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1知识储备 [原文] 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。(38) 伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39) 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 【组成与用法】 麻黄六两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草二两(炙)，杏仁四十枚(去皮尖)，生姜三两(切)，大枣十枚(擘)，石膏如鸡子(碎)。 上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗出亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。 2方证 大青龙汤是麻黄汤倍麻黄加石膏、生姜，大枣而成，为发汗峻剂。其重用麻黄,配合桂枝、生姜辛温发汗，以散风寒之邪，用石膏辛寒以清里热，而麻黄与石膏配伍，可使在里之郁热向外透达。 因此，本方证的辨证要点，应是恶寒发热、身痛、无汗出而烦躁、舌苔白薄、脉浮紧，即太阳伤寒(表实证)兼内热烦躁证。 此外,突然四肢肿势迅速的阳水证，宜峻发其汗，也属大青龙汤证的辨证要点，《金匱要略》日:“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之”就寓此意。 3疾病谱 1.内科病: 用于普通感冒、流感、以及传染病的初期时，以具有恶寒发热、头痛、腰痛、关节痛、无汗而烦躁、脉浮紧,作为投药指征，但没有烦躁者也可投入。 用于支气管炎和喘息型支气管炎时，以具有恶寒发热、无汗、咳嗽、喘鸣、脉浮，作为投药指征。 用于外感诱动宿喘发作，以具有太阳表实证，又有喘鸣、烦躁,作为投药指征。 用于肺炎伴有流感时，以太阳伤寒证，伴有咳嗽、胸痛，作为投药指征。 用于大叶型肺炎的早期，以太阳伤寒证，伴有烦热、咳嗽、胸痛，作为投药指征。 用于心源性腹水、肝源性腹水、肾源性腹水，以腹形凹陷、呈蛙状腹、舌质淡、有太阳表实证，作为投药指征；但若腹形膨隆、舌质苍老者，切不可投入。 用于急性肾炎时，以素体壮实、肿势迅速，伴有表证、呼吸急促，作为投药指征。 用于流行性肌痛，以身疼痛、恶寒、无汗，作为投药指征。 2.皮肤科病 治疗皮肤瘙痒症时，主要用于青壮年的瘙痒症，夜间奇痒、烦躁不眠，白天则明显减轻、或不发作，脉有力者。 治疗湿疹时，主要用于湿性湿疹，其分泌物清稀、绵绵不断、恶风寒者。本方用于白色荨麻疹为宜。 用于血管神经性水肿，以发生于颜面、四肢的白色硬肿，作为投药指征，取其汗则愈。 3.五官科病 治疗结膜炎时，主要用于急性期，具有结膜充血、疼痛、流泪多者。 用于角膜实质炎时，以具有结膜充血、疼痛伴羞明、流泪，头痛、烦躁,作为投药指征。 治疗沙眼时，主要用于急性期，具有充血明显、流泪、发生角膜溃疡、脉有力者。 虹膜炎的急性期，具有头痛、羞明、流泪者，宜投此方。慢性青光眼属于实证者，也投此方。 4合方应用 1.大青龙汤合神秘汤：本方以太阳伤寒证,伴有咳嗽、喘息、烦躁，作为投药指征。常用于喘息型支气管炎、支气管哮喘。 2.大青龙汤合生四物汤:风湿热出现皮疹时,宜投此合方。 3.大青龙汤加板兰根、黄苓、金银花、柴胡:此方以高热、恶寒、无汗、身痛，作为投药指征。用于流感、普通感冒、肺炎伴有流感、小几邪热壅肺型肺炎。 5类方鉴别 1.大青龙汤证、麻黄汤证、葛根汤证，均以“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，作为辨证提纲。