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近期，由葛均波、霍勇牵头，复旦大学附属华山医院谢坤和李勇执笔的高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识公布。 共识指出，高甘油三酯血症不但是动脉粥样硬化性心血管病及急性胰腺炎的危险因素之一，也与超重/肥胖、胰岛素抵抗和2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、和慢性肾脏病有明确关联。 因此，有效、长期的高甘油三酯管理可一箭多雕：不仅可降低心血管病风险，还可预防急性胰腺炎、肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等多种代谢性疾病。 共识建议，心血管医师、相关学科医师和基层医师尤其应重视高甘油三酯，在临床实践中应对高甘油三酯患者定期评估，指导其避免不健康饮食、大量饮酒等，改善血糖管理，提倡规律适量运动、保持良好睡眠等。 共识要点如下： 1、中国人群甘油三酯水平正在逐年升高。成年人中高甘油三酯血症（≥2.3 mmol/L）者占比为15%。心血管病、超重/肥胖、2型糖尿病等人群中高甘油三酯血症患病率约为35%~50%。 2、轻中度高甘油三酯血症的首要风险是心血管病。重度高甘油三酯血症除需关注心血管病风险外，更需关注急性胰腺炎风险。 临床流行病学和孟德尔随机化研究均显示，高甘油三酯血症与动脉粥样硬化密切相关，是心血管剩留风险的主要危险因素之一。 高甘油三酯血症是致动脉粥样硬化的富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）颗粒增多的标志，提示动脉粥样硬化风险显著增加。 3、高甘油三酯血症提示胰岛素抵抗。 胰岛素是调控脂肪细胞储存能量的主要激素，胰岛素抵抗状态下脂肪细胞中甘油三酯水解增多，使循环中游离脂肪酸（FFA）增多，从而加重胰岛素抵抗、增加2型糖尿病风险。 另一方面，游离脂肪酸显著升高，导致葡萄糖刺激的胰岛素释放受损，同时在氧化应激、内质网应激、促凋亡信号的共同作用下，促进胰岛β细胞功能障碍、细胞凋亡，从而促使2型糖尿病发生。 4、高甘油三酯血症与脂肪肝密切相关。 在营养过剩、胰岛素抵抗状态下，肝脏中VLDL分泌虽增多，但甘油三酯合成远超VLDL分泌，甘油三酯逐步在肝细胞胞浆内沉积，这是导致非酒精性脂肪肝形成的重要原因之一。 5、高甘油三酯血症也与慢性肾病密切相关。 高甘油三酯是慢性肾病患者中最常见的血脂异常类型，高甘油三酯血症患病率高达44.4%。二者显著相关，其关联独立于高血压和2型糖尿病。 6、生活方式干预和治疗原发基础疾病是治疗高甘油三酯血症的基础。 运动：推荐每周至少进行150 min中等强度运动或75 min高强度运动。超重/肥胖者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围。 饮食应坚持五个少：（1）少吃（总量控制）。 （2）少吃精制碳水化合物和含糖食物； （3）少吃饱和脂肪酸； （4）少吃反式脂肪酸； （5）少饮酒，若甘油三酯≥5.7 mmol/L，需完全戒酒。 可多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物；用单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸；增加优质蛋白质摄入；增加新鲜蔬菜和水果的摄入。 7、以降低甘油三酯为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物，主要用于预防和治疗高甘油三酯血症相关胰腺炎。 8、接受他汀类药物治疗的心血管病患者及心血管病高危人群，若仍存在高甘油三酯血症，建议加用处方级ω-3脂肪酸，优选二十碳五烯酸乙酯（IPE），或贝特类药物（优选非诺贝特），以降低心血管病剩留风险。 9、血浆分离疗法仅作为特殊临床情况下极重度高甘油三酯血症的治疗。 结合国内外相关文献，共识对高甘油三酯血症管理流程给予以下推荐（图1）： （1）甘油三酯<1.7 mmol/L的患者，随访。 （2）甘油三酯在1.7~<5.7 mmol/L的患者，首先需排查继发性因素，若为2型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理； 其次，充分改变生活方式； 第三，根据患者的心血管病风险评估结果，低中风险患者短期（1~3个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀治疗，并首先考虑LDL-C达标，在此基础上若甘油三酯仍≥1.7 mmol/L应考虑加用二十碳五烯酸乙酯，若甘油三酯仍≥2.3 mmol/L可考虑加用贝特类药物。 （3）甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者，立即启用贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸，同时排查继发性因素。 治疗2~4周后，若甘油三酯<5.7 mmol/L，则按1.7 mmol/L≤甘油三酯<5.7 mmol/L的流程处理；若甘油三酯仍≥5.7 mmol/L，可联合贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。  图 1 高甘油三酯血症的临床处理流程图 |
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