腹股沟疝的超声诊断

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，通常将其分为斜疝和直疝二种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向下、向内、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟浅环，并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝。疝囊经过腹壁下动脉内侧的直疝三角区（海氏三角），直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊，为腹股沟直疝。

斜疝是最多见的腹外疝，占腹外疝的75%-90%，占腹股沟疝的85%-95%。斜疝可见于儿童及成人，直疝多见于老年人。腹股沟疝多见于男性，男女发生率比例15：1，右侧较左侧多见。

超声检查是诊断腹股沟疝的一线影像诊断方法，但其超声检查“操作者依赖（operator- dependent）”的特点体现得尤为明显。超声医生之间专业知识、技能和经验的不同，超声诊断率迥异。特别是对于尚未完成充分的、规范的针对性培训的新手来说，腹股沟疝的超声诊断是种挑战。

解剖与病理

腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是以深环为起点由外向内、由上向下、由深向浅斜行的肌筋膜裂隙。长约4-5cm，男性内含精索，女性内含子宫圆韧带。其内口为腹股沟深环，位于腹股沟韧带中点稍上方，腹壁下动脉的外侧；其外口即腹股沟管浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙，

▲腹股沟管解剖示图：以深环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行

腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，称为直疝三角（海氏三角）。腹股沟直疝在此由后向前突出。

▲直疝三角、深环与腹壁下动脉位置关系

腹股沟斜疝，疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向下、向内、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟浅环，并进入阴囊。

▲腹股沟斜疝病理解剖示图

腹股沟直疝，疝囊经过腹壁下动脉内侧的直疝三角区（海氏三角），直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊。

▲腹股沟直疝病理解剖示图

超声诊断步骤

腹股沟疝的超声诊断，以腹壁下动脉和精索（子宫圆韧带）两解剖解剖为参照物分步进行。

▲腹股沟区斜疝、直疝、股疝及半月线疝四者疝囊的位置关系示图

步骤1 参照腹壁下动脉走行，逆向定位腹股沟管深环

腹壁下动脉在腹股沟韧带中点处起自髂外动脉，在腹膜外筋膜内，经深环的内侧缘向内上走行。腹壁下动脉起点的外上缘即深环。

▲逆腹壁下动脉走行，定位腹股沟管深环操作规程示图

首先，探头放置于脐与耻骨联合连线的中点水平，采用横切面逐渐往下扫查一侧腹直肌，显示腹直肌后方的腹壁下动脉的位置（图1）；再逐渐往下扫查，腹壁下动脉则逐渐位于腹直肌的更外侧（图2）；再往下扫查，至腹壁下动脉位于腹直肌的外缘时，即几近其起点和深环了（图3）。

▲沿腹直肌往下横切面扫查，定位深环

步骤2 于深环水平旋转探头方向获取腹股沟管长轴切面

扫查至近腹壁下动脉起点时，旋转探头方向至与腹股沟韧带平行。此时，可获得腹股沟管的长轴切面。

于腹股沟斜疝患者，疝囊颈（深环）在腹壁下动脉的外侧，腹股沟管（疝囊）位于腹壁下动脉的前方。

▲（右侧斜疝）腹股沟管长轴切面声像图：IIR深环、 IC 腹股沟管、 SC 精索、IEA腹壁下动脉，游标示疝囊

▲斜疝时，腹股沟管长轴示图：疝囊颈（深环）在腹壁下动脉的外侧，腹股沟管（疝囊）位于腹壁下动脉的前方

若正常或平静呼吸时隐匿性斜疝者，腹股沟管长轴切面图中深环及腹股沟管不扩张，其内可见精索或子宫圆韧带。若嘱患者Valsalva动作，增大腹压，隐匿性斜疝或可见疝囊突入深环进腹股沟管内，进而获得诊断。

▲正常腹股沟管长轴切面图：SC 精索、 IEA腹壁下动脉，游标示深环

若直疝患者，于腹股沟管长轴切面，在腹壁下动脉的内侧，精索或子宫圆韧带的后方，显示疝囊包块。

斜疝、直疝与精索（子宫圆韧带）的层次关系不同。斜疝的疝囊总是在精索（子宫圆韧带）的前方；直疝的疝囊总是在精索（子宫圆韧带）的后方。

▲斜疝、直疝与精索（子宫圆韧带）的层次关系示图

▲斜疝的疝囊在精索的前方；直疝的疝囊在精索的后方。

小结

腹股沟包块以腹壁下动脉和精索（子宫圆韧带）作为定位的参照坐标，来诊断和鉴别诊断腹股沟疝，是超声诊断信心和准确率的保证。首先定位深环，再显示腹股沟管长轴，进而在其长轴方向继续往内往下扫查，是经典的超声检查方法。

但也有学者采用从浅环开始，沿腹股沟管逆向扫查定位深环的方法。另有学者则采用自腹股沟韧带下方股动脉始，往上横切面扫查定位深环的方法。

虽然各种方法略有差异，但以腹壁下动脉和精索（子宫圆韧带）来作为疝囊层次方位定位的参照坐标是一致的。随着经验的积累，结合个人的习惯喜好，以上方法可糅杂优化使用。

参考文献：

1.Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound.5th ed. Philadelphia: Elsevie; 2018.

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