第六节 甘露饮合封髓丹方证阴津亏虚，湿热蕴蒸，发为口疮者，滋养阴津，清化湿热，补土伏火，甘露饮合封髓丹主之。 甘露饮合封髓丹方：生地黄20g 熟地黄20g 天冬20g 麦冬20g 石斛15g 炒枳壳10g 黄芩10g 茵陈10g 枇杷叶15g 砂仁6g 焦黄柏10g 生甘草10g 一 方证浅识 口疮反复发作者（西医称为复发性口腔溃疡），多缘于阴津亏虚、湿热蕴蒸，治宜滋养阴津、清化湿热。《太平惠民和剂局方》之甘露饮，用二地（生地黄、熟地黄）、二冬（天冬、麦冬）、石斛滋养阴津；黄芩、茵陈清利湿热；枳壳宣畅气机；尤妙在用枇杷叶宣肃肺气（肺主气，气化则湿亦化）。 本方滋养阴津不碍湿热，清利湿热不伤阴津；配合《奇效良方》之封髓丹补土伏火，允为治疗阴虚湿热型口疮之高效专方。 二 用方 缘起我早年治疗复发性口疮，其舌质红、舌苔黄腻者，不敢用甘露饮，畏惧二地、二冬之滋腻也。一次偶然向友人陈思义谈及，陈氏说他曾治一顽固性咳喘，其人舌苔黄厚腻，满布于舌面，迭用清热化痰平喘方药不效，黄腻苔不消退。患者改诊于一位七旬老中医，服甘露饮三剂，咳喘大减，黄厚腻苔消退强半；后以本方合金水六君煎收功。陈氏闻之，跺足而叹，深悔识见之不精，从此对本方刮目相看。而我闻之，则是一语惊醒梦中人。从此试用本方，疗效确实可靠。后又浏览方书，见明代王肯堂在《灵兰要览》一书中记载一案，曰：“常熟严文靖公，年逾七十，未断房室，日服温补之药无算，兼以人参煮粥，苁蓉作羹，致滋胃热，满口糜烂，牙齿动摇，口气臭秽，殆不可近。屡进寒凉清胃之药不效。有欲用姜桂反佐者，请决于予。予曰：'用之必大剧’，主用加减甘露饮，八剂而平。”即使像陈修园那样尊经崇古、贬斥时方的医家，也承认甘露饮滋阴与利湿两擅其长。陈氏认为，甘露饮中二冬、二地等药，即《伤寒论》猪苓汤以阿胶养阴之意；黄芩、茵陈、枳壳等药，即猪苓汤以滑石、泽泻利湿除垢之意。我早年治复发性口疮，其舌质淡欠润或少津，舌苔薄黄，口唇干燥者，恒诊为脾阴不足，虚火上炎，湿热稽留。曾用过慎柔养真汤、参苓白术散加减等，效果均不理想。后来借鉴蒲辅周老中医之经验，用封髓丹加味，效果较好。《奇效良方》之封髓丹（砂仁、黄柏、甘草）本为降心火、益肾水而治遗精梦交之方，蒲老独具慧眼，认为封髓丹能补土伏火，可移治土虚而浮火上炎的复发性口疮，堪称卓见。 余中年以后，便将甘露饮与封髓丹合方用之，作为治疗阴虚湿热型口疮的专方。 三 治验举隅 男患，52岁，2002年9月25日诊。近10年来口疮反复发作，此起彼伏；西医诊断为复发性口腔溃疡。发时中、西药物杂投，似效非效。 唯5年前曾有一位老中医投药30余剂，口疮半年未复发，以为治愈，十分欣慰。然复发后再求医时，老中医已殁。于是照服老中医之原方，竟不如当时之灵验。改延他医，效验更逊。更医10余人，处方40余首，看得出方名者有五味消毒饮、升降散、丹栀逍遥散、泻黄散、知柏地黄汤等。而已故老中医之处方，药味多达30余味，内寓有甘露饮。刻诊：患者面色青黄，口秽，大便偏干，小便黄；舌质红，舌苔中后部黄厚腻，脉弦弱。检视口腔内共有5个口疮，呈圆形，略比黄豆大，色黄，疮面凹陷，周围黏膜色红。询知其人嗜酒，劳心。辨证为阴津亏虚、湿热蕴蒸，治宜滋养阴津、清化湿热、补土伏火。 予甘露饮合封髓丹原方6剂，嘱其戒酒、忌辛辣、劳逸适度。二诊：患者口疮全部消失。舌质略红，黄厚腻苔消退强半。效不更方，续服24剂。 三诊：患者共服药30剂，口疮未复发。便停药观察，嘱患者保留原方，若口疮复发便照服6剂。2010年10月，患者因它病来诊，言4年来口疮复发过3次，均较轻微，照服本方三四剂便消无芥蒂。 四 用方 注意复发性口疮溃疡证型虽多，但阴虚湿热型毕竟占大多数，若能用好甘露饮合封髓丹，则思过半矣。