但具有发热恶寒、身痛、关节痛、无汗而喘者，宜投麻黄汤，具有项背强几几、无汗、或下利、或呕者，宜投葛根汤；具有无汗、烦躁、口渴者，宜投大青龙汤。 2.大青龙汤证、小青龙汤证，均有恶寒发热、无汗等太阳表实证，但大青龙汤证的太阳表实证比小青龙汤证的太阳表实证重，又有里热不能外达所致的烦躁，小青龙汤证有咳嗽、喘鸣、吐痰清稀的水饮证，以资区别。 大青龙汤出自《伤寒论》，方药为麻黄（去节）六两、桂枝二两、甘草（炙）二两、杏仁（去皮，尖）四十枚、生姜（切）三两、大枣（擘）十二枚、石膏（碎，绵裹）如鸡子大。 大青龙汤即麻黄汤与越婢汤的合方，也可以认为是麻黄汤加入生姜、大枣和生石膏而成。因大青龙汤条文曰：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉，此为逆也。故该方一直被誉为发汗重剂，如成无己曰：大青龙汤，发汗之重剂也，非桂枝汤之所同，用之稍过，则又有亡阳之失。 大青龙汤方证是太阳阳明合病，解表兼以清热，是表里双解法的代表，但因为大青汤被誉为发汗重剂，而限制了其临床的应用。下面对大青龙汤方证做探讨，以明确其临床应用指征。 1.表里双解法 太阳阳明合病，治当先表后里或表里双解。大青龙汤为太阳阳明合病表里双解的代表方，其中麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣解表，石膏清解里热。 中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。临床发现：
对于太阳阳明合病的大青龙汤证，若不表里双解，而是采用先解表后清里的办法，则表解的同时会加重里热，不若表里双解妥当。 2．解表用麻黄，同时增大麻黄用量 《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”。麻黄汤中麻黄为三两，而《伤寒论》38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。其中“脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出”为太阳表实证，辨方证当属麻黄汤证。而“烦躁”为阳明证，当清解里热，故病为太阳阳明合病，当太阳阳明同治、表里双解，方证为大青龙汤证，即为麻黄汤基础上加入生姜、石膏而成。麻黄汤为发汗峻剂，为何大青龙汤方不仅要将麻黄用量由三两增至六两，还要加入辛温发散的生姜三两以强解表发汗的力度？就是源于方为表里双解，麻黄解表发汗，石膏清解里热，一表一里，一升一降，一散一收，一定程度上牵制了麻黄升发解表发汗的力度，故需要相对增加麻黄用量，以达到表里双解的目的。 因此，我们临床上对于大青龙汤、小青龙汤证时，适当的增大麻黄的用量，否则不易达到汗出。 3．清里热用石膏而不用芩连 “烦躁”为阳明里热证，故大青龙汤中用石膏清解里热。石膏辛甘寒，《神农本草经》认为其味辛微寒。石膏的辛寒与黄芩、黄连的苦寒作用不同。 《伤寒论》中太阳阳明同治，仲景多用石膏配伍麻黄，而非芩连。石膏虽为矿物类药物，但其清解里热的同时有透邪外达的趋势，故多用石膏配伍麻黄，而不似芩连苦寒而有郁遏邪气不能透达之趋势。正如《得配本草》曰：“生石膏味辛而散，使邪气外达于肌肤，若误用芩、连，苦燥而降，反令火邪内结，渐成不治之症”。吴人驹所言：“发散表邪，以石膏同用者，盖石膏其性寒，寒能胜热，其味薄，薄能走表；非若芩、连之辈，性寒味苦而厚，不能升达也”。 石膏配伍麻黄，不似芩、连能明显影响麻黄的走表、解表作用，故《伤寒论》中，表里双解的多用石膏来配伍麻黄，如大青龙汤等。 4．重视生姜的独特解表作用 生姜在《伤寒论》和《金匮要略》中屡次出现，常用来解表、和胃散饮、止呕等，其具有解表发汗而不伤津液的作用。后世医家称生姜为“胃家圣药”，故临床上多重视生姜和胃止呕的作用，却忽略了生姜的独特解表作用。 