《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十

卷二十 【妇人】 妊娠 十一章

胎元化生，非有他也，气以煦之，血以濡之而已。气恶其滞，滞缘于湿；血恐其郁，郁因于风。妊娠养胎之要，燥土而行滞，润木而达郁，无余蕴矣。（“妊娠十”释文：“妊娠养胎，燥土暖水，疏木散结而已矣。”）血统于乙木，气统于辛金，而肺病则湿，肝病则燥。以足厥阴主令于风木，手太阴化气于湿土，故行气以燥土为先，行血以润木为首。

仲景于妊娠之门，温凉燥润，四法俱备，大要在建中而培土。中气健旺，而后用凉润于东南，以治木火，则血调矣；用温燥于西北，以治金水，则气调矣。气血均调而胎元化育，妊娠何得有余病也。

妇人妊娠病相关内容可参《四圣心源·妇人解·胎妊解》。

    妊娠一妊娠一

    【师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠。桂枝汤主之。方见“下利”。于法六十日当有此证。设有医治逆者，却一月，加吐下，则绝之。】

    妇人得平和之脉，而尺脉小弱，其人渴，不能食，外无寒热表证，此名妊娠。《难经》：命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。盖子宫者，少阴肾之位也，故脉见于尺。胎之初结，气血凝蹇，不复流溢，故脉形小弱。胎妊方成，中气壅满，胃逆不降，故恶心呕吐，不能甘食。胃逆则金火皆升，是以发渴。桂枝汤，甘草、大枣，补其脾精；桂枝、芍药，调其肝血；生姜降逆止呕。妊娠初治之良法也。

于妊娠之法，六十日间，当有此证。设有医治之逆者，却一月之内而见此证，加以吐下之条者，日期浅近而吐下大作，此中气之败，不关胎故，则调燮中气，绝其病本也。

此证，桂枝汤虽良，但《四圣心源·妇人解·胎妊解·结胎》之豆蔻苓砂汤（白蔻、杏仁、甘草、砂仁、芍药、丹皮、茯苓、橘皮），“开郁降浊，清胆火而行肝血。”“内热加清凉之味；内寒加温暖之品。”（该章）法更善。

    妊娠二癥痼二

    【妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。】

    妇人宿有癥痼之病，经断未及三月之久，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼之害。（原论此条讲“癥痼害”的两种情形。这是第一种，桂枝茯苓丸证。如果既往有小腹刺痛、腹部触摸有包块、经期不定而经水紫暗有瘀块等癥病史而漏下不止；或者既往有癥病史，经停不及3个月而漏下不止，自觉胎动在脐上者，癥病之害也。）盖癥痼不在子宫，所以受胎将及三月，胎气渐大，与癥痼相碍，此后经血被癥痼阻格，不得滋养胞宫，是以漏下不止。妊娠六月胎动者，前三月经水利时，之胎也；经漏下血者，后断经三月，之衃也（此句至“此以其癥不去也”，讲“癥痼害”的第二种情形。同为“癥痼害”，而有“未及三月”和“六月动者”的不同，原因参后文注文）。后断经三月（此句“断经”之“断”，应即前句“经血被癥痼阻格，不得滋养胞宫”之意），前经利三月（此应指经血畅顺养胎三月），合为六月。其初漏下之血块，乃后断三月化胎之余血凝而成衃者也（“断经”，而“化胎之余血凝而成衃”，但并非即时漏下，而是等到约三个月后，即妊娠约六个月的时候，其瘀血渐积渐多，这时才与胎儿相碍。也就是说，这种情形虽然也是“癥痼害”，但这个“癥”是妊娠三个月左右，“化胎之余血”逐渐蓄积而成的，并非第一种情形的“宿有癥病”（之所以有“余血”，《四圣心源·妇人解·胎妊解·胎漏》（下称《四圣心源·胎漏》）归因于“肝脾阳弱”。参后文）。原论之所以要分两句表述，就是因为瘀血（衃）之“癥”，与“宿有癥病”之“癥”不同）。所以此后之血不止者，无胎时窍隧空虚而莫阻；胎成血阻，而病漏下。此以其癥不去也。当下其癥。癥因土湿木郁而结，桂枝茯苓丸，桂枝、芍药，疏木而清风；丹皮、桃仁，破瘀而行血；茯苓泻水而渗湿，以渐而消磨之。此妊娠除癥之法也。