宜径用原方，药量可斟酌，药味则不必加减。 临床偶见虚寒性口疮，疮面及周围黏膜色偏淡或灰白，服凉药反而加重。若伴神倦乏力、自汗懒言、纳差便稀等，便是脾虚气陷、火不安位而上冲，宜补脾升陷泻阴火，可用补中益气汤合封髓丹（焦黄柏只用3g）。若伴形寒肢冷、腹痛便溏，便是脾肾阳虚、阴寒内盛、逼阳上浮，治宜温补脾肾、破阴回阳，轻则桂附理中汤，重则通脉四逆汤。 甘露饮合封髓丹方证值得探讨的问题很多，这里我只补充三点。 第一，辨证。口疮怎么辨证？据临床所见，患者很少有全身症征，脉象也无特殊，但舌象无遁形。一般是舌质红，舌苔黄腻；或舌质偏红，舌苔白而微黄，薄腻或厚腻。这是阴虚夹湿热的舌象，确定无疑的。有人说这种阴虚夹湿热证型占60%以上，我体验则有80%以上，用甘露饮合封髓丹的机会多得很。其他证型，限于阅历，我很少遇到。实火未遇到过，虚寒性的偶尔遇到。文中写了，这都有全身症征，如倦怠乏力、少气懒言、纳差便稀，是脾虚气陷、火不安位而上冲，宜补脾升陷泻阴火，可用补中益气汤合封髓丹。我治过两例，只症状减轻了，没有治好。还有脾肾阳虚的，用过桂附理中汤，症状稍稍减轻；又加少许鹿茸，效果也差不多，没有治好。我又介绍给火神派医生看，也没有治好。所以我现在最发怵的是偶尔一见的虚寒性口疮，如遇到，我只好如实相告，如果治疗3次，每次6剂中药，仍无显效，请改诊于其他医生。 第二，选方。阴虚兼湿热的口疮，一是要选甘露饮合封髓丹，而且要一用到底，不要换方。这个方，一般3剂见效，9剂近期治愈。文中那个病例，服了30剂，是最多的。千万不要别出心裁，选其他处方，或自拟方。前面讲过一则2010年夏天的治验，前医用三仁汤加减，看似大方向正确，而且口疮时而消失，但舌象没有变，说明酿病的内环境没有变。但用甘露饮合封髓丹就大不一样，舌质要恢复成淡红，厚腻者要消退，说明内环境改变了。 治疗口疮，我一开始是学蒲辅周老中医的独到经验，用封髓丹合芍药甘草汤，加石斛、芦根、琥珀末（冲服）。舌质无明显异常，一般这样用。如果舌质红，舌心干，或舌心苔剥落，周围苔黄腻或灰黄腻，辨证为胃阴亏虚、湿热蕴结，就暂用甘露饮合封髓丹加减。 这个一得之愚，曾在20世纪80年代的《中医杂志》上发表。恰有启蒙老师简裕光先生的徒弟李某来访，他坦言相告说：“你那方药治口疮，我用了无效。”简直是当头一棒！于是潜心思考，反复验证，又过了10年，才确定了甘露饮合封髓丹方证。这不是差不多吗？我爱引哥伦布的那句名言，“差别就那么一点点”。当年遇到口疮，首先考虑的是封髓丹方证，此其一；其二，遇阴虚夹湿热者，用的是甘露饮加减，南沙参、北沙参、天冬、麦冬、生地黄、茵陈、滑石、泽泻各15g、黄芩6g、琥珀末6g（冲服）、生甘草3g，这已不是原汁原味的甘露饮了。现在用的是甘露饮原方，合封髓丹原方，其中生甘草用10g，效果大不一样。我愿临证者遇口疮时，先存一“甘露饮合封髓丹”方证于胸中。这是规矩，没有规矩，不能成方圆。 第三，防复。就是防止复发，这才是难题。文中举的那一例，“52岁时服甘露饮合封髓丹30剂治愈；8年后因它病来诊，言4年来口疮复发过3次，均较轻微，照服本方三四剂便消无芥蒂”。但我去年听说其人患了口腔癌。据知情者说，愈后因拂逆之事，郁郁寡欢，又恢复饮酒。我常对口疮病人说，小毛病，要注意。过去西医说是缺乏维生素，要多吃水果、蔬菜。近年来西方医学家已证实，复发性口腔溃疡是免疫功能差，T细胞缺乏所致。这是值得中医借鉴的。如何提高免疫功能？要综合治理，毕竟药物的作用有限。 |
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