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卷二十一 【妇人】 产后 十一章 妇人产后，血室空洞，阴虚（阴血虚）之病固多，而温气亡泄，阳虚之病亦自不少。产后三病，痉、冒、便难，皆阴虚而兼阳弱者也（阴阳两虚）。至于胃实腹痛，血瘀恶露，未尝不用泻下，此以物聚而成实耳。若非陈宿凝聚，不得实也。故产后之病，切以中气为主。盖血亡木枯，乃中气克伤之本，徒知木燥而不知土虚，非良工矣。 妇人产后病相关内容可参《四圣心源·妇人解·产后根原》。 产后一三病十一 【问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故大便难。】 新产血虚，多汗，易感风邪；风闭皮毛（风弱气强，是以中风而风不能泄反被气（卫）闭。风之所以弱，血虚故也。但《四圣心源》认为也可以有寒邪。参下文引文），血虚筋燥，经脉挛缩，故令病痉。亡血复汗，阳泄汗多，木遏阳陷，不能外发；阴邪闭束，清气幽埋，故令神昏而郁冒。汗亡津液，肠胃干燥，故窍涩而便难。此新产妇人之三病也。 此条，《四圣心源·妇人解·产后根原》释为：“血弱经虚，表疏汗泄，感袭风寒，是以病痉。痉者，筋脉挛缩，头摇口噤，项强而背折也。气损阳亏，凝郁内陷，群阴闭束，是以病冒。冒者，清气幽埋，不能透发，昏溃而迷罔也。津枯肠燥，阴凝气结，关窍闭涩，是以便难。便难者，糟粕艰阻，不得顺下，原于道路之梗塞，非关阳旺而火盛也。”可互参。 产后二郁冒十二 【产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头出汗。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛。故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。】方在呕吐。 产妇阳陷，而病郁冒。温气亡泄（血泄，是以“温气亡泄”），故其脉微弱。胃气上逆，故呕不能食。血脱肠燥，故大便反坚。阳不归根，故头上汗出。所以然者，血性温暖而胎君火，血脱则温气亡泻，寒盛而发厥逆；厥则木遏阳陷，必生郁冒。冒家欲解，阳气外达，必大汗出（不用滋肝、补中、升阳之法，而能自“解”者，百不得一）。以其发于群阴之中，透围而出，故作大汗也。血虚下厥，孤阳不归，泄而失藏，故头上汗出。盖阴中之阳下陷，则病郁冒；阳中之阳上逆，则见头汗也。所以产妇喜汗出者，以其亡阴血虚，阳不归根，独盛于上，蒸泄皮毛，故当汗出（原论所谓“阳气独盛”者，阳独在上而不降也）。阳随汗泄，与阴气相平，阴阳之颠倒而反常者，乃复其本位也。其大便坚硬，呕不能食者，胆胃上逆，饮食不下，宜小柴胡汤。柴、芩、半夏，清胆火而降胃逆；姜、甘、参、枣，补脾阳而滋肝血也。 此条要说的较多。一者，原文“故当汗出，阴阳乃复”，先生释为：“阳随汗泄，与阴气相平，阴阳之颠倒而反常者，乃复其本位也。”即所谓“阴阳乃复”者，虽是阴阳重新达到一个平衡状态，即“与阴气相平”，但这个阴阳平衡状态，是发生在“阳随汗泄”之后的。这个状态与产前相比，实际上降到了一个较低的水平。临证不宜听由其通过“汗泄”的方式达成平衡状态。滋阴并敛阳可也。二者，关于小柴胡汤。此方，柴、芩清泻相火而参、枣、草滋肝补中。但是，用之治此证，未尽善。证见郁冒而脉微弱，病因肝血弱而下阳虚，即便要用小柴胡原方，亦宜加当归或制首乌滋肝血、附子或川椒合肉苁蓉温下滑肠。若以原方加减而用，宜去芩用芍。三者，若不图“擅用经方”之俗名，阳虚郁冒证可参《四圣心源·妇人解·产后根原》的桂枝茯苓人参汤法（人参、甘草、茯苓、桂枝、生姜、大枣）加减；便坚不食证参该章苁蓉杏仁汤法（甘草、杏仁、白蜜、肉苁蓉），酌加半夏、生姜、厚朴、枳实、豆蔻。 此条，《李金庸金匮》称：“本条论述郁冒病证，与后世所说产后血晕不同。产后郁冒证治，见本条。其产后血去过多而晕者，属气脱，其证眼闭口开，手撒手冷、六脉微细或浮，治宜止血固气；下血极少而晕者，属血逆，其证胸腹胀满、气粗，两手握拳、牙关紧闭，治宜活血破瘀。”其说大致引自《医宗金鉴》。《医宗金鉴》并称：“若以小柴胡汤为产后郁冒之的方，则误人殆多矣。”此说与上段笔者注文意同。 产后三胃实发热十三 【病解能食，七八日更发热者，此为胃实。大承气汤主之。】方在痉病。 郁冒病解，呕止能食，七八日后，更发热者，此产后阳虚，饮食不消，宿谷壅阻，阳格于外而发热也。病本为虚，而宿食停留，则为胃实。大承气下其宿食，则阳秘而热止矣。 此方治标。从治法来看，实未尽善。《四圣心源·妇人解·产后根原》的苁蓉杏仁汤（甘草、杏仁、白蜜、肉苁蓉）加大黄更稳妥。苁蓉杏仁汤加桂枝、麻仁、厚朴、枳实，并重用生白术，亦善。 