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火土之郁清心降火 常法不治虑其变，《内经》云：“五气为病，心为噫”，临床上有些慢性胃炎患者发生嗳气是由于“火土之郁”所致。心为火脏，乃君主之官，胃属中土，为五藏之本，心与胃经络相通，胃的病变可以影响到心，而心的病变也可以影响到胃。“心下为阳明之部分,乃心火宣布其化之地……火降血行，气上水布，则此地廓然。设若火不降,则血不下，而滞于此矣。设若气不布，则水不散，而结于此矣”（《血证论》）。故心火不降、心气不行，而滞结于阳明中土，导致气机升降失常，则发嗳气。正如张琦所言：“噫为脾病而出于心，子传母也，火土之郁，气不得伸，则噫出之”。此种患者临床多表现为：脘腹疼痛、心胸满闷、心悸、失眠、多梦、口咽干燥，舌尖红、舌质暗、舌苔薄黄，脉细或弦细。临床上药用石菖蒲、郁金、连翘、黄连、栀子等物，并配以合欢皮、合欢花、酸枣仁、夜交藤、玫瑰花等养心安神之品。尤其是石菖蒲，辛苦而温，入心、胃经，“开心孔，补五脏，通九窍”（《本经》），不但能芳香化浊，开窍通闭，且能和中开胃。黄连苦寒，归心、脾胃、肝胆、大肠经，泻心火，“消心下痞满之状”（《药性赋》）。连翘味苦、微寒，归心、肺、小肠经，其用有三：“泄心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也”（《珍珠囊》）。 .典型病例 吴××，女，61岁，天津市人。因嗳气频发，伴胃脘嘈杂1年加重1个月，于2009年9月10日来诊。患者1年前因情志不畅出现嗳气、胃脘不适，在当地医院查电子胃镜诊断为：慢性浅表性胃炎，彩超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显占位性病变，口服多潘立酮、西沙比利、奥美拉唑等药，效果不明显。之后又求治于当地中医医院，察其处方用药，先后应用柴胡疏肝散、旋复代赭汤、丁香柿蒂散等，开始症状稍减，近一个月来反而加重，遂来我院门诊。就诊时见嗳气频发，伴胃脘嘈杂、失眠多梦、口干口苦、大便偏干，舌暗红苔薄黄、脉弦细。 证属火土之郁，治以清心解郁、和胃降逆，药用： 石菖蒲20g、郁金12g、清半夏6g、苏梗15g、连翘20g、黄连6g、瓜蒌15g、蒲公英20g、白花蛇舌草15g、川朴6g、麦冬15g、夜交藤30g、合欢皮20g、荔枝核20g、当归12g。 同时嘱其忌食过甜、过辣、过咸及油炸类食品。一周后嗳气缓解，嘈杂减轻，大便通畅，后于上方基础上减去部分清心降火药，酌加鸡内金、茯苓等健脾理气之品，服药8周后，症状消失，6个月后随访，嗳气未再复发。 嗳气是慢性胃炎患者一种常见的临床症状，可伴随慢性胃炎发生发展的全过程，有些患者呈现出反复发作的特点，目前西医治疗没有特效药物。笔者认为，嗳气病位在胃，胃失和降，胃气上逆为其主病机。嗳气的发生与五脏密切相关，《素问·玉机真脏论篇》云：“五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜”。故治疗以和胃降逆、顾护胃气为本，辨证常选疏肝、调脾、宣肺之法，如其不效，需详察病情，合理采用清心降火、分时用药之变法。具体应用时，可一法独施，或数法并用，使嗳气除，痞满消，升降协调，中州复运。 肝气郁兼胃气不降 天津姚××，年五十二岁，得肝郁胃逆证。
病因 劳心太过，因得斯证。
证候 腹中有气，自下上冲，致胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀疼，时常呃逆，间作呕吐。大便燥结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。
诊断 此乃肝气郁结，冲气上冲，更迫胃气不降也。为肝气郁结，是以左脉沉细，为冲气上冲，是以右脉弦长，冲脉上隶阳明，其气上冲不已，易致阳明胃气不下降。此证之呕吐呃逆，胃脘满闷，胸间烦热，皆冲胃之气相并冲逆之明征也。其胁下胀疼，肝气郁结之明征也。其大便燥结者，因胃气原宜息息下行，传送饮食下为二便，今其胃气既不下降，是以大便燥结也。拟治以舒肝降胃安冲之剂。
处方 生赭石30g（一两轧细） 生怀山药30g（一两） 天冬30g（一两） 寸麦冬18g（六钱去心）清半夏9g（四钱水洗三次） 碎竹茹9g（三钱） 生麦芽9g（三钱） 茵陈6g（二钱）川续断6g（二钱） 生鸡内金6g（二钱黄色的捣） 甘草4.5g（钱半）
