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卷十三 【内伤杂病】 呕吐哕下利 四十九章 呕哕者，阳明胃病也；下利者，太阴脾病也。胃以下行为顺，胃气上逆，则为呕哕；脾以上行为顺，脾气下陷，则病下利。总以中气之不治也。 中气者，升降脾胃之枢机；枢机病则升降失职，而吐利乃作。此中多挟木邪。以木郁则克土，甲木逼于上，则胃逆而为吐；乙木贼于下，则脾陷而为利。补土疏木，乃吐利之定法。土旺而木达（“达”非仅指“升达”。改为“畅”字似更善），胆胃降则呕止，肝脾升则利断矣。 呕吐、下利病相关内容可参《四圣心源》的《杂病解上·反胃根原》和《杂病解中·泄利根原》。 呕吐哕 二十四章 呕吐一 【问曰：病人脉数。数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数。数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。】 此段见《伤寒·太阳篇》。汗多阳亡，浊阴上逆，是以呕吐。阳不归根，客居膈上，息道短促，是以脉数。膈上虽热，胃中则是虚冷；虚冷则水谷不消，而病呕吐也。 此条见于《伤寒悬解·太阳七十六》。文意是：“见到数脉，以为当消谷引食，其实却出现了食入则吐的问题。之所以吐，是因为误汗而亡其中阳。胃中虚冷，是以阳浮不敛；阳气强行收敛，是以脉见数象。这种因为中虚阳浮之数脉，并非可以消谷的实热之数脉；胃中并无实热，只是虚冷，是以食入不化而反吐也。” 呕吐二 【趺阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾；脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐。宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。】 趺阳者，阳明胃气之所变现也，动脉在足趺上之冲阳，故曰趺阳。阳明胃气，以下行为顺，脉不应见浮涩，浮则胃气之虚而不降也。胃虚而上逆，则脾虚而下陷；陷则脾伤，脾伤不能磨化水谷，故朝食而暮吐，暮食而朝吐。宿谷不化，名曰胃反。胃反者，饮食倒上，是反顺而为逆也。紧涩者，血寒而阳陷也，脾败不磨而脉见紧涩，水冰地坼，微阳沦陷而不升，故其病难治。 呕吐三 【脉弦者，虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。】 胆肝脉弦。弦者，木郁克土，胃阳之虚也。胃气无余，不能消谷，朝食暮吐，变为胃反。宗气衰微，寒在于上，医反下之，令土败木贼，脉反见弦，故名曰虚也。 呕吐四 【寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。】 寸口者，手太阴肺气之所变现也。肺主气，寸口脉微而数者，肺中宗气之虚也。水谷之化营气，行于经络，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰宗气。宗气者，所以贯心肺而行呼吸，营气之源也。无宗气则营气虚，营虚则血不足也。宗气之根，实本于营血；血藏于肝，而血中之温气，则化君火，气乃君火之敛降者也。营虚血少，不能化火；阳衰于上，故胸中冷。血，阴也，而孕君火，其性温暖而和煦。后世但言凉血，而不知暖血，误人多矣。 《四圣心源·劳伤解·气血》：“……故补养神气，则宜清凉；而滋益精血，则宜温暖。”《四圣心源·劳伤解·气血·血瘀》：“血瘀之证，其下宜温，而上宜清；温则木生，清则火长。”后文“妊娠”篇卷首语：“中气健旺，而后用凉润于东南，以治木火，则血调矣……”即心血宜“凉”，肝血宜“暖”。 呕吐五 【先呕却渴者，此为欲解。先渴却吐者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也。