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胺碘酮又称乙胺碘呋酮，为常用抗心律失常药物，可轻度阻滞钠通道，对钾通道有明显阻滞作用，延长其动作电位，同时对a受体与β受体具有非竞争性阻断作用，达到扩张冠状动脉，增加血流量的效果，从而降低外周阻力，减少心肌耗氧量，同时通过影响心脏的电生理参数有效治疗心房颤动。 低剂量胺碘酮用于慢性房颤或阵发性房颤的治疗、房颤转复后窦率的维持、反复发作的预防，临床疗效显著。临床研究发现，胺碘酮联合用药对心房颤动可取得更好的防治作用，本文对胺碘酮联合洛尔类用药进行总结，以供临床参考。 胺碘酮与美托洛尔均为我国最新房颤管理指南[1]（以下简称“新指南”）推荐用药。临床研究表明[2]，口服或静脉注射β-受体阻滞剂和胺碘酮都能够有效预防房颤发作。胺碘酮有抑制钙离子、钠离子和钾离子通道的作用，属于Ⅲ类抗心律失常药物。β-受体阻滞剂美托洛尔用于阵发性房颤治疗中，也取得较好的治疗效果[3]。 1. 治疗阵发性房颤 阵发性心房颤动（AF）是临床上常见的心律失常，是导致患者死亡风险增加的重要因素。尽管侵入性治疗策略在过去几年中已广泛应用于临床中，但药物疗法仍然是恢复和维持窦性心律的主流疗法[4]。房颤可引起心房组织的电生理和形态学改变，心房的电性和结构重塑会进一步导致房颤的复发和持续。 临床治疗结果显示[5]，胺碘酮联合美托洛尔治疗阵发性房颤患者总有效率为85.00%,高于单用胺碘酮对照组的 65.00%(P＜0.05)；房颤发作次数少于对照组，房颤持续时间短于对照组(P＜0.05)；两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。提示该联合治疗方案不但疗效确切，可有效改善临床症状且不增加不良反应发生风险，安全性较高。 用药方法：根据患者个体情况予以常规基础治疗，所有患者均在接受本研究前停用抗心律失常药物3d。在此基础上，予以胺碘酮口服，第1周200mg，3次/d；第2周200mg，2次/d；第3周起100-200mg/d维持剂量（以下简称A方案）。美托洛尔口服25-50mg，3次/d。连续治疗12个月。 2. 治疗治疗老年性房颤 房颤以老年人最为高发，具有较高的致残、致死风险[6]。尽管胺碘酮为房颤一线用药，具有确切的除颤效果，但对于心肌损伤并无理想改善作用，且副作用与剂量呈正相关，单一用药效果有限[7-8]。为了保证治疗的有效性及安全性，加用美托洛尔可起协同作用，增强其临床疗效，同时减少胺碘酮的使用剂量，以避免毒副作用的增加[9]。 临床治疗结果显示[10]，小剂量胺碘酮联合美托洛尔治疗老年性房颤疗效确切，可抑制左心房重构，改善心功能，减少心肌损伤及房颤复发，且不增加不良反应发生率，显著优于单用常规剂量胺碘酮治疗的对照组。 用药方法：盐酸胺碘酮口服0.2g，1次/d，琥珀酸美托洛尔口服23.75 mg，1次/d，可掰开服用，无需咀嚼或压碎，疗程3个月。 3. 治疗冠心病合并快速房颤 冠心病合并快速心房颤动治疗目的是争取恢复和保持窦性心律，满意控制心室率在50 -70次/ min。胺碘酮用于治疗器质性心脏病合并快速心房颤动虽然是临床一线用药，但单独应用起效缓慢，临床疗效并不理想。 临床治疗结果显示[11]，胺碘酮注射液联合酒石酸美托洛尔治疗冠心病合并快速心房颤动，可起到协同抗心律失常的作用，临床疗效确切，且安全性较佳，显著优于单用胺碘酮治疗的对照组。 用药方法：患者在抗血小板、抗凝等治疗基础上给予胺碘酮150 mg加5%葡萄糖20ml静脉注射至少20min，然后以1-1.5mg/min速率持续静脉泵入6h后，逐渐减量至0.5mg/min，24h总量≤2200mg。酒石酸美托洛尔口服50mg，如心室率不能满意控制，后续给予25mg口服，q12 h。当心电监护设备显示转复为窦性心律或心室率满意控制在50-70次/min时停用胺碘酮。 另有临床研究表明[12]，胺碘酮联合美托洛尔治疗不稳定型心绞痛（UA）伴快速心房颤动患者临床疗效确切，可有效降低患者血压，抑制心脏重构，且安全性较高，显著优于单用美托洛尔治疗的对照组。认为对于不能进行起搏、导管消融或消融后复发的患者，采用胺碘酮联合美托洛尔是一种有效的治疗方法。 用药方法：美托洛尔口服23.75mg，1次/d；胺碘酮口服0.4-0.6g，2-3次/d，1-2周后根据患者实际情况调整剂量为0.2-0.4g/d，治疗4周。 快速阵发性心房颤动 艾司洛尔也是新指南[1]推荐的心房颤动患者心室率控制常用β受体阻滞剂。本药具有快速降心率、降压、心肌保护的作用，是近年心房颤动、心房扑动等多类快速性心律失常疾病1类推荐药物，具有半衰期短、起效快速等优势，药物代谢途径多，不会在机体内长期滞留，可快速排出体外，满足多年龄段患者治疗需求。 艾司洛尔可有效弥补胺碘酮的β受体阻滞剂较弱的弊端，可共同阻滞β肾上腺素受体，降低窦房结、蒲肯野纤维传导性及自律性，降低交感神经兴奋，有效稳定心率，联合应用具有互相增益效果。 临床治疗结果显示[13]，快速阵发性心房颤动采用艾司洛尔联合胺碘酮治疗，可有效稳定心率，改善心功能指标，疗效与安全性俱佳，显著优于单用胺碘酮治疗的对照组。 用药方法：胺碘酮150mg，于10min内静注完成，再给予微量泵入，维持剂量为1mg/min，持续泵入6h，6h后更改剂量为0.5mg/min，依据患者病情决定用药时间，最长用药时间不超过48h。