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刘英锋１刘敏２ 寒者热之、 热者寒之， 这作为是八纲辨治的基本原则， 然验之与现代临证实际， 纯寒纯热之证， 己相对少见， 而面对日渐增多的杂病， 寒热夹杂随处可遇，反成了常规之例。 因此， 学习经典， 最值得研究和运用的， 是寒热夹杂的证治内容！ 《伤寒论》 中论及寒热夹杂之处不少， 几乎遍及六经各系。 虽然六经有主表主里之分， 但此仅言其发病之常， 非发病之全， 六经不仅各有主证， 而且还各有变证， 应对现代杂病， 只有知常达变， 才能用活六经理论与经方。 １太阳经寒热夹杂证治 “太阳之上， 寒气治之” ， 太阳之气， 以寒化为常， 热化为变； 太阳为一身之藩篱， 之位以表为主， 以里为次。 故太阳为病， 以表寒为其常， 里热为其变， 外寒不解， 阳气怫郁， 郁热内生则为其常中之变者。 １． １大青龙汤证 此为太阳风寒郁热、 表而兼里者。 其寒闭在太阳经脉肌表， 阳郁为热于太阳所主之胸中， 故在发热恶寒、 脉紧身痛而无汗之时， 伴见心胸的烦躁之象。 此太阳寒水之经受邪， 所以会兼现郁热之变证者， 乃体实阳盛之人， 小肠手经火气偏旺故也。 其治疗理当于麻、 桂辛温开表之中， 少佐石膏清热除烦之品。 １． ２桂枝二越婢一汤证 此亦为太阳风寒郁热而表兼里者， 但因感邪较轻， 热郁也较浅。 故其在发热恶寒之时， 脉紧身痛不显， 间有不彻小汗， 烦躁之症不足以形成， 郁热之机仅从热多寒少之处流露， 治疗只需守其法而小其剂， 故其用药与大青龙汤只有一味之差， 但用量则一轻一重， 区别悬殊。 （《珍珠囊药性赋》 ： 桂枝二越婢一汤仅用麻黄十八铢（四分之三两）， 石膏二十四铢（一两））。 ２阳明经寒热夹杂证治 “阳明之上， 燥气治之＂， 阳明以热化为常， 寒化为变； 阳明居中主±， 万物所归， 以里为主， 以表为次。 故阳明为病， 以里热为其常， 表寒为其变， 外感寒邪， 也易化热入里， 然而里热化而未盛， 外寒化而未尽， 也是其常中之变也。 ２． １麻黄连翘赤小豆汤证 此为病起“伤寒＂转属“黄疸” 之例， 其因机则为外感风寒， 内动湿热， 蕴郁发黄， 病位则本于阳明， 殃及胆汁， 土壅木郁而始于表也。 故其现症始有发热、恶寒、 无汗等表寒之象， 又有发黄、 身痒、 小便不利等瘀热——湿热内蕴之征。治疗贵在解表以透热于外、 利尿以渗湿于下， 使其湿热不得相合， 则发黄失其原由矣。 ２． ２栀子生姜豉汤证 此为阳明寒滞郁热， 上扰胸膈之证。 因伤寒解后， 余热流连阳明所主之胸膺，特现心中懊憔、 虚烦不眠之状， 可以栀子豉汤香苦宣泄胸膈郁热， 而若胃中热为寒郁， 不得外达则嘈杂兼呕， 又宜再加生姜兼与散寒和胃。 ３少阳经寒热夹杂证治 少阳为人身内外出入之枢， 故少阳为病， 既不主里， 也不主表， 而以半表半里为其常； “少阳之上， 火气治之＂， 少阳本以热化为常， 寒化为变， 外感寒邪，也易化热， 但因少阳为枢， 病在表里之间， 故有外寒传而未尽， 里热化而未盛之际， 半寒半热也其常中之例也。 ３． １小柴胡汤证 此为少阳外感之风寒与内郁之相火进退相争于表里之间者。 小柴胡汤本为少阳伤寒、 中风而立， 病因之始发不离风寒， 然少阳之上火气主之， 风寒外束， 则相火怫郁， 内蕴为热， 即成寒热夹杂之势。 