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近日，一个控制"坏胆固醇"（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）心血管病一级预防专家共识指出，应从生命早期即开始关注LDL-C，而且无论LDL-C水平如何，所有人均应保持健康的生活方式。共识也特别指出，饮食干预对总胆固醇和LDL-C有影响，但作用有限，仅可降低约5%，达不到10%。少吃富含饱和或反式脂肪酸的食物，同时多吃富含膳食纤维食物，最有效。对于降脂膳食治疗的推荐，中国血脂管理指南也指出，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。共识也称，临床要着重视评估早发心血管事件家族史（男性<55岁，女性<65岁）、肝肾功能、甲状腺等功能，以及C反应蛋白、血糖和脂蛋白(a)等。如果患者存在至少两个额外的危险因素，包括至少两个家族成员有早发性心血管疾病史、Lp(a) > 50 mg/dL、hs-CRP > 3 mg/L，可升高风险级别，相应制定更低的LDL-C目标。另外，还要特别注意心理压力大、睡眠质量差或睡眠不足、社会经济地位低和空气污染等。若存在这些情况，也应考虑升级心血管风险。对于亚临床动脉粥样硬化的评价，如应用动脉超声、冠脉钙化积分、冠脉造影等手段评估斑块负荷和钙化，有助于早发现动脉粥样硬化和早干预。对于糖尿病，文章指出，LDL-C达标的重要性同血糖、血压达标等同，患者应至少一年检测一次血脂谱，如果未能达标，需更为频繁检测血脂。对于＜40岁者，要全面评估其心血管风险以决定LDL-C干预措施，可考虑使用营养保健品或功能性食物作为药物的替代治疗。市场上流行的一些营养保健品与功能性食物含有活性物质，有些成分已被充分证明具有降低LDL-C的功效。表1 最常见的降低LDL-C的营养保健品与功能性食物及其成分文章建议，对于不适合或不愿意使用降胆固醇药物，且为心血管风险轻微增加的、LDL-C离控制目标相距不远的轻中度高胆固醇血症患者，可以考虑使用这些保健品或功能性食物。对于高危或极高危患者，这些保健品与功能性食物不能代替药物治疗。
图 对于低中危和高危患者（LDL-C靶标70 mg/dL，或较基线水平降低约50%）的不同降脂干预措施在一级预防与二级预防中，他汀类药物是降低心血管病发病率和死亡率的最稳定的治疗选择，可降低20%~40%的LDL-C水平，同时较为安全经济。尽管如此，在真实世界中，他汀仍未得到充分使用。不过要想让LDL-C降低50%，仅用他汀不够，即使是高剂量他汀。文章指出，对于高危患者，联合应用不同降脂药物或是降低LDL-C的基本选择，比如他汀类药物联合依折麦布，以及PCSK-9抑制剂。贝派地酸（bempedoic acid）和inclisiran也增加了新的治疗可能。对于较低LDL-C水平（约0.65 mmol/L），目前尚无坚实证据表明会产生危害，即不是调整降脂药物的指征。此外，降脂治疗的心血管保护作用不仅仅取决于LDL-C降低的程度，还取决于患者的依从性。而数项研究表明，治疗依从性与持久性的不足会增加心血管病的发病率与死亡率，同时显著增加医疗成本。
而很多研究显示，接受他汀类治疗的患者有25%~50%在使用第一年即中断治疗，并且随着时间的推移，这种趋势更为严重，特别是一级预防患者，两年后依从率只有25%。患者对药物的错误认知和对不良反应的过于担忧，以及由于合并症而多药治疗造成的复杂，都会影响到降脂药物的依从性。医患双方在降脂治疗方案、目标的沟通和合作，以及处理影响依从性的负面因素，或是最好的解决方案。
[1]Poli A, Catapano AL, Corsini A, et al. LDL-cholesterol control in the primary prevention of cardiovascular diseases: An expert opinion for clinicians and health professionals. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2023 Feb;33(2):245-257.
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