【原】黄芪桂枝五物汤方证

（当为治麻木第一方——经方治愈四肢反复麻木、疼痛3年案）黄芪桂枝五物汤证；重剂生姜；寒气从之，乃生大偻；停药后反复

刘某，女，69岁，初诊日期：2016年6月3日。

主诉：反复双手及双下肢膝盖以下麻木、疼痛3年，加重半年。

现病史：患者自3年前出现双手从腕关节以上5厘米开始至手指末端这一部分麻木、胀痛；双膝以下麻木、有凉感，麻木呈持续性，时有疼痛。患者半年前出现麻木、疼痛症状加重，常因下肢麻木、疼痛影响睡眠，双脚有如穿袜套。

刻下症：双手及双下肢膝盖以下麻木、疼痛，双下肢发沉发凉，以右踝为甚，有时麻木、疼痛难忍，不能睡眠。双足底麻木不仁，有如穿袜套。上半身汗多，全身畏寒、乏力，纳少，大便1日1次，成形，夜尿2～3次。

查体：体态佝偻，面色偏黑，偏黄，舌暗红，有液线，苔薄黄，脉沉细。

方证辨证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”笔者体会到黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征为：局部肌肤麻木不仁。

诊断：血痹　黄芪桂枝五物汤证。

治疗：方用黄芪桂枝五物汤。

生黄芪30g　白　芍18g　桂　枝18g　大　枣18g

生　姜60g

8剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。

二诊：患者诉服用1剂即有疗效。既往双下肢麻木、疼痛不能睡眠、双足如穿靴子，服药2剂后感觉双下肢轻松舒服，双下肢麻木、疼痛减轻30%，双手麻木亦减轻。服药8剂后双手麻木已愈，全身轻松。后停药1天，出现反复。

治疗：守原方，增加原方剂量。

生黄芪41g　白　芍20g　桂　枝20g　大　枣20g

生　姜83g

12剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。

三诊：患者服药尽剂后已停药2周，出现反复。双手手指疼痛，双膝关节以下麻木、疼痛，双手麻木已愈。全身乏力减轻，稍怕冷，多汗，大便1日1次，成形，夜尿2次。舌暗淡，苔薄黄，脉沉细。

治疗：仍方用黄芪桂枝五物汤。

生黄芪42g　白　芍20g　桂　枝18g　大　枣30g

生　姜83g　肉　桂2g

7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。

四诊：患者服药后双手麻木已愈，双下肢麻木、疼痛已愈，不影响睡眠。患者自诉全身松开了，原来全身发紧，疼痛麻木，双手张不开，不能系扣子，现在能伸开系扣子。原来面色晦暗，现面色变好。患者诉此药大管用，自我感觉服药后长高了，能站直了。

按语

    金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。黄芪桂枝五物汤方 黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。”清·宋明宗《张仲景金匮要略·血痹》说：“血痹，乃阴阳营卫俱微，邪入血分而成血痹。中上二焦阳微，所以寸口关上脉亦见微……然因血痹则气不独行于周身，故外证则身体不仁。”阴阳营卫俱微，营不足溉腠理，卫不能司开合，使得风邪入侵，与血相搏，而成血痹，肌肤麻木。本案患者全身乏力，畏寒多汗，可知营卫之虚，腠理开泄，风寒侵袭。因其得疾3年之久，身常多汗，血气大虚，不能充养肌肤四末，亦有身痛之证，以黄芪桂枝五物汤益其气血营卫可愈。

秦伯未《金匮要略杂病浅说·血痹病》说：“五物汤为桂枝汤的变方，目的亦在用桂、芍以舒畅血行，姜枣以温阳辛散。和桂枝汤不同的地方是：除去甘草的补中，倍用生姜，加入黄芪，这样就偏重于走表益卫，温阳行痹。”笔者认为生姜能走表、走肢体末端，当按原方剂量大量应用，用至83g，则四末肌表麻木俱除。仲景年代桂枝与肉桂不分，后世才分开应用。清·叶天士《本草经解》说：“肉桂气大热，禀天真阳之火气，入足少阴肾经；补益九真阳。”本案患者服药8剂后双手麻木已愈，他症却多反复，畏寒乏力等阳虚之证总不能痊，笔者以2g肉桂代替2g桂枝，补益真阳，大收其效，患者自述全身松开了，面色改善，双手已能系扣子，自觉长高了。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养精。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”阳气不足，则筋脉拘急不得屈伸，使人弯腰曲背，身形佝偻，得阳气则愈。笔者临床体会到黄芪桂枝五物汤的主要方证是：局部肌肤麻木不仁。本案患者双手及双膝以下麻木疼痛，全身乏力，畏寒，多汗，舌暗红，脉沉细，符合黄芪桂枝五物汤方证，故用之以益气温阳行痹。

    笔者体会到黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征为：局部肌肤麻木不仁。