少阳三焦乃一腔之大腑， 居躯壳之内，脏器之外， 其膜外连腠理， 内裹诸脏， 离表未远， 入里未深， 正当表里出入之分野， 适具内外转枢之契机， 因此， 少阳受邪， 枢机不利， 正邪分争于腠膜——表里之间， 邪胜则风寒内逼于里， 阳气伏抑而恶寒， 正胜则气机暂宣， 相火发越于外而发热， 邪正交争， 互有胜负， 即呈寒来热往， 先后交替， 休作有时之状。三焦为通调行水之道， 叉为游行相火之腑， 同具寒热两性， 风寒一旦外犯少阳， 使其气机转枢不利， 一方面令其游行之相火失于宣达而拂郁在内， 则会蓄积于胆腑而犯胃、 扰心、 薰目、 贯耳， 病现口苦、 咽干、 目眩、 心烦等症， 另一方面令其通行之水道失于通调而阻滞不行， 则会导致水饮停留， 或滞于上焦而为咳嗽， 或停于中焦而为心下悸， 或蓄与下焦而为小便不利等， 病症。 故此， 柴胡类证实为水火、 寒热混杂于表里之间、 上下三焦的复杂病证。 ３． ２大柴胡（无大黄）汤证 此虽也有少阳寒热表里夹杂之机， 但与小柴胡汤证比较， 辨证彼以手经三焦为主， 寒多热少， 侧重半表之郁， 此则以足经胆腑为主， 热多寒少， 重在半里之结， 论治彼则重在疏透膜腠， 必使胸胁满而无汗得解， 此则重在通降腑气， 力求心下满而便难得除。 ４太阴经寒热夹杂证治 经日： “阳明之上， 燥气治之， 中见太阴； ……太阴之上， 湿气治之， 中见阳明， 所谓本也” ， 可知， 太阴阳明作为阴阳表里关系， 在生理上湿燥互制为用： 阳明， 两阳合明， 旺盛的阳气需得太阴之湿制其燥亢， 方能气和无病， 燥得湿济而无亢烈之害； 而太阴本湿标阴， 从本气之湿， 必得阳明中气之燥化， 才不致湿泛无度。 太阴为足经司令、 手经从化， 伤寒内传太阴， 若从脾土转化， 则得湿气有余， 更从寒湿转化， 即现其主证（如理中汤证）， 但若从肺金转化， 则得中见之燥气， 则也可寒从热化而现变证（即麻杏甘石汤证）。 麻杏甘石汤证为太阳病汗不得法， 太阳表邪不解， 化热入里， 内壅于肺， 导致肺气上逆而发喘汗之症， 属太阴为病之手经变证。本证与大青龙汤证虽然同属外寒里热之类， 但大青龙汤证病在太阳寒水之经，表寒重而里热轻， 症必有恶寒无汗而身痛， 脉必紧中见数， 麻杏甘石汤证， 病在太阴清金之脏， 里热重而表寒轻， 症必有恶寒不显、 汗出时作而喘喝气粗， 脉多大中见滑。 ５少阴寒热夹杂证治 少阴之上， 热气治之， 而其热气乃心火肾水互济蒸化而成。 少阴为病， 水火失济则通常为热化太过与热化不足两端， 而寒热夹杂者相对较少。 严格来说， 《伤寒论》 中并无突出的寒热夹杂之证， 但在里有虚寒的同时， 兼见外有发热者则时有见之， 因其疑似于表热里寒证， 在此也略加分析， 以利鉴别。 ５． １麻黄细辛附子汤证 此乃阳虚客寒， 直中少阴之表， 纯属寒证。少阴寒化证主里虚寒证， 本不应有发热之症， 此见发热者， 乃客寒在表， 在表之卫阳与风寒抗争， 故见发热。 但是， 少阴阳虚之入何以有卫阳与邪气抗争呢？是阳虚未甚， 尚有一定的力量能够隅邪于外， 其病位重心尚且在表， 与真正阳衰表里俱寒而当与四逆汤先温其里ｔ后与桂枝汤再救其表者， 表里轻重大有不同，这从方药比较来看， 麻黄附子细辛汤中用炮附子， 而四逆汤则附子生用， 使回阳救逆之功更胜一筹。 由此可知， 麻黄附子细辛汤证的阳虚程度较之四逆汤证也自然轻浅一层， 两者应以阳虚表寒与阳虚表里俱寒来比较对待适为恰当。 ５． ２白通加猪胆汁汤证 此乃阳虚中寒， 格阳于上， 属本寒标热之证。少阴寒化证主里虚寒证， 本以神倦为主， 不应有心烦之症， 此见心烦者， 乃客寒于下， 格阳于上， 以致浮阳虚热暂扰心神， 则令心烦。 其鉴别特点， 则以下利不止， 肢厥无脉为先行之征。 ６厥阴寒热夹杂证治 少阳为枢， 由阳入阴， 病易寒热相兼， 厥阴由阴出阳， 交接阴阳， 病则更易寒热夹杂， 且其不仅病在里者可以寒热夹杂， 病在表者也可以寒热央杂。 寒热错杂不仅是厥阴之主证， 更是厥阴之一大特点。 ６． １乌梅丸证 乌梅丸虽出自蛔厥条文， 但其辛甘助阳、 酸苦坚阴之配伍， 正与厥阴提纲之阴阳错杂息息相应， 实为厥阴之主方。 “厥阴之上， 风气治之” ， 厥阴足经司令，肝禀风木而寄相火， 故乌梅丸证的发病机理， 不仅是上热下寒并见， 还特有肝风动摇其间， 在上则引动相火， 风火相煽， 中消津液， 则胃海干燥， 必欲引水自救，而口渴多饮， 风气相火循冲脉上冲心包， 则气上撞心而自觉心慌， 胃络通心而为隐痛烦热， 在下则引动寒水， 风寒下迫， 乘脾及肾， 而现下利不止， 甚者肢厥。是此上热实为心肝风火， 用药必以乌梅合黄连之类， 酸收苦泄， 敛肝熄风， 降清亢火； 此下寒乃脾。 肾虚寒， 用药必以乌梅配干姜附子之类， 酸收止泻， 辛热温中。 ６． ２麻黄升麻汤证 此乃风寒郁热于上， 中阳塌陷于下， 厥阴表证兼里。六经各有表里， 厥阴寒热错杂， 里为主者， 乌梅丸证是也， 而表为主者， 麻黄升麻汤证是也。 麻黄升麻汤证， 起因于伤寒外在寒邪不解， 膈上郁热复生， 热为寒闭， 病势在上， 发为喉痹。 粗工但见其热， 误用攻下， 脾胃受伤， 中气下陷， 则咽痛不利之时并现下利、 肢厥、 脉沉而迟， 即呈寒热虚实错杂之机。 遵循“其在上者， 因而越之＂、 “火郁发之＂、 “陷者举之＂的原则， 治疗应宣清并用， 升降兼施。 即热麻黄升麻汤， 重用麻黄、 配以桂枝， 以宣外束之风寒， 稍佐以黄芩、 石膏， 兼清上郁之火热： 重用升麻、 当归配以干姜、 白术、 茯苓， 升发肝脾， 急救下陷之阳气， 稍佐知母、 萎蕤、 天冬， 滋润肺胃， 兼顾受伤之阴津。 全方虽表里寒热虚实并治， 但以治表寒为主、 治里热为辅， 助阳重于益阴， 其特以麻黄升麻为君， 旨在升阳透表， 务求寒闭郁火之邪得有外达透出之机。 否则， 郁热上攻不止必继发唾脓血， 虚寒下陷益甚必泄利而下部脉寒不至， 构成上闭下脱之定局， 势必更加难治。 ７诸阳经寒热夹杂证 太阳主表寒， 阳明主里热， 少阳主半表寒半里热。 太阳兼阳明， 以表寒罩热为常例， 太阳兼少阳， 以寒多热少为常； 阳明兼少阳， 则以热多寒少为其常。 ７． １桂枝加大黄汤证 此乃太阳风寒引动阳明积热之证。 即原有发热、 恶寒、 头身痛， 后又继发腹满实痛， 表里分明。 治疗虽应表里双解， 但当前风寒外感是其卒病， 积热内生乃其触发， 根据先病为本而续疾为标的关系， 治疗应以解表为主， 攻里为辅， 故配方守桂枝汤治外寒为主， 仅加大黄一味， 辅以清下热积， 则无攻里碍表之误１ ７． ２柴胡桂枝汤证 此乃少阳腠膜之半外涉太阳肌表为病， 寒多热少者。太阳主表而外应皮毛， 少阳居间则外连腠理。 太阳风寒表证不解， 即可由皮毛而至腠理， 渐入少阳地带。 