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03有机磷中毒的途径 1、经口进入——误服或主动口服（见于轻生者），口服毒物后多在10分钟至2小时内发病。 2、经皮肤及黏膜进入——多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。 3、经呼吸道进入——空气中的有机磷随呼吸进入体内。一般在吸入数分钟至半小时发病。 04中毒机制 要说到有机磷农药中毒就要说到突触的基本结构和作用机制。突触主要由三大结构分别为前膜，间隙和后膜组成，前膜内含含有乙酰胆碱的囊泡，间隙中有胆碱酯酶（这个是有机磷农药中毒关键），后膜是胆碱受体。 早期用胆碱酯酶复活药可部分恢复胆碱酯酶的活性，若抢救不当或中毒时间过长，可造成胆碱酯酶“老化”，此时再用胆碱酯酶复活药也难以奏效，必须待新生的胆碱酯酶出现才能水解乙酰胆碱。因此一旦中毒，必须迅速抢救并尽早使用胆碱酯酶复活药。 05毒物代谢学 有机磷农药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，6～12小时血中浓度达到高峰。 吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉最少。 有机磷农药主要在肝脏内代谢，进行多种形式的生物转化。先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。 代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，多数有机磷农药及代谢产物48小时后可完全排出体外。 少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。 06临床表现 典型临床表现：呼出气大蒜味、瞳孔缩小（针尖样瞳孔），大汗、流涎、气道分泌物增多，肌纤维颤动及意识障碍等。 1、有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样（M受体激动作用）、烟碱样症状（N受体激动作用）及中枢神经系统症状三大症候群。 毒蕈碱样症状（M样症状）：主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。 2、根据出现时间早晚可分为急性胆碱能危象、中间综合征和迟发性多发神经病。 (1)急性胆碱能危象 胆碱酯酶（ChE）分为乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性酰胆碱酯酶（PChE）.AchE主要存在于红细胞、肺脏、脑组织、交感神经节中， 其主要作用水解乙酰胆碱； PChE是一种糖蛋白， 由肝脏粗面内质网合成， 主要存在于血清或血浆中 。 检测血清 ChE主要用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒等。 ChE活性低于参考值的50%-70%为轻度中毒；30%-50%为中度中毒；小于30%为重度中毒。 ①轻度中毒： 头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、胸闷、腹痛、视力障碍等。血胆碱酯酶活力降至50%～70%。
(2)中间综合征（中间期肌无力综合征）：一般发生在中毒后1-4天，个别发生在7天之内。是一组以肌无力为突出表现的综合征。患者在度过胆碱能危象之后，迟发性多发神经病发生之前，可出现部分颅神经（以第IX、第X对颅神经为主）支配的肌肉、屈颈肌肉、肢体近端肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹等表现。 一般发生在中毒后1-4天，个别发生在7天之内。是一组以肌无力为突出表现的综合征。患者在度过胆碱能危象之后，迟发性多发神经病发生之前，可出现部分颅神经（以第IX、第X对颅神经为主）支配的肌肉、屈颈肌肉、肢体近端肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹等表现。 07中毒的诊断 （一）特异性指标 全血胆碱酯酶（ChE）活性能反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一。可反映OPs对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度。 （二）非特异性指标 1、如重度急性有机磷农药中毒时，肌红蛋白、肌钙蛋白I、血清淀粉酶、血浆NO水平等可明显升高，且与病情严重程度相关； 2、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、凝血功能等可作为肝功能损害的判断指标； 3、血乳酸（Lac）水平反映组织灌注情况，是诊断循环衰竭的重要依据； 4、血气分析可作为呼吸功能的判断指标； 5、肌酐、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标； 6、T淋巴细胞计数及亚群测定可作为急性有机磷农药中毒并发MODS患者免疫功能评价指标等。 以上非特异性指标的检测可以作为急性有机磷农药中毒脏器功能状况及病情判断的辅助指标，临床诊疗过程中可选用。 （三）诊断 ①病史: 明确的有机磷农药接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求可提供残留的农药瓶等直接证据； ②临床表现及体格检查：具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现； ③辅助检查：胆碱酯酶活力明显降低。 