产后病“实”，当“下”则不能“不下”。要在有善法。 产后四腹痛十四 【产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之。方在寒疝。并治腹中寒疝，虚劳不足。】 产后阳亡土湿，血虚木燥，湿土遏陷，风木不达，郁迫击冲，则病腹痛。当归生姜羊肉汤，当归滋风木而润燥；生姜、羊肉，温肝脾而行郁，治腹痛血枯之良法，亦寒疝虚劳之善方也。 产后五腹痛烦满十五 【产后腹痛，烦满，不得卧，枳实芍药散主之。】 产后腹痛，烦躁胀满，不得眠卧，是木燥而克土，土郁而气滞也。枳实芍药散，泻土郁而清木燥也。 ◎枳实芍药散百六十 枳实烧令黑，勿太过；芍药 等分 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。 此方，宜少加当归滋肝达木。 产后六瘀血十六 【师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有瘀血着脐下。宜下瘀血汤主之。】 产妇腹痛，法当以枳实芍药散双泻土木之郁。假令不愈者，此为腹中有瘀血着于脐下，肝气郁阻而为痛也。宜下瘀血汤，桃仁、䗪虫，破其瘀血；大黄下其癥块也。 ◎下瘀血汤百六十一 大黄三两 桃仁二十枚 䗪虫二十枚，去足 上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。瘀血下如豚肝。亦主经水不利。 下瘀血汤，合枳实、赤芍、当归，更善。产后瘀血腹痛，《四圣心源·妇人解·产后根原》之桃仁鳖甲汤（桃仁、鳖甲、丹皮、丹参、桂枝、甘草。内热，加生地；内寒，加干姜）亦善。窃以为，加大黄，俾邪易从后窍出，似更妥。 清代王清任先生在其著作《医林改错》中出少腹逐瘀汤（没药、赤芍、蒲黄、炒灵脂、当归、川芎、肉桂、炒小茴、炒干姜、延胡索），临床用以治脐下瘀血，效果也不错。王先生称此方用于怀妊种子，可“每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎。”[1]瘀血痈脓之治，如黄元御先生示：“既成积聚，不得不用消磨。仲景未尝立法，然大黄䗪虫、桂枝茯苓、抵当汤丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤之类，具载诸篇，审宜而选用之可也。”[2]考前述各方，要药乃桃仁，并常加大黄泻之[3]。少腹逐瘀汤未用大黄而求其祛逐瘀血，依理亦宜如“用于怀妊种子”，于经水初见时服用。 产后七恶露不尽十七 【产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食；食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。】 产后七八日，无太阳表证，但觉少腹坚痛，此恶露之不尽也。其证不大便，烦躁而发热，若切其脉，或觉微实，再患加倍发热，日晡时益以烦躁者，此阳明之腑热。胃气郁满，必当不食，食则中气愈郁，燥热逆冲，而作谵语。至夜而阳消阴长，则愈。是宜大承气汤，泻其腑热。以其热在胃里，结在膀胱之腑也。 盖胃肠内实，燥土克水，病及膀胱；膀胱燥结，肝木失滋，故血道瘀涩，恶露不行，木气遏陷，少腹坚痛也。大承气泻阳明之热，故膀胱清而恶露下。若有太阳表证，太阳者，膀胱之经，是宜解表之后，用桃核承气、抵当汤丸，以下瘀血（原论“无太阳证”四字，即为提示此证并无表邪，无须解表）。此无太阳证，全是阳明之累及膀胱，故但清阳明，膀胱自愈也。 此证虽是“恶露不尽”，根原在于瘀血，诱发因素却非瘀血，而是胃腑燥结，是以“……但清阳明，膀胱自愈也。” 《李金庸金匮》称：“本条未提出在先治胃实以后，再治瘀血。但学者可以自明。胃实已去，可以再采用下瘀血汤之类的方药破血攻瘀。” 产后八中风十八 【产后中风，续续数十日不解，头微疼，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。】即桂枝汤。方在下利。 产后太阳中风，续续数十日不解，头痛恶寒，时时有热，心下壅闷，干呕汗出，此皆太阳中风之证（“头微疼”“心下闷”是甲木上逆；“干呕”是甲木侵土；“时时有热”“汗出”是相火上炎；“恶寒”是乙木不达）。日期虽久，太阳之阳旦证续在耳，可与阳旦汤，以解其表。 阳旦汤即桂枝汤。《伤寒·太阳篇》：伤寒脉浮，自汗出，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。问曰：证象阳旦，按法治之而增剧。答曰：病证象桂枝。是阳旦即桂枝，义甚明白。喻嘉言无知妄作，乃有桂枝加黄芩之论，又造阴旦之方。庸愚狂缪，何至于此！ 