传入少阳， 本当以小柴胡治之， 但若传变之中， 症现发热之中仍微恶寒， 或伴肢节烦疼， 而口苦、 咽干、 目眩之类尚未显著， 微呕、心下支结（微小的梗阻感）也仅仅初见端倪， 是太阳之表未罢而初及少阳未深，寒风外束尚在而火热内郁未甚， 病位之重心仍在经脉、 肌腠与焦膜的躯壳之端，治法适以小和少阳兼以发表， 故取柴胡、 桂枝两方各半之法可以恰到好处１ ７． ３柴胡加芒硝汤证 此乃少阳膜腠内涉阳明胃肠， 风寒郁火、 实热偏胜者。少阳三焦， 其膜包连五脏六腑， 其道通行水火两气， 且少阳经期， 又正当由阳入阴之际， 故少阳病变内传脏腑， 既可兼涉太阴而从阴化寒， 也可兼涉阳明而从阳化热。 因此， 少阳兼涉阳明， 以致火热内实偏胜者， 也是少阳病变的常见转归之一。 前文所论的大柴胡汤证， 虽也牵涉里热病机， 不过彼则侧重少阳之半里、 以胆腑为主， 而此之柴胡加芒硝汤证， 则是侧重少阳之半表、 以三焦为主者。 试观其症仍以往来寒热（而不得汗）， 或“胸胁（苦）满而（喜）呕’ ’ 等为主症， 此与大柴胡汤证的汗出不解、 心下痞硬或急痛者有浅深之不同， 而从其伴见日脯所发潮热， 可知其又兼涉阳明燥热， 至于何以出现“反下利者＂， 除了原文提及的误治因素外， 实与少阳三焦水道不利、 逆行肠间， 以致分清别浊失职也有一定关系。由于该证病机重心不仅仍在少阳， 而又不似大柴胡证之少阳偏里， 故只需以小柴胡汤加芒硝， 于和解少阳之中， 对阳明燥热略加兼顾即可１ ８诸阴经寒热夹杂证 阳经阳气盛， 阴经阳气弱， 故阳经化热者易， 阴经化热者难。 三阴之经， 唯厥阴为病， 以寒热错杂为长， 故诸阴经病寒热错杂者， 多有厥阴病机夹杂其间。 ８． １干姜黄芩黄连人参汤证 干姜黄芩黄连人参汤证厥阴兼太阴之病。 乃因先有胃热脾寒， 粗工但见其热、未察其寒， 误与吐下攻之， 以致病邪再陷， 深入厥阴， 继发阴阳上下交通不畅，寒热上下格拒益甚， 则继发“食入即吐＂， 而下泄更剧。 胃热得肝火而上逆甚急，故倍用黄连而合黄芩， 肝胃两清： 脾寒得肝乘而下陷益虚， 故干姜与人参温补并重。 药虽四味， 效力专强。 ８． ２通脉四逆汤证 原文中曾明白地指出属“里寒外热＂， 只不过， 此处的“里寒外热” 与前面的里寒外热又有本质的区别， 前者乃里虚寒而兼有外感风寒而出现发热， 此证则为真正而单一的里虚寒证， 只是因为肾阳虚衰已极， 阴寒极盛， 阴盛格阳， 虚阳浮越于外于上， 而见貌似表有热证的“面色赤＂和“不恶寒＂罢了。 ９阴阳经寒热夹杂证 ９． １柴胡桂枝干姜汤证 此乃寒邪外束， 郁阻少阳， 三焦气化因之不利， 以至水饮困脾， 寒多热少之证。 少阳三焦为行水之腑， 太阴脾肺为运水之脏， 三焦升降之枢在于中， 而中焦枢机根于脾， 故少阳寒热夹杂偏于寒化， 则易内涉太阴。 试观该证， “胸胁满……，往来寒热（寒多热少）， ” 是少阳膜腠受病之象， 而其“胸胁（按之已）微结（硬）， ． ． …．小便不利， （而）渴＂， 则显露其饮停中焦欲成蓄结之势， 致使水液不得上蒸苗窍、下达膀胱， 故辨其渴必饮热、 小腹不满， 知其既非转属阳明， 也非太阳蓄水， 乃是饮结于中： 其所以不呕， 正是中焦水饮所涉之脏器已由腑入脏——不在胃， 而在脾！ 然在一派的静象之中， 尚有“但头汗出， ……心烦” 等动机， 可知寒饮内盛之中， 仍有郁火存在， 故用柴胡桂枝干姜汤， 疏利少阳同时， 兼以温脾化饮。 ９． ２附子泻心汤证 该汤证， 系无形邪热壅聚心下， 导致中焦气机痞塞之证， 所谓热壅火痞。 