此属支饮。】 先呕而后渴者，积饮既去，而津亡作渴，故为欲解。先渴而后吐者，为水停心下，阻格君火，是以作渴。渴而饮水，为停水所阻，乃复呕出，此属素有积饮之家也。呕家津液失亡，本当发渴，今呕后反不渴者，以心下有支饮停留，所呕者，但是新下之水谷也。此属支饮。此段见痰饮咳嗽中（“痰饮二十五”。该条用小半夏汤治支饮）。 呕吐六 【病人欲吐者，不可下之。】 病人欲吐者，陈宿在上，故不可下。 呕吐七 【呕家有痈脓，不可治呕。脓尽自愈。】 此段见《伤寒·厥阴》。呕家而有痈脓，当令其脓从呕出，不可降逆止呕，使脓无出路。俟其脓尽痈平，则呕吐自愈矣。 哕八 【哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。】 此段见《伤寒·阳明》。浊气上逆，则生呕哕。哕而腹满者，太阴之清气不升，阳明之浊气不降也。前后二阴，必有不利之部。前部不利，利其水道；后部不利，利其谷道。前后窍通，浊气下泄，则满消而哕止矣。 呕吐九 【胃反呕吐者，大半夏汤主之。】 胃反呕吐者，前窍短涩，后门干燥，多有粪若羊矢之证。盖手足太阳，两经同气；水谷入胃，脾阳消磨；散其精华，上归于肺；雾气化津，传于膀胱小肠；水路清通，谷道滋润，是以小便不涩，大便不干。胃反气逆，肺金莫降；津液凝瘀，化生痰涎；二阴失滋，枯涩燥结，故粪如羊矢。下窍堵塞，浊气莫泄，逆而上冲，故呕吐不止。缘其阳衰土湿，中气颓败，不能腐熟水谷，化气生津，以滋肠窍，是以饮食不得顺下而逆行也。大半夏汤，人参补中气之虚；白蜜润小肠之燥；半夏降胃气之逆。中气旺而水谷消，下窍开而渣滓降，浊气不升，呕吐自止也。 《阴阳别论》：三阳结，谓之膈。手足太阳，是为三阳。足太阳膀胱结则小便涩，手太阳小肠结则大便干。下窍涩结，浊气上逆，故食膈而不下，总由于阳明之阳虚。噎膈、反胃颇同。反胃之病，在胃之下脘；噎膈之病，兼（并）在胃之上脘。上脘气闭，则食不能入；下脘气闭，则入而复出。阳明之性，阳盛则开，阴盛则闭故也。 ◎大半夏汤七十 半夏二升，洗；人参三两 白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。 此方简则简矣，惜未尽善。《四圣心源·杂病解上·反胃根原》：“仲景《金匮》于反胃呕吐，垂大半夏之法，补中降逆而润肠燥，反胃之圣方也。若与茯苓四逆合用，其效更神矣。”该章示姜苓半夏汤（半夏、人参、白蜜、干姜、茯苓）法。 呕吐十 【胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。】 胃反，呕吐而渴欲饮水者，湿盛胃逆而火不根水也。以戊土上逆，降路瘀塞，君相二火，不得下蛰，逆刑辛金，是以渴生。茯苓泽泻汤，茯苓、泽泻、桂枝，疏木而泻水；姜、甘、白术，降逆而燥土也。 ◎茯苓泽泻汤七十一 茯苓八两 泽泻四两 桂枝二两 生姜四两 甘草二两 白术三两 上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日再服。 本条释文称桂枝用于“疏木”。但是，原文一派右阳不降之症，为何反用桂枝疏木？《四圣心源·杂病解上·反胃根原》：“湿气渗泄，必由便溺。若肝气不能疏泄，加桂枝、阿胶，疏木清风。”胃反之证，为“湿盛胃逆而火不根水”（本条释文）。湿盛则木郁。土湿之证，加桂枝以达木，于法方属周密。此方，茯苓八两、泽泻四两，生姜亦四两，而桂枝二两，乃以去湿、降逆为主，略兼左路升达之法。 呕吐十一 【吐后渴欲得水，而贪饮者，文蛤汤主之。】 吐后渴欲得水，而贪饮者（此等“贪饮”，一般是次数多，每次所饮之量未必多，且多为饮热不饮冷），吐伤中气，湿动肺逆，郁生上热（此证之“上热”通常见为“渴”，即气分之肺热。尚可见“烦”象），表里无降泄之路。文蛤汤，甘草、大枣，补土而益脾精；石膏、文蛤，清金而泻湿热（“湿”在中而“热”在上。《长沙药解·文蛤》不言“湿热”，称二者“清金而泻湿”）；杏、姜，利气而降逆；麻黄发表而达郁也。 ◎文蛤汤七十二 文蛤五两 麻黄三两 生姜三两 杏仁五十枚 石膏五两 甘草三两 大枣十二枚 上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。 呕吐十二 【呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之。】 病在膈上，呕吐之后，而思水饮，是病去而津亡也。其病当解。宜急与之水，以益津液。思水者，痰饮虽去而土湿犹存。渴欲饮水，恐其复致停瘀，猪苓散，二苓、白术，泻湿而燥土，最为相宜也。 ◎猪苓散七十三 猪苓 茯苓 白术 等分 上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 《金匮》此条原文看起来亦颠来倒去。如果文意没有错乱的话，那么是指，“思水者”，先给他点水，然后，还是要让他吃药。因为此等证，实际上，即便是呕后“思水”，仍然是“土湿犹存”的，不可能就这么“解”了的。此条所述之治法，只是针对膈上痰饮呕后之证而已。 《外台秘要·卷第六·呕逆吐方八首》：“仲景伤寒论：呕吐病在膈上，后必思水者，急与之。思水，与猪苓散方。”无《金匮》此条之“解”字。 呕吐十三 【食已即吐者，大黄甘草汤主之。】 食已即吐者，胃之上口，必有湿热瘀塞（这是根据处方的反推。实际上，有“湿热瘀塞”之病机，就必然有“湿热瘀塞”之症状；无“湿热瘀塞”之症状，就未必是大黄甘草汤证。临证宜详察）。大黄甘草汤，大黄泻其郁热；甘草培其中气也。 ◎大黄甘草汤七十四 大黄四两 甘草一两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。 呕吐十四 【呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。】 此段见《伤寒·厥阴》。呕而脉弱，胃气之虚；小便复利，肾气之虚。肾司二便，寒则膀胱失约，故小便自利（此处之“小便自利”及原文之“小便复利”，虽未必是释文的“膀胱失约”（遗溺），但必然有“小便清长”之象。“小便清长”是肾气虚）。里阳虚败，加以身有微热，而见厥逆者，阴盛于内而微阳外格，故为难治。宜四逆汤，以回里阳也。 ◎四逆汤七十五 方见《伤寒·太阴》。 甘草二两，炙；干姜一两半 附子一枚，生用 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 呕吐十五 【诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。】方在痰饮。 呕吐而谷不得下者，胃气上逆，浊阴不降也。小半夏汤，半夏、生姜，降逆气而驱浊阴也。 “痰饮二十五”载小半夏汤用“半夏一升、生姜半斤”。主要是靠生姜之力。此证，吃不下饭，但是仍然要他吃药。有时，药也未必能吃得下。面对这种情况，一般可用生姜切片，涂擦舌面，或者用生姜榨汁，先吞几滴姜汁。小半夏汤可少量频服。药后即便十几二十分钟吐出，亦有作用。多服几次，一般半天至一天就不再那么容易吐了。可随证用薏米、茯苓、党参、干姜（温中去湿）或金银花、蛇舌草、茅根、沙参（清热润肺）等与小半夏汤合用。兼见乙木不达者酌加桂枝、丹皮。 呕吐十六 【呕而发热者，小柴胡汤主之。】 此段见《伤寒·少阳》。呕者，胆木之克胃土。甲木从相火化气，相火郁升，是以发热。小柴胡汤，参、甘、大枣，补戊土而益中气；柴胡、黄芩，泻甲木而清相火；生姜、半夏，降浊而止呕也。 ◎小柴胡汤七十六 方见《伤寒·少阳》。 柴胡八两 黄芩三两 半夏一升 生姜三两 人参三两 甘草三两 大枣十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 此条之用是有前提的。《伤寒悬解·少阳六》，先生释文示，此方用于“半表之阳盛，而将传于阳明者”。 