3～5g，温开水吞服。 第三，避免误诊和漏诊。请大家再看一遍文中的“用方注意”，我是有深刻教训的。最让我难堪的是，我在发表了“瓜蒌散治疗带状疱疹”一文之后，还漏诊两例。 ［案一］ 男患，76岁，2013年秋，夜卧未关门，吹风受凉，腰痛。舌脉无明显异常，拟诊为肾虚感寒，予陈氏通补汤。这个方后面要讲。尚未服完1剂，腰部就出现水疱，一看就知是带状疱疹。因厌服中药，就诊于西医皮肤科，打针、输液、理疗、搽药，疼痛不减，时而呼痛嚎叫。折腾月余，方开始减轻。 ［案二］ 女患，63岁，2013年春，自觉右肩膀受凉、疼痛、活动受限。喷云南白药气雾剂，服元胡止痛片2天，仍不缓解，越来越痛。我诊时思忖，不会是带状疱疹吧？但舌质嫩红，无任何热象，脉弦细，参伍不调。询之，其人宿患早搏，心房纤颤。因而举棋不定。又延一天，右肩膀起水疱，我才大吃一惊！立刻用瓜蒌散，配服天麻片、水蛭胶囊。服3剂，疼痛开始缓解，连服至16剂，疼痛才基本消失。吸取这两例漏诊的教训之后，我把“用方注意”做了一点修改。原来说是春秋季节，现在一年四季，只要气候干燥，有胸胁疼痛，或肩膀疼痛、腰背疼痛，以及腰腿疼痛来诊，不管是不是阳旺之躯，也不管有无肝胆与肾系疾病，只要没有患过带状疱疹，我就要先存一“带状疱疹”的理念，用瓜蒌散3剂。 不论后来是否长水疱，只要疼痛减轻或消失，就是带状疱疹。如果不是，服药后大便泄泻而已，停药后即可以恢复。这样，两年来再也没有漏诊病例了。当然，这样的理念很不成熟，刍荛之言嘛，还希望大家择其善者而从之，其不善者而改之。 |
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