    ◎桂枝茯苓丸百五十一

    桂枝　芍药　桃仁去皮尖，熬；牡丹皮　茯苓　等分

上五味，末之，炼蜜丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

此条原文及释文均不晓畅。查古今多家释义，亦语焉不详。《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“此条文义不纯，其中必有阙文。姑存其理可也。”称“文义不纯”或“阙文”等，是《医宗金鉴》惯例。“文”都“阙”了，还能“存”什么“理”？下面，给几点参考。

妊娠六个月，胎儿始动。这是什么病证？要看几种情况。

第一，正常胎动。正常的胎动，一般在16-20周可以感觉到，其次数、强度等，在不同的孕周有较稳定的规律；并且，正常的胎动不会导致腹痛，更不会导致“下血”（学人可通过“胎动”等关键词从网络了解）。

第二，时间延迟。如果妊娠六个月才感觉到胎动，且没有腹痛、下血等异常症状，那么可能是个人感觉的敏感度，以及腹壁厚薄等原因影响，未必是病。从当今情况看，一般停经3个月内，孕妇就会到医院做相应检查，因此，这种时间延迟问题，另有检查结论。

第三，胎动，下血、腹痛，胎左右无癥块，有阳虚症状者。此属《四圣心源·胎漏》的“若内无瘀血，则是肝脾下陷，经血亡脱，其胎必堕”的情形，亦即是堕胎先兆。《四圣心源·妇人解·胎妊解·堕胎》章用姜桂苓参汤（甘草、人参、茯苓、干姜、桂枝、丹皮。腹痛，加砂仁、芍药）施治。

第四，胎动，下血、腹痛，胎左右无癥块，无阳虚症状者。此属“妊娠四”的“假令妊娠腹中痛，为胞阻”之病[1]，治用胶艾汤。《四圣心源·胎漏》用桂枝地黄阿胶汤法（甘草、地黄、阿胶、当归、桂枝、芍药、茯苓、丹皮）施治。即胶艾汤去芎藭、艾叶，加茯苓、丹皮、桂枝。桂枝较芎藭有达木之专功，丹皮较艾叶可免助血生热之弊，并增茯苓去中湿，于法更善。（相较前文之姜桂苓参汤，此以滋肝息风为主，彼以温中培土为主。因彼证乃因“土气困败，胎妊失养”（《四圣心源·妇人解·胎妊解·堕胎》）之故。）

第五，胎动，下血，可见腹痛，胎左右有癥块者。此属《金匮》此条第二种“癥痼害”的桂枝茯苓丸证（《四圣心源·胎漏》改用汤剂，并加炙甘草）。（上文第三、第四种情形不必出现在妊娠六个月左右。）

第五种情形之所以多出现在妊娠六个月左右，根本原因是瘀血渐积，成“癥”之后，才与胎儿相碍。停经后妊娠的前三月，因无瘀血（或瘀血尚少，尚未成“癥”），是以经水可以顺利到达子宫以养胎（释文：“前三月经水利时，之胎也。”《四圣心源·胎漏》称之为“结胎之后，经水滋养子宫，化生血肉，无有赢余，是以断而不行。”）；至三个月后，胎儿渐长，隧道渐阻，血不畅行，化胎之余血渐积成衃（释文：“后断经三月，之衃也”）。血不养胎，胎儿成长较慢，是以六个月左右，胎儿始动。胎动之时，内力推荡，于是见到之前蓄积的血块排出（释文：“其初漏下之血块，乃后断三月化胎之余血凝而成衃者也”）。但是，血虽出而癥不去，是以持续有不能输送至子宫的血液排出（释文：“所以此后之血不止者，无胎时窍隧空虚而莫阻；胎成血阻，而病漏下。此以其癥不去也”）。此段注文就是《金匮》此条第二种“癥痼害”的情形。这种情形，《四圣心源·胎漏》将其病理表述为：“肝脾阳弱，莫能行血；养胎之余，易致堙瘀。瘀血蓄积，阻碍经络；胎妊渐长，隧道壅塞。此后之血，不得上济；月满阴盈，于是下漏”。先生并示：“或其平日原有宿癥，亦能致此。”意即“阳弱致癥”（含前文瘀血尚少，尚未成“癥”的情形）与“宿有癥病”非同一码事。