呕吐十七 【呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。】 寒邪冲激，则肠中雷鸣。胆胃升郁，则心下痞硬。心痞则火无降路，必生上热。半夏泻心汤，黄芩、黄连，清上而泻火；姜、甘、参、枣，温中而补土；半夏降逆而止呕也。 ◎半夏泻心汤七十七 方见《伤寒·少阳》。 半夏八两，洗；黄芩三两 黄连一两 干姜三两 人参三两 甘草三两，炙；大枣十二枚 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 《金匮玉函要略辑义》引文（徐）：“亲见一乳母，吐呕五日，百药不能止，后服干姜黄连二味，立止。即此方之意也。”此说及此法，均可参考。 呕吐十八 【呕而胸满者，吴茱萸汤主之。】 呕而胸满者，中气虚寒，胆胃逆升，浊阴填塞于膈上也。吴茱萸汤，人参、大枣，补中而培土；茱萸、生姜，温胃而降逆也。 ◎吴茱萸汤七十八 方见《伤寒·阳明》。 吴茱萸一升 人参二两 大枣十二枚 生姜六两 上四味，以水五升，煮取二升，温服七合，日三服。 吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣），见于《伤寒悬解》之“阳明六十”“少阴十八”“厥阴二十六”，其证总因于“中气虚寒”（本条释文）。但是，病因相同，症状未必相同；见症不同，未必宜径用之。 呕吐十九 【干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。】 此段见《伤寒·厥阴》。胃气上逆，浊阴翻腾，则生干呕。肺气郁阻，津液凝滞，则生涎沫。浊气升填，头上壅塞，则苦疼痛。肺胃之上逆，根缘中下之虚寒。宜吴茱萸汤，温补中脘而降逆气也。 呕吐二十 【干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。】 干呕，吐逆，吐涎沫，胃寒而气逆也。半夏干姜散，半夏降其逆气；干姜温其中寒也。 ◎半夏干姜散七十九 半夏 干姜 等分 上二味，杵为散，取方寸匕，将水一升半，煎取七合，顿服之。 此条与上条主要症状在于“吐逆”与“头痛”之异。半夏干姜散证是右阳上逆较重；吴茱萸汤证是中焦虚寒较重。临证可酌情二方合用。 呕吐二十一 【干呕而下利者，黄芩加半夏生姜汤主之。】 干呕而利者，甲木之贼戊土；胃气郁遏，不能容纳水谷，故下为泄利而上为干呕。黄芩加半夏生姜汤，甘草、大枣，补中气而益脾精；黄芩、芍药，清甲木而泻相火；半夏、生姜，降胃气而止呕吐也。 ◎黄芩加半夏生姜汤八十 方见《伤寒·少阳》。 黄芩三两 芍药一两 甘草二两 大枣十二枚 半夏半升 生姜三两 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 此方之用亦有前提。此证乃相火旺，甲木侵克戊土所致之下利，热利。相火燔蒸，是以用大枣保其脾精。 呕吐二十二 【病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。】 胸中似喘、似呕、似哕，又复不喘、不呕、不哕，彻心中愦愦然烦乱而无奈者，胃气上逆，浊气翻腾，温温泛泛，心绪作恶之象也。生姜半夏汤，降逆气而驱浊阴也。 ◎生姜半夏汤八十一 此即小半夏汤，而分两不同。 生姜汁一升 半夏半斤 上二味，以水三升煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一。呕止，停后服。 此证可加白豆蔻，或酌加白茅根、竹茹。 呕哕二十三 【干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。】 干呕哕者，胃气上逆，浊阴涌泛也。肺气阻滞，郁生痰涎，遏抑清阳，不得四布，故手足厥逆。橘皮汤，橘皮、生姜，降冲逆而行瘀浊也。 ◎橘皮汤八十二 橘皮四两 生姜八两 上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。 