煎汤一大盅，温服。
方解 : 肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输，此证之病根，正因当升者不升，当降者不降也。故方中以生麦芽、茵陈以升肝；生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安冲；用续断者，因其能补肝，可助肝气上升也；用生山药二冬者，取其能润胃补胃，可助胃气下降也，用鸡内金者，取其能化瘀止疼，以营运诸药之力也。
复诊 上方随时加减，连服二十余剂，肝气已升，胃气已降，左右脉均已平安，诸病皆愈。惟肢体乏力，饮食不甚消化，拟再治以补气健胃之剂。
处方 野台参12g（四钱） 生怀山药30g（一两） 生赭石18g（六钱轧细） 天冬18g（六钱）寸麦冬18g（六钱） 生鸡内金9g（三钱黄色的捣） 生麦芽9g（三钱） 甘草4.5g（钱半）
煎汤一大盅，温服。
效果 将药煎服三剂，饮食加多，体力渐复。于方中加枸杞五钱，白术三钱，俾再服数剂以善其后。
帮助 身之气化，原左升右降，若但知用赭石降胃，不知用麦芽升肝，久之，肝气将有郁遏之弊，况此证之肝气原郁结乎？此所以方中用赭石，即用麦芽，赭石生用而麦芽亦生用也。
丸散计也，若入汤剂何须炒用，盖用生者煮汁饮之，则消食之力愈大也。
或问 升肝之药，柴胡最效，今方中不用柴胡而用生麦芽者，将毋别有所取乎？答曰：柴胡升提肝气之力甚大，用之失宜，恒并将胃气之下行者提之上逆。曾有患阳明厥逆吐血者，初不甚剧。医者误用柴胡数钱即大吐不止，须臾盈一痰盂，有危在顷刻之惧，取药无及，适备有生赭石细末若干，俾急用温开水送下，约尽两半，其血始止，此柴胡并能提胃气上逆之明征也。况此证之胃气原不降乎？
至生麦芽虽能升肝，实无妨胃气之下降，盖其萌芽发生之性，与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升，非若柴胡之纯于升提也。
嗳气有声，亮而高亢，有如乐音，休作有时，作而后快，须臾又作，经年不愈，或上腹痞满，久病未衰，仅以气逆治之难效。此心病也，旋覆代赭加远志、石菖蒲、郁金汤主之。静心观息法、闲聊解闷法亦主之。 噫气者，为五气之一。《灵枢·九针论》有“五藏气，心主噫”、《素问·宣明五气》有“五气所病，心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为噫”的记载。 “心为噫”之噫是感叹声，包括叹息、悲痛、悲哀、感慨、惊奇等可能发出之声音。导致噫气者，多为早期长时间气郁滞阻，肝气不伸，木不能疏泄，肝木克脾土，胃气上逆，日久则郁而化火，火热扰心，心神不宁，导致经年累月的暧气不除，一般尚伴心悸易惊，失眠多梦，或胃中胀满不适、时轻时重，或两胁窜气、游走不定，胃纳减少，大便黏滞不畅，舌苔多白而厚腻，舌质淡而不红。 《伤寒论》旋覆代赭汤，是为吐、下之后胃虚、痰结、气逆而设，主症为“噫气不除”。 据《素问脉解》对噫的解释:“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络于心，故曰上走心为噫也。” 可见，对于临床上十分常见的嗳气（噫）者、经久不愈，久病不衰，治疗之策，不全在胃，一味和胃降逆往往难以奏全功，应该考虑对心的治疗，如开心气、补心血、温心阳、安心神，都是治疗嗳气的有效策略，此治本之策也。 施覆代赭加远志菖蒲郁金汤方 旋覆花(布包煎)30g，人参20g，生姜30g，代赭石(包煎)10g，姜半夏20g，制远志10g，石菖蒲10g，郁金 20g，甘草10g，大枣20g 上10味，以净凉水浸渍1小时，使饮片浸透湿润，加水至淹过药面2cm许，小火至沸后30分钟，去滓再煎取药液450mL，每次温服150mL，每天服3次。 此病中年以上妇女尤多，可加百合、淮小麦以养心安神；胁肋窜气，时痛时胀，可加香附、青皮少许；冲气上逆如奔豚心悸者，可加川桂枝、茯神。 远志、菖蒲、郁金开心散郁，降逆理气，于本病有画龙点睛之效。 方论: 《伤寒论》旋覆代赭汤用于久病屡经吐下误治，正气耗伤而虚气上逆者。 柯琴论曰:“此方乃泻心之变剂。以心虚不可复泻心，故去芩、连、干姜辈苦寒辛热之品；心为太阳，通于夏气，旋覆花开于夏，咸能补心而软痞硬；半夏根成于夏，辛能散结气而止噫。 