《神农本草经》言其：气味辛、微温，无毒。《名医别录》言其：归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐，去痰下气。陈世铎曰：生姜性散，能散风邪，伤风小痒，何必用桂枝？由此可见，历代医家对生姜的解表作用态度非常明确。在民间，冬季亦多用生姜熬汤来治疗轻证的风寒感冒。 正确理解生姜药性的前提是抓住生姜的辛温发散之性，《伤寒论》用生姜无论是解表，还是温胃止呕、化饮，都是利用生姜的辛温发散之性。 邪气在表，汗之可也。但对于表证未解而津液有所损伤的患者，就需要发汗解表的时候顾护津液。《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”上述方证中虽有表证未解，但津液已虚，故不用麻黄、桂枝解表，而用生姜微微发汗解表而不伤津。 历代对于上述两条有颇多争论，而之所以诸多医家认为“去桂当为去芍之误”，就是在于仅仅看到了表证的存在，却忽视了生姜的解表作用。又如《伤寒论》第82条的真武汤方证：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”其中亦有表证，故真武汤被后世认为外邪里饮证，其中的表证是用生姜来解表的。 总之，《伤寒论》中桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去桂加白术汤、真武汤等，皆有表证，但因为津液相对虚弱，不能大发汗，故以生姜解表。仲景对于津液充足的表证用麻黄、桂枝等，而对于津液已伤的表证则不用麻黄、桂枝，而用生姜来解表。因此需要重视生姜的解表作用。 中医强调邪正相争观，治疗当扶正祛邪。因此临床上在使用大青龙汤时，一定要加入生姜，一方面生姜的辛温发散之性可以增强发汗，同时生姜配合大枣还可温胃、益胃、鼓舞胃气。临床体会，若不加入生姜，则不易见汗，同时由于汗出表解的不透彻，从而容易影响治疗效果。 5．大青龙汤法 大青龙汤可以代表太阳阳明合病的表里双解法。后世金元四大家之一刘河间的双解散、防风通圣散等，将解表药与寒凉清热药配合使用，从而被誉为“寒凉派”的鼻祖，从而有“伤寒宗仲景，热病主河间”之说法。双解散、防风通圣散的辛温解表配合寒凉清热的治法其实亦来源于仲景的大青龙汤法。 大青龙汤中，麻黄汤解表，取其辛，石膏清热，取其寒凉，麻黄、桂枝、生姜辛温解表配合生石膏辛寒清热，其中辛寒清热佐制了辛温之性，使解表而不助热，清热而不碍表，合之则为辛凉解表法，达到表里双解的目的。在《医宗金鉴》上曰：热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。就已认识到了大青龙汤其实是辛凉解表法。 温病学派的银翘散等代表的辛凉解表法都可以认为出自本法。温病学派创立了辛凉解表法的名称，但其实辛凉解表法发源于《伤寒论》的大青龙汤法和《金匮要略》的越婢汤法。温病辛凉解表法的代表方银翘散中，荆芥、豆豉辛温解表，银花、连翘、竹叶等清热，药虽不同，但法则一。故大青龙汤可视为辛凉解表法的肇始。 6．得汗止后服原则 大青龙汤表里双解，表解的标志是汗出。解表发汗只是祛除邪气的一种方法，大青龙汤是通过麻黄、桂枝、生姜的辛温发汗来达到表解的目的。 汗出标志着邪气祛除而表解，故临床采用解表法的时候要遵循“得汗止后服”的原则，正如大青龙汤方后注曰：一服汗者，停后服。也体现了仲景的用药以知为度原则，若辛温发汗太过，一则助热，一则导致大汗出。汗为津液，为阳气之载体，故汗多则易亡阳，故不可过汗，如仲景所谓“不可令如水流离，病必不除”。临床上虽然我们大青龙汤的用量较大，但嘱咐患者，得汗止后服，以微微见汗为汗出之佳兆，此时汗出表解而津液正气不伤，正如陈修园在《医学三字经》中所言：“存津液是真诠”。 7．小结 总之，大青龙汤方证为太阳阳明合病，治法为表里双解。其辛温解表配合辛寒清热，可以看做是辛凉解表法的肇始。