此证之“手足厥”，释文称病因是“肺气阻滞”。寒水上泛致“手足厥”并呕哕者，此方不效。大致此证乃气郁所致，半夏干姜散证乃中寒所致。虽然都有“干呕”之证，但病因病机不同，是以治法不同。换句话说，此证虽见“手足厥”，但必无半夏干姜散证的中寒之象；否则，宜并用干姜温中。 哕逆二十四 【哕逆者，橘皮竹茹汤主之。】 哕逆者，中虚而胃逆也（亦特指此证而已）。橘皮竹茹汤，参、甘、大枣，补中而培土；橘、姜、竹茹，降逆而止呕也。 ◎橘皮竹茹汤八十三 橘皮二斤 竹茹二斤 生姜半斤 人参一两 甘草五两 大枣三十枚 上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。 《长沙药解·大枣》：“桂枝为内外感伤之原……而当归四逆……则倍用大枣以滋肝血，方用大枣二十五枚。扩桂枝之义以宏大枣之功，而大枣之能事始尽。”此用大枣三十枚，尚大于当归四逆汤之量，依理此证患者应有血虚之象。《长沙药解·竹茹》称其用于“降逆而驱浊”。 下利 二十五章 下利一 【下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。】 此段见《伤寒·太阴》。下利清谷，脾阳陷败，虽有太阳表证，不可攻之。攻之汗出阳亡，清阳愈陷，浊阴愈逆，必生胀满。 下利二 【下利气者，当利其小便。】 下利而失气者，湿盛而气滞也。当利其小便，以渗湿邪。 利小便是一法。后文“下利十六”用诃黎勒散，可互参。 下利三 【夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩。五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。】 六腑为阳，其位在外，六腑气绝于外者，手足寒冷，喘促而上气，蜷卧而脚缩也。五脏为阴，其位在内，五脏气绝于内者，下利不禁。下甚者，神气败泄，而手足不仁。六腑以胃为主，五脏以脾为主；脾胃同主四肢，故病皆见于手足也。 下利四 【下利后脉绝，手足厥冷。晬时脉还，手足温者生；脉不还者死。】 此段见《伤寒·厥阴》。利后脉绝，手足厥冷，阳气败泄，危亡在目。若晬时脉还，手足温者，阳气来复，可以回生；脉不还者，阳气不复，死无望矣。 下利五 【下利手足厥冷，无脉者，炙之不温，若脉不还，反微喘者，死。】 此段见《伤寒·厥阴》。下利，厥冷，无脉，炙之不温，与脉不还，是纯阴无阳。而反微喘者，则气不归根，必死无疑也。 下利六 【少阴负趺阳者，为顺也。】 少阴，肾脉；趺阳，胃脉。胃土本克肾水，而水盛反得侮土。以土生于火而火克于水，火胜则土能克水而少阴负，火败则水反侮土而趺阳负。凡病皆水胜而土负；土胜而水负者，甚少也。水胜则死，土胜则生，故少阴以负趺阳为顺。 仲景医脉，唐后无传。庸工下士，开滋阴补水之门，误世殃民，祸流千载。今海内医书，连床累架，皆徐世勣作无赖贼时，逢人辄杀者也。俗子诵之，以害生灵；医如猛虎，人如孤豚，诚足悲伤不可说也。 下利七 【下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止。虽发热，不死。】 此段见《伤寒·厥阴》。下利，脉沉弦者，水寒木陷，必主下重。设脉大者，是利亡肝脾之阳，木贼土败，利为未止。若脉微弱数者，是脾阳欲复，肝邪将退，为欲自止。虽外见发热，然续将内敛，不至死也。 下利八 【下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热。下利清谷者，必郁冒汗出而解。病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。】 此段见《伤寒·厥阴》。下利而脉沉迟，脏阴盛而腑阳虚也，乃其人面色少赤，身有微热者，是微阳欲复，为阴邪所遏，郁于皮腠而不能透发也（窃以为，原文“面少赤”“身有微热”，亦可认为是右阳浮越。