血、尿、粪便或胃内容物中检测到有机磷农药或其特异性代谢产物成分。 08病情分级 ①轻度中度：以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%～70%； ②中度中毒:上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%～50%； ③重度中毒: 除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。 （如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。） 09处置措施 1、急救原则 及时彻底的洗胃是抢救成功的关键。呼衰是有机磷中毒的主要死亡原因，及时发现呼衰前兆，尽早插管机械通气及血液灌流是挽救生命的重要措施。 2、急救措施 （1）脱离中毒环境，立即去除被污染的衣服，用大量清水反复冲洗。 （2）催吐 洗胃前不催吐，原因是催吐会加速含农药的胃内容物通过幽门进入小肠，可能增加农药吸收率。 3、洗胃措施 当患者左侧卧位时，胃底处于最低位，加之幽门保护性痉挛收缩，使农药储存于胃底部，既有利于胃底部抽吸，又减少了农药通过幽门进入肠道。另外，左侧卧位可不依赖患者做吞咽动作，即能顺利把胃管插入胃内，一次性置管成功率高。 常规选择F26~F28一次性硅胶洗胃管，因其管径较粗、硬度较大、不易变形、孔隙多，是置管洗胃的首选，可有效避免食物残渣堵塞管腔，使洗胃短时间内顺利完成。 首次洗胃，经口置入，首次洗胃后，重新经鼻留置胃管。经口置管较经鼻腔插管成功率高，时间更短，不良反应少，且经口置管选择的洗胃管较经鼻插入的胃管粗，操作方便，成功率高，可缩短洗胃时间。经鼻置入胃管较经口置入固定更稳妥，患者耐受性更好。 常规置入胃管长度为55~70cm，可以使胃管充分到达胃大弯及胃底部，保证各侧孔全部在胃内，有利于农药的洗出。 洗胃液原则性使用生理盐水，因为生理盐水属于等渗溶液，可防止细胞内外的渗透压失衡，避免大量清水洗胃导致的低钠血症、血压下降和机体低渗状态导致的肺、脑等组织的水肿。
《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》对明确中毒的患者宜用温清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。 传统的洗胃法每次灌洗量为300~500ml，易增大胃内压，刺激呕吐和加速含农药的胃内容物进入小肠。200~300ml/次可延缓农药在胃内的排空，减少了肠道的吸收。 4、解毒药物的使用 （1）抗胆碱药 1.1长托宁 盐酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。长托宁能对抗乙酰胆碱，对毒蕈碱样症状及呼吸中枢的抑制有良好的对抗作用。长托宁的应用应遵循早期、 适量、 反复、 高度个体化的原则， 尽早达到长托宁化。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化。
一般首剂量参考表2，维持剂量一般轻度中毒1mg每12小时1次；中度～重度中毒1～2mg每8～12小时1次。 长托宁化：瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、口腔分泌物减少、肺部罗音减少或消失、心率增快至120 次/min、 意识障碍减轻等。 长托宁中毒：眩晕、谵妄、躁动、体温升高、视力模糊、幻觉、定向力障碍、意识障碍加重等，提示长托宁中毒， 应减量或停用。 1.2阿托品 阿托品化和阿托品中毒的对比
一般情况下阿托品静脉注射1～4分钟即可发挥作用，8分钟效果达到峰值，全身性作用可维持2～3小时，首剂用量参考表中推荐（表2），一般首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药。
重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量。维持量一般轻度中毒：0.5mg每4～6小时1次； 中度中毒：0.5～1mg每2～4小时1次； 重度中毒：0.5～1mg每1～2小时1次；中毒好转后逐步减量至停用。 （2）胆碱酯酶复活剂（碘解磷定、氯解磷定） 《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》推荐氯磷定作为解救AOPP的首选复能剂，如无法获得氯磷定可选用碘解磷定。 氯磷定一般宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射，首次剂量推荐见表1，随后以0.5～1.0g每2小时1次肌肉注射，随后根据病情酌情延长用药间隔，疗程一般3～5天左右，严重病例可适当延长用药时间。
碘解磷定类仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，但如经过数小时，磷酰化胆碱酯酶已“老化”，酶活性即难以恢复，故应用此类药物治疗有机磷中毒时，中毒早期用药效果较好，治疗慢性中毒则无效。 5、保持呼吸通畅 中间综合征（IMS）（或呼吸肌麻痹）的治疗以对症支持治疗为主，早期识别，及时、正确的高级生命支持（特别是呼吸支持）为救治的关键。 6、血液净化 及早行血液净化，包括血液灌流、血液透析及血浆置换等。 10急性中毒抢救流程图 |
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