艾司洛尔0.5mg/kg静注，1min内注射完成，微量泵入维持剂量为0.05mg/（kg·min），在使用药物的过程中观察患者的血压及心率，调节药物剂量，最大剂量不超过0.3mg/（kg·min），最长用药时间不超过48h。 治疗CABG术后心房颤动 比索洛尔也是新指南[1]推荐的心房颤动患者心室率控制常见药物。本药在房颤治疗中的作用主要是减慢心室率，房颤时心室率可以达到150-250次/分，快速的心室率可以使患者出现低血压、头晕、乏力。如果患者并发冠心病，可以出现心绞痛、心肌缺血、心力衰竭等。因此，快速房颤时要迅速控制心室率，以防更严重的情况发生。控制心室率是治疗房颤的一种方法，如果病人没有办法转成窦性心律，如二尖瓣狭窄、左房扩大明显等原因，可采用控制心室率的方法治疗，可服用β受体阻滞剂富马酸比索洛尔。 临床治疗结果表明，胺碘酮联合比索洛尔治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）术后心房颤动，可减少比索洛尔用量，缩短心房颤动持续时间，使患者最大心率(HR)快速恢复，在短期内心房颤动转窦性心律成功率较高，且联合治疗不会增加不良反应发生，安全性好[14]。 用药方法：比索洛尔治疗房颤时，要根据心室率的快慢调整药物的剂量。如果心室率比较快，剂量可以适当增大一些。反之，如果心室率控制下来以后要适当减量，以免导致心率过慢。当然房颤如果发作时间比较长，栓塞的风险比较高，还需要使用抗凝药物进行治疗。 参考文献： [1]中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志, 2022, 26(1) : 15-88. [2]周晓凯,龚婵娟,方印.静脉应用胺碘酮对胸腔镜下持续性心房颤动射频消融术后复律作用的影响[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2020，40(11)：1668-1671,1691. [3]王春颖.观察小剂量胺碘酮与倍他乐克治疗老年性房颤的临床效果[J].黑龙江中医药，2021，50(3)：60-61. [4]李凡,夏珍,俞建华,等.尼非卡兰在心房颤动患者射频消融术后转复的疗效观察[J].中华心血管病杂志,2019,47(12):963-968. [5] 李春生.倍他乐克联合胺碘酮治疗阵发性房颤的疗效及对尿酸、SIRT1水平的影响[J].医学信息》 2022，35（18）：87-89. [6] 孙良.美托洛尔片联合胺碘酮对老年阵发性房颤患者心功能及血清炎症因子的影响分析[J].中国处方药，2021，19(4)：104-106. [7] Li W,Wang YC,Tiwari N,et al.Amiodarone is associated with increased short-term mortality in elderly atrial fibrillation patients with preserved ejection fraction[J].Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology，2021，22(8)：136-142. [8] 邵燕.琥珀美托洛尔缓释片与胺碘酮联合治疗快室率心房颤动伴心力衰竭[J].实用医药杂志，2020，37(7)：586-590. [9] 吕虎，范从华，左文.胺碘酮注射液联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗冠心病心绞痛的疗效及其对血压和心率变异性的影响[J].川北医学院学报，2021，36(10)：1329-1333. [10] 孙健.小剂量胺碘酮与美托洛尔治疗老年性房颤的效果及对左心房和心功能的影响[J].医学信息，2022，35（18）：105-108. [11] 李志伟，孟强.胺碘酮注射液联合酒石酸美托洛尔治疗冠心病合并快速心房颤动疗效观察[J].创伤与急危重病医学，2022，10（3）：199-201，209. [12] 田进杰.胺碘酮联合美托洛尔治疗不稳定型心绞痛伴快速心房颤动的临床疗效[J].临床合理用药杂志，2022，15（18）：62-64. [13] 郑云海.艾司洛尔+胺碘酮治疗快速阵发性心房颤动的临床疗效和安全性观察[J].世界最新医学信息文摘，2022，22（96）：39-42. [14] 李威威，王保功.胺碘酮联合比索洛尔治疗冠状动脉旁路移植术后心房颤动的临床观察[J].中国实用医刊，2021，48（1）：103-106. 作者介绍 常怡勇，河南省周口市第一人民医院药学部 副主任药师 执业药师，丁香园用药助手公众号优秀科普作者，新媒体《医学界》优秀作者，自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，赛柏蓝《基层医师公社》等多家医药科普公众号特约撰稿人，多家医药科普公众号特约审稿专家,河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。个人公众号：《药聊斋》。《药聊斋》聊医论药，宣传合理用药知识，疾病防治方法，促进公众健康！ |
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