而右阳浮越的原因，是因为“脏阴盛而腑阳虚”，左阳（肝脾）不能畅达之故。这个理解角度，与先生释文之意不相悖）。然阳郁欲发，必不终陷，顷当冲透群阴，汗出而解。但微阳孤弱，未能遽出重围，难免郁冒昏迷，而后外达皮毛耳。方其郁冒之时，病人必当微厥。所以然者，其面之少赤，是谓戴阳；戴阳者，阳根微弱而下虚故也（“阳根微弱而下虚”，是以左阳（肝脾）不能畅达）。 下利九 【下利有微热而渴，脉弱者，令自愈。】 此段见《伤寒·厥阴》。下利，有微热而渴，是阳复矣。脉弱则木邪欲退，故令自愈。 此条“微热而渴”之症，必然是后期才出现的；初病时是无该症状的。实际上，此条及前文多条见于《伤寒论》“厥阴篇”的条文，都有特定背景，并不仅仅象字面说的那样。比如，“下利有微热而渴，脉弱者”，不一定就能“自愈”。厥阴之病，后期出现的症状，如果是阳气柔和恢复、和缓恢复之象，那么才可以“自愈”。可与下文“下利十二”等互参。 下利十 【下利脉反弦，发热身汗者，愈。】 下利，脉沉而弦者，水寒而木陷也。今弦而不沉，是乙木有升达之意，再见发热身汗，则下陷之阳，已升于上，故愈。 此条，原文略作补充更清晰。如：“证见下利。但今之脉反仅见弦而不沉，并见发热身汗者，愈。”先生释文意即：乙木上达，君火渐旺。但右路阳气敛降仍未顺畅，故渐旺之君火未能敛降，反致上炎而熏蒸毛窍，是以见发热而身汗。后所见之发热身汗，是左路乙木之气上达之象。 但是，所谓“愈”者，仍需参以他证而辨。如《伤寒论》第363条（《伤寒悬解·厥阴四十二》）：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。”该证阳复而上盛，未愈也。又“下利九”：“下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。”先生于《伤寒悬解·厥阴四十三》释该条：“盖脉数则阳复，数而大则热有余，而便脓血；数而弱则热不胜，而令自愈。”下利之证，乙木升达即是阳复。阳复太过则不愈。此亦“下利十二”所述之意。文如：“下利，脉数而渴者，令自愈。设不差，必圊脓血，以有热故也。” 阳复而圊脓血者，用白头翁加甘草阿胶苓桂汤[1]；阳复而不圊脓血，仅见虚烦者，用栀子豉汤（“下利十八”）；阳复而“按之心下坚”者，为实烦，用大承气汤（“下利二十”）。 下利十一 【下利脉数，有微热，汗出，令自愈。设脉紧，为未解。】 此段见《伤寒·厥阴》。下利脉数，而有微热，阳欲复也，汗出则阳气外达，故令自愈。设脉复紧，则阴邪闭束，阳陷而不升，为未解也。 下利十二 【下利脉数而渴者，令自愈。设不差，必圊脓血，以有热故也。】 此段见《伤寒·厥阴》。下利脉数而渴者，阳已复矣，故令自愈。设利不差，必圊脓血，以其阳复之过而有余热以伤阴也。 下利十三 【下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。】 此段见《伤寒·厥阴》。下利而寸脉反见浮数，是阳复而上盛；尺中自涩者，是阴退而下虚也。阳盛必俯侵阴位，郁蒸营分而圊脓血也。 下利十四 【下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。】 此段见《伤寒·太阴》。下利而腹胀满，是太阴腹满自利之证也；其身体疼痛，则是太阳表证。是当先温其里，后攻其表。温里宜四逆汤，以驱其寒；攻表宜桂枝汤，以驱其风。里温而攻表，则汗出不虑其阳亡也。 ◎桂枝汤八十四 方见《伤寒·太阳》。 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 大枣十二枚 生姜三两 上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病瘥，停后服。 窃以为，身体疼痛，乃筋、肉之痛，也就是肝脾郁陷，乙木风燥并侵克脾土所致。