此证，《四圣心源·妇人解·产后根原》示桂枝栝蒌首乌汤（桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜、栝蒌根、首乌），是即大枣虽补血，究未能代栝蒌生津、首乌养血之专功。其中，生姜并可降浊治呕。 外证见“时时有热”“汗出”，是上焦有热（相火）。但芍药足以清敛相火，无须如喻嘉言之作，以桂枝加黄芩施治。除非相火过旺，芍药力不能胜。 产后九中风发热十九 【产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。】 产后中风，发热，面色正赤，喘而头痛，此阳虚土败，水泛胃逆，肺气壅满，阳郁头面而不降也。竹叶汤，竹叶、桔梗，凉肺而下气；生姜、葛根，清胃而降逆；附子温寒而暖水；桂、防，燥湿而达木；甘、枣、人参，补中而培土也。 盖产后中气虚弱，一感风邪，郁其里气，脾肝下陷而生寒，胃胆上逆而生热。其发热面赤，喘促头痛，皆阳逆上热之证。即其胃逆而上热，知其脾陷而下寒。非寒水下旺，君相之火，不得格郁而不降也（此言产后之病，实则大部分内伤外感亦同此病机。得其缘者，由此可悟临证施治之精髓）。 ◎竹叶汤百六十二 竹叶一把 葛根三两 桔梗一两 生姜五两 附子一枚，炮；桂枝一两 防风一两 人参一两 甘草一两 大枣十五枚 上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。头项强，用大附子一枚，破之如豆大，入前药，扬去沫。呕者，加半夏半升，洗。 竹叶汤治法非常典型，囊括了内伤外感“解表、调中、升左、降右”四大治法。方后强调“温覆使汗出”，但方中重用生姜，则不仅可降逆，亦可解表[4]。 产后十中虚烦呕二十 【妇人乳中虚，烦乱，呕逆。安中益气，竹皮大丸主之。】 妇人乳子，中气虚弱，胃土不降，相火上炎而生烦乱；浊气熏冲而作呕逆。宜安中益气。竹皮大丸，竹茹、石膏，止呕而清烦；甘草、桂枝，补中而下冲；白薇凉金而退热也。 ◎竹皮大丸百六十三 生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分 上五味，末之，枣肉和丸，弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热，倍白薇；烦喘者，加柏实一分。 产后十一下利二十一 【产后下利，虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。】 产后阳衰土湿，木郁生热，风木疏泄，而病下利。亡血之后，复苦泄利，虚惫极矣，宜白头翁汤清其湿热，加甘草以培中气，阿胶以滋风木也。 ◎白头翁加甘草阿胶汤百六十四 白头翁三两 黄连三两 黄柏三两 秦皮三两 甘草二两 阿胶二两 上六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三服。 附方 ◎《千金》三物黄芩汤十三 治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热。头痛者，与小柴胡汤；头不痛，但烦者，此汤主之。 黄芩一两 苦参二两 干地黄四两 上三味，以水六升，煮取三升，温服一升。多吐下虫。 ◎《千金》内补当归建中汤十四 治妇人产后虚赢不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，痛引腰背，不能饮食。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮。 当归四两 桂枝三两 芍药六两 甘草二两 大枣十二枚 生姜三两 上六味，以水一斗，煮取三升，温分三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎藭代之；若无生姜，以干姜代之。 窃以为，此方加炙黄芪三两更善。去血过多等证，须加地黄、阿胶者，若有中湿之证，地黄宜改为制首乌，加茯苓。方后称，“若无当归，以芎藭代之；若无生姜，以干姜代之。”示人当归与芎藭、生姜与干姜，偶可代用。但是，二者药性实际上是不同的，不宜一概混用。
[1] 《医林改错·下卷·少腹逐瘀汤说》。 [2] 《金匮悬解·卷二·外感·五脏风寒积聚》。 [3] 参《伤寒》《金匮》“桃核承气汤”“抵当汤”“大黄附子汤”“鳖甲煎丸”“大黄䗪虫丸”“大黄牡丹汤”“下瘀血汤”“大黄甘遂汤”等之用。笔者注。 [4] 文中未言生姜解表之功。但中风之证，桂枝汤用生姜，原本就有解表之用。《长沙药解·生姜》：“桂枝汤，用之于甘枣桂芍之中，既以和中，又以发表。”笔者注。 |
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