总之，癥病下血，其症状当如先生所示：“按其胎之左右，必有癥块。”（《四圣心源·胎漏》）换句话说，桂枝茯苓丸证，一般怀孕前，经水应该是有异常现象的。

    妊娠三胎胀三

    【妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也。当以附子汤温其脏。】

    木郁则脉弦。木郁阳陷，故发热而恶寒（“恶寒”因于肝陷；“发热”因于胆逆）。木郁克土，故胎胀而腹痛。木郁风生，故少腹凉气如扇。所以然者，土湿水寒，肝木不荣，陷而生风，疏泄失藏，致令子脏开张故也。当以附子汤，温其肾脏。苓、附，泻水而驱寒；参、术，补土而益气；芍药敛木而息风（亦清胆热）。水温土燥，木荣风息，则寒热止而痛胀消矣。

    ◎附子汤百五十二　方见《伤寒·少阴》。《金匮》失载，此取《伤寒》方补。

    附子二枚，去皮；茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两

    上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    妊娠四胞阻四

    【师曰：妇人有漏下者；有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻。胶艾汤主之。】

    非经期而下血，如器漏水滴，谓之漏下。土弱木郁，不能养胎，则胎落而半产。半产后，肝脾遏陷，阳败而不能温升，因续下血不止。肝脾阳衰，胎成气滞；木郁血陷，故妊娠下血，如宿癥漏下之类（“胎成气滞”只是癥块致漏的情形之一。参“妊娠二”笔者注文）。假令妊娠，腹中疼痛而下血，此为胞气阻碍，经血不得上行而下也。胞阻之病，因木郁风动，经脉寒涩而成。胶艾汤，芎、地、归、芍，养血而行瘀涩；阿胶、艾叶，润燥而温寒凝；甘草补土而暖肝气，木达则阻通矣。

    ◎胶艾汤百五十三

    阿胶二两　艾叶三两　甘草二两　芎藭二两　干地黄六两　当归三两　芍药四两

    上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。

    妊娠五腹痛五

    【妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。】

    胎成气滞，湿土贼于风木，则腹中㽲痛。当归芍药散，芎、归、芍药，润肝而行瘀；苓、泽、白术，泻湿而燥土也。

    ◎当归芍药散百五十四

    当归三两　芍药一斤　芎藭三两　茯苓四两　泽泻四两　白术四两

    上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

    妊娠六呕吐六

    【妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。】

    中焦郁满，胃气上逆，则呕吐不止。干姜人参半夏丸，干姜、人参，温中而益气；半夏、姜汁，降逆而止呕也。

    ◎干姜人参半夏丸百五十五

    干姜一两　人参一两　半夏二两

    上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。按：此方以生姜汁、炼蜜为丸，治反胃呕吐甚良。加茯苓，愈妙。

    妊娠七小便七

    【妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。】

    水生于肺金而泻于肝木。妊娠中气郁满，升降失职，金逆而生上热，木陷而生下热，源流堙塞，故小便艰难。当归贝母苦参丸，当归滋木而息风；贝母泻热而清金；苦参泻湿而利水也（《长沙药解·苦参》：“以土湿木陷，郁而生热，不能泄水，热传膀胱，以致便难。苦参清湿热而通淋涩也。”）。