而附子泻心汤证则同时兼复恶寒而汗出， 是兼少阴阳虚不能助卫固表， 乃少阳火热与少阴虚寒并见之证。 ９． ３栀子干姜汤证 栀子干姜汤为寒温并用之方， 其证也应俱寒热并见之症。 原文（８０）条结合（８１）条， 似应悟出： 本方证乃上寒下热之之证， 即郁热在胃， 虚寒在脾， 症以身热微烦， 大便反溏为其表现的基本特征。 ９． ４黄连汤证 黄连汤证之寒热夹杂， 乃热在胃主胸脘， 寒在脾主之腹中， 病位为阳明兼太阴。 多发于胸膈素有积热， 腹中也有内寒者， 复因再伤于寒， 直中于下焦而引发腹中痛， 胸膈积热受寒格拒而不得卞达而冲逆于上则欲呕吐， 寒与热两气分踞上下， 不得沟通。 方中重取辛温甘热， ． 温散内外寒邪， 仅配一味苦寒之黄连清热降火， 用量不及温热药的之一半， 可见， 本证虽然寒热并发， 但下寒重而上热轻之势显然。 黄连汤证与干姜黄芩黄连汤证同属寒邪格热于上， 治疗皆以辛开苦降， 寒热平调为法， 然黄连汤证纯在脾胃， 重在下寒而上热较轻， 故现症以腹中痛为主，呕吐仅欲作而已， 而干姜黄芩黄连汤证则以上热为急， 下寒较轻， 故现症以“食入即吐＂突出， 虽下利而腹不痛。 因此， 于治法用药， 前者以干姜、 人参配桂枝，则温通散寒之力较大， 而清热则单用黄连一味， 不及后者芩、 连并用而苦寒清降突出。 ９． ５半夏泻心汤证 半夏泻心汤类方的病证共性也是上热下寒， 涉及脾胃， 但病位属于少阳兼太阴， 其病因病机则还有水火交结于中焦（少阳三焦的中停地带）， 故病以心下痞硬为主症。 中焦升降之枢不利， 火合胃热逆于上则伴呕吐， 水合脾寒注于下则伴下利。 故立方药以黄芩、 黄连与半夏、 干姜配对， 辛开苦降以消中痞， 寒温并用以平寒热。 半夏泻心汤、 生姜泻心汤、 甘草泻心汤证三者但病因各有侧重， 具体差别是，半夏泻心汤证乃水火交阻、 上热下寒、 脾胃兼虚之基本证型， 生姜泻心汤证则水饮偏甚、 兼有食滞， 症以干嗳食臭突出， 故于前者中加生姜四两为君减干姜为一两， 宣散水气， 和胃降逆； 甘草泻心汤则以脾胃气虚较为突出， 故增炙甘草为四两为君， 加强补虚和中。 半夏泻心汤类证与单纯的寒热错杂不同， 实为水火夹杂、 或湿热交结其中，特能造成气机的痞塞。 因此， 泻心汤与黄连汤用黄连、 干姜清上温下虽同， 但合用半夏、 黄芩辛开苦降， 开通中焦痞结， 则功力有较大差异。 ９． ６柴胡加龙骨牡蛎汤证 柴胡加龙骨牡蛎汤证， 乃伤寒失治误治， 少阳病邪内涉厥阴， 以致寒风郁热，表里虚实互见之中， 更添水火上下失调之机， 病位属少阳并厥阴， 手经为主。 现症则除有少阳主证之外， 复见烦惊、 谵语， 此其火逆内扰之象， 复见胸满、 小便不利是其水逆内阻之征， 复见一身尽重、 不可转侧者乃气阻三焦、 膜腠不通所致。治法： 和解少阳， 佐以清镇通利， 方中小柴胡汤和解表里寒热， 加龙骨、 牡蛎以镇其烦惊， 加大黄以除其谵语， 加茯苓以利小便， 加桂枝通其外达之阳气以除其胸满、 身重， 总以因势利导， 调平其水火寒热。 以上就《伤寒论》 中有明确方剂的寒热夹杂证治进行了系统梳理， 另外， 尚有一些有证无方的内容， 未列入讨论范围。 如果再联系它的姊妹篇《金匮要略》上的有关论述， 则还会有更多样、 更复杂的寒热夹杂的证治内容， 值得我们进一步的去挖掘、 整理。 |
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