以“脾主身之肌肉”（《素问·痿论》）故也。此亦同“甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢”[2]之理。桂枝能“疏肝脾之郁抑”[3]，故治“身体疼痛”。至于“腹中痛”之证，亦是乙木侵克己土，芍药息风燥，与去肌肉之痛同理，故亦用之。此证“攻表宜桂枝汤”者，治“身体疼痛”证者也，非解散体表之寒气也。 下利十五 【下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。】 下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝（此一脉象，乃先生结合《伤寒论》第317条而补充。见《伤寒悬解·少阴二十三》），是少阴通脉四逆证。厥阴风木疏泄，故有汗出之证，亦宜通脉四逆，温脏寒而通经脉也。 此段见《伤寒·厥阴》。详阅《伤寒》少阴、厥阴二篇，此段之义乃明（《伤寒悬解》之“少阴二十三”“厥阴二十四”。《金匮》此条在“厥阴二十四”）。 ◎通脉四逆汤八十五 方见《伤寒·少阴》。此即四逆汤，而分两不同。 甘草二两，炙；干姜三两，强人可四两；附子大者一枚，生用 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。 下利十六 【气利，诃黎勒散主之。】 气利，即前所谓下利气也（“下利二”：“下利气者，当利其小便。”）。以肝脾湿陷，二气郁塞，木遏风动，疏泄不藏，而为下利。利而隧道梗涩，气块喧鸣而不调畅，是谓气利。诃黎勒散，行滞气而收滑陷也。 ◎诃黎勒散八十六 诃黎勒十枚 上一味，为散，粥饮和，顿服。 “下利二”释文：“下利而失气者，湿盛而气滞也。”诃黎勒散用“粥饮和”，似是用粳米（东北大米）粥，粳米有“补土而泻湿”之功（“下利二十五”）。 参“下利二”原文“下利气者，当利其小便”，则用诃黎勒散不若用诃黎勒加粳米、茯苓、桂枝，行气、去湿而达其肝脾。诃黎勒可用橘皮，或橘皮+五味子代之。 下利十七 【下利肺痛，紫参汤主之。】 肺与大肠为表里，肠陷而利作，则肺逆而痛生。而肺肠之失位，缘中气之不治。脾土不升，而后肠陷；胃土不降，而后肺逆。紫参汤，甘草补中而缓急；紫参清金而破瘀。瘀开而气调，各复肺肠升降之旧，则痛定而利止矣。 ◎紫参汤八十七 紫参半斤 甘草三两 上二味，以水五升，先煮紫参。取二升，内甘草，煮取一升半，分温再服。 此证，依理亦宜并加粳米、茯苓、人参、桂枝、五味子。 下利十八 【下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。栀子豉汤主之。】 此段见《伤寒·厥阴》。利后阳泄，不应生烦；乃更烦者，是阳复而有内热也。承气证之烦，心下硬满，是谓实烦；若按之心下濡者，是谓虚烦。缘阳复热升，熏蒸肺津，而化涎沫；心气郁阻，是以生烦。宜栀子豉汤，吐其瘀浊，以清烦热也。 ◎栀子豉汤八十八 方见《伤寒·太阳》。 栀子十四枚，劈；香豉四合，绵裹 上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。进一服得吐，则止。 下利十九 【下利谵语者，有燥屎也。小承气汤主之。】 此段见《伤寒·厥阴》。下利谵语者，是胆火传于胃土，胃热而有燥屎也。宜小承气汤，下其燥屎，以泻胃热。 此下大承气证四章，皆少阴之负阳明，下利之顺证也。 ◎小承气汤八十九 方见《伤寒·阳明》。 大黄四两 枳实三枚，炙；厚朴二两，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。得利则止。 下利二十 【下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。】方见痉病。 此段见《伤寒·可下》中。在“汗下宜忌篇”内。寸大于关，关大于尺，人之常也，是以三部不平。