    ◎当归贝母苦参丸百五十六

    当归四两　贝母四两　苦参四两

    上三味，末之，炼蜜丸，如小豆大，饮服三丸，加至十丸。

    妊娠八水气八

    【妊娠，有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。】

    妊娠，内有水气，身体沉重。土湿木郁，疏泄不行，故小便不利。木郁阳陷，阴气外束，故洒淅恶寒。水邪阻格，阳气升浮，故起即头眩（实亦浊阴上逆。与《伤寒论》第67条（《伤寒悬解·太阳九十五》）的“起则头眩”症同）。葵子茯苓散，葵子、茯苓，滑窍而泻水也。

    ◎葵子茯苓散百五十七

    葵子一斤　茯苓三两

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。小便利，即愈。

《李金庸金匮》称：“葵子茯苓散是用于妊娠有水气之属于实证者。葵子有滑胎作用，用时宜慎。后世医家对此证，采用五皮饮加紫苏治疗，效果良好。”可参考。

    妊娠九

    【妇人妊娠，宜常服当归散主之。】

    胎之结也，赖木气以生之，藉土气以养之。妊娠所以多病者，土湿而木燥也。燥则郁热而克土，故妊娠所以宜常服者，培养土木之剂也。当归散，白术燥土；归、芍润木；芎藭、黄芩，清热而行瘀。土旺木荣，妊娠无余事矣。

    ◎当归散百五十八

    当归一斤　芍药一斤　芎藭一斤　黄芩一斤　白术半斤

    上五味，杵为散，酒服方寸匕，日再服。妊娠常服即宜产，胎无疾苦。产后百病悉主之。

    妊娠十养胎九

    【妊娠养胎，白术散主之。】

    胎之所以失养者，土湿水寒而木气郁结也。妊娠养胎，燥土暖水，疏木散结而已矣。白术散，术、椒，燥土而暖水；芎藭疏木而达郁；牡蛎消瘀而散结，敛神而保精。养胎之善方也。

    ◎白术散百五十九

    白术　蜀椒　芎藭　牡蛎　等分

    上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦腹痛，加芍药。心下毒痛，倍加芎藭。心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚，服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之。服不解者，小麦汁服之。已后渴者，大麦粥服之，病虽愈，服之勿置。

    妊娠十一伤胎腹满十

    【妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状。怀身七月，太阴当养不养，此心气实。当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。】

妇人伤胎，以致怀身腹满，不得小便，从腰以下沉重，如有水气之状。怀身七月，手太阴之经当养而不养，此浊阴上逆，填于阳位，心气郁塞而成实也。盖胎之结也，一月、二月，木气生之；三月、四月，火气长之；五月、六月，土气化之；七月、八月，金气收之；九月、十月，水气成之。五气皆足，而胎完矣。足太阴以湿土主令，手太阴从湿土化气。怀身七月，正手太阴当养之时，而气虚湿旺，故当养不养。湿旺则气滞，不能化水，故腹满而便癃，下重而如水状。湿气凝滞，火无降路，必克辛金而生上热，故心气成实。劳宫者，手厥阴之穴，脉动于掌心，刺劳宫以泻厥阴之滞，则心亦泻矣，以君相之火同气也。关元，任脉之穴，在脐下三寸，小肠之募，刺关元以泻小肠之滞，则心亦泻矣，以丙丁之火同气也。气通火化，小便微利，湿气渗泄，则病愈矣。

依先生释文之理，汤药施治，大法宜清火降气、利水燥土。药用连翘、茅根、橘皮、杏仁、半夏、茯苓、泽泻、白术。

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[1] 《四圣心源·卷十·妇人解·胎妊解·胎漏》：“若血下而腹痛者，则是胞气壅碍，土郁木陷，肝气贼脾也，《金匮》名为胞阻。”《金匮悬解》“妊娠四  胞阻四”释文：“假令妊娠，腹中疼痛而下血，此为胞气阻碍，经血不得上行而下也。”