二味得夏气之全，故用之以通心气。心本苦缓，此为贼邪伤残之后而反苦急，故加甘草以缓之。心本欲收，今因余邪留结而反欲散，故倍生姜以散之。 虚气上逆，非得金石之重为镇坠，则痞硬不能速消，而噫气无能顿止，代赭石秉南方之赤色，入通于心，坚可除痞，重可除噫，用以为佐，急治标也；人参、大枣补虚于余邪未平之时，预治其本也，扶正祛邪，神自安。“(《伤寒来苏集》) 今之学者，望文生义，谓噫为胃中之气，殊不知胃中确有其气，何以上逆不下? 乃心病使然，故当治心，再加远志、菖蒲、郁金开心散郁顺气，如《得配本草》载远志:“开心气，去心邪，利九窍。”《本经》载菖蒲:“开心孔。”《珍珠囊补遗药性赋》载菖蒲:“开心气，散冷。”《中医百家药论荟萃》载郁金：“清心解郁。”其噫气上逆、痞满豁然而消。 例：患者,女,41岁。患胃病多年,羸瘦气短,嗳气胀满,屡有发作,稍有触怒即发。症见:胁肋胀满,呃逆吞酸,口苦纳呆,脘满痞硬,便干不爽,苔腻微黄,脉象弦滑,左盛于右。
辨证:气郁化火,痰浊内阻,胃失和降。治法:疏肝降逆,化浊除痞,佐辛开苦降法。 方药:旋覆代赭汤加味。组成:旋覆花12g(包煎),代赭石15g(先煎),党参12g,半夏12g,生姜15g,黄连10g,吴茱萸2g,香附15g,川楝子15g,厚朴15g,甘草10g。 1剂/日,水煎分早晚2次温服。（两味药的比例是6:1，黄连为6，吴茱萸为1。）
复诊:药服3剂,胃脘舒服,痞塞顿开,排气痛快,口苦吞酸消除,食量见增,继服5剂,诸症悉除。
按语 笔者宗仲景法,以旋覆代赭汤加抑肝泻热之品,佐辛开苦降法。疏肝泄热则气机条达而除胁胀;辛开苦降引胃气下行而散痞满,和胃降逆而止呕吐。该案属肝郁,忌投伐肝之品,恐其伤阴助热;过分理气亦伤中气,故于上方加左金抑肝之品,口苦呕逆止,脘胀痞满消,泛酸嗳气随之而解。(本刊编辑部整理) 方剂】：旋覆代赭汤 【组成】：旋覆花9g，人参6g，代赭石6g，炙甘草9g，半夏9g，大枣5枚，生姜15g。 【功效】：降逆化痰，益气和胃。 【主治】：胃虚痰阻气逆证。胃脘痞闷或胀满，按之不痛，频频嗳气，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐，舌苔白腻，脉缓或滑。[胃神经官能症、胃扩张、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、幽门不完全性梗阻、神经性呃逆、膈肌痉挛等属胃虚痰阻者。] 【加减】：若胃气不虚者，去人参、大枣，加重代赭石用量，以增强重镇降逆之效；痰多者，加茯苓、陈皮助化痰和胃之力。 【方解】：方中旋覆花性温而能下气消痰，降逆止嗳，是为君药。代赭石质量重而沉降，善镇冲逆，但味苦气寒，故用量稍小为臣药；生姜于本方用量独重，寓意有三：一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃，并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气，为佐使之用。诸药配合，共成降逆化痰，益气和胃之剂，使痰涎得消，逆气得平，中虚得复，则心下之痞硬除而嗳气、呕呃可止。后世用治胃气虚寒之反胃、呕吐涎沫，以及中焦虚痞而善嗳气者，亦取本方益气和胃，降逆化痰之功。 【方剂】：橘皮竹茹汤 【组成】：橘皮15g，竹茹15g，大枣5枚，生姜9g，甘草6g，人参3g。 【功效】：降逆止呃，益气清热。 【主治】：胃虚有热之呃逆。呃逆或干呕，虚烦少气，口干舌红嫩，脉虚数。[妊娠呕吐、幽门不完全性梗阻、膈肌痉挛及术后呃逆不止等属胃虚有热者。] 【加减】：若胃热呕逆兼气阴两伤者，加麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶以养阴和胃；兼胃阴不足者，加麦冬、石斛等养胃阴；胃热呃逆，气不虚者，去人参、甘草、大枣，加柿蒂降逆止呃。 【方解】：方中橘皮辛温，行气和胃以止呃；竹茹甘寒，清热安胃止呕，与竹茹合用，清中有温，共为臣药。甘草、大枣助人参益气补中以治胃虚，并调药性，是为佐使药。诸药相合，补胃虚，清胃热，降胃逆，且补而不滞，清而不寒，对于胃虚有热之呃逆、干哕，最为适宜。
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