三部皆平，是乙木郁于尺中，不能上达，故尺与关平；甲木郁于关上，不能下达，故关与寸平。乙木陷则脐下胀，甲木逆则心下坚。若按之心下坚者，是甲木之逆也（《伤寒悬解·少阳三十七》：“太阳、阳明结胸，必兼少阳之邪”，可互参）。戊土被迫，腑不能容，故见下利。宜大承气急下之，以清胃腑之郁热也。 下利二十一 【下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。】 此段见《伤寒·可下》中。宿食在中，不能阻其表气，而郁其里气，故外滑而内迟。里气郁阻，肝脾不升，故利未欲止。 下利二十二 【下利，脉反滑者，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。】 此段见《伤寒·可下》中。宿食在中，郁格阳气，不得内济，无复阴气之翕聚，是以脉滑。 下利二十三 【下利己瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。】 此段见《伤寒·可下》中。下利瘥后，至其从前病起之期而又发，以病根不尽故也。当下之，以绝其根。 下利二十四 【热利下重者，白头翁汤主之。】 此段见《伤寒·厥阴》。肝气遏陷，郁生下热，魄门重坠者，宜白头翁汤。白头翁清少阳之相火；黄连清少阴之君火；黄柏、秦皮，泻厥阴之湿热也。 ◎白头翁汤九十 方见《伤寒·厥阴》。 白头翁三两 黄连三两 黄柏二两 秦皮三两 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。不愈，更服。 下利二十五 【下利便脓血者，桃花汤主之。】 此段见《伤寒·少阴》。下利不止，木郁血陷，寒湿腐败，风木摧剥，故便脓血。桃花汤，粳米补土而泻湿；干姜温中而驱寒；石脂敛肠而固脱也。 ◎桃花汤九十一 方见《伤寒·少阴》。 干姜一两 粳米一升 赤石脂一斤，一半生用，一半筛末 上三味，以水七升，煮米熟，去滓，内石脂末方寸匕，温服七合，日三服。若一服愈，余勿服。 此证之“便脓血”，必泻出无力，似不能自禁；且只有酸腐之味，而无焦臭之气；更不见肛门之红痛、热痛。此与厥阴病中变为热之“便脓血”不同。此乃“湿寒滑泄”，而厥阴之证乃“积热伤阴”（《伤寒悬解·厥阴七》），有热象可见也。 附方 ◎《外台》黄芩汤六 治干呕下利。 黄芩三两 桂枝一两 人参三两 大枣十二枚 干姜三两 半夏半升 上六味，以水七升，煮取三升，分温三服。 《长沙药解·黄芩》释此方为：“以其中气虚寒，脾陷而贼于乙木，则为下利；胃逆而贼于甲木，则为干呕。人参、大枣，补中培土；干姜、桂枝，温升肝脾而止下利；黄芩、半夏，清降胆胃而止干呕也。”此方治证，与《伤寒论》黄芩加半夏生姜汤不同。从立法来看，此方标本兼顾，甚善。 此之黄芩汤，可与《伤寒论》黄连汤（黄连三两、桂枝三两、甘草三两、干姜三两、人参二两、大枣十二枚、半夏半升）互参。病因病机和症状不同，是以用药亦不同。黄连汤无相火，而甲木上逆（“胃中有邪气”“欲呕吐”），又乙木下陷较甚（“腹中痛”），是以不用黄芩，而重用桂枝升达。乙木达而甲木亦敛也。
[1] 《四圣悬枢·卷四·疹病解第四·厥阴经证·疹后脓血》。但少阴病之“下利便脓血”乃木郁血陷，寒湿腐败，风木摧剥，非厥阴阳复，不可用白头翁汤加味，宜桃花汤。笔者注。 [2] 《伤寒悬解·卷八·少阳经上篇·柴胡桂枝证六·少阳七》。但四肢烦疼有土气不舒之故。如《伤寒悬解·卷十·太阴经全篇·中风欲愈十五·太阴十六》：“脾主四肢，脾病不能行气于四肢，气血壅塞，故四肢烦疼。”笔者注。 [3] 《长沙药解·桂枝》。文中并示：“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达脾郁。经脉荣舒而条风扇布，土气松和，土木双调矣。”笔者注。 |
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