其增大麻黄用量、加入生姜，清里热用生石膏而不用芩连等，值得临床思考体悟。 临床上，只要见到太阳阳明合病而烦躁的，都可以采用大青龙汤加减，但注意汗出以微微汗出为佳兆，不可大汗，同时用药以知为度，汗出则止后服。 大青龙汤是《伤寒杂病论》中辨治寒热夹杂证且以寒为主的重要治病方，只有重视研究方中麻黄与石膏之间的用量比例关系，辨清大青龙汤与“太阳中风”、“脉浮缓”、“无少阴证”、“烦躁”之间的内在相互关系，充分重视服用大青龙汤注意事项与大汗出、厥逆、筋惕肉瞤之间的特殊关系，以及运用大青龙汤的思路与方法等，以此才能学好用活大青龙汤以辨治诸多疑难杂病。 大青龙汤由麻黄去节、六两(18g)，桂枝去皮、二两(6g)，甘草炙、二两(6g)，杏仁去皮尖、四十枚(7g)，生姜切、三两(9g)，大枣擘、十枚，石膏碎、如鸡子大(48g)所组成。 其用法及注意事项是：“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗，汗出多者，温粉敷之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。” 主治：太阳伤寒证与里热证相兼，如《伤寒论》第38条:“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。 若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”②太阳营卫湿郁证，如《伤寒论》条39条:“伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”溢饮夹热证，如《金匮要略》第十二23条: “病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”结合多年运用大青龙汤治病体会，现将学用大青龙汤的若干问题探讨于次。 1 麻黄与石膏用量比例 张仲景设大青龙汤主治表寒里热证，即太阳伤寒证与里热证相兼，运用大青龙汤除了辨证、用方准确外，还必须重视调配麻黄与石膏用量 比 例，麻 黄 用 量 为 六 两 ，石膏用量如鸡子大，若石 膏 用 量 偏 大则直接影响麻黄发汗透达，若麻黄用量偏大则直接影响石膏清热，运用大青龙汤只有按比例调配用量，才能取得最佳治疗效果。再则，石膏既能制约麻黄发汗太过伤津，又能生津益汗源。 2 大青龙汤与“太阳中风” 辨识“太阳中风”的临床意义有二: ①以“风”代风寒之邪侵入;②以“风”代里有阳热之邪，即里热证。可见，张仲景论“太阳中风”，不是辨 太 阳 中 风 证，而 是 辨 表 里兼证。 3 大青龙汤与“脉浮缓” 辨识“脉浮缓”的辨证精神有二: ①大青龙汤主治因人不同而有“脉浮紧”与“脉浮缓”; ②辨“脉浮缓”是重点论大青龙汤既能主治表寒里热证，又能主治太阳营卫湿郁证。因湿邪浸淫太阳，郁滞营卫，太阳之气奋起抗邪则脉浮; 湿邪壅 滞经气则脉缓。可见，运用大青龙汤，既是主治表寒里热证的重要代表方，又是主治太阳营卫湿郁证的重要基础方，以此才能学好用活大青龙汤。 4 大青龙汤与太阳营卫寒湿证 张仲景设大青龙汤方药组成，解表散寒药以麻黄等为主，清泻里热药以石膏为主，方药组成决定功效是解表散寒，清泻里热，主治表寒里热证。大青龙汤为何又能主治太阳营卫湿郁证? 因太阳营卫寒湿证，非用发汗药则不能治疗寒湿，用发汗药量小又不能达到发散寒湿的目的，而用量大又有发汗太过而损伤阴津，所以大青龙汤重用麻黄，大发其汗以除湿散寒，又重用石膏，制约麻黄大发汗而不致大出汗，且达到微微汗出以除湿散寒。 5 大青龙汤与“无少阴证” 张仲景论大青龙汤主治与“无少阴证”之间的辨证重点有二: ①辨太阳营卫寒湿证之身重与少阴阳虚寒湿证相类似，应与少阴阳虚寒湿证相鉴别，即辨少阴阳虚寒湿证，身虽重但以疼痛为主; 而大青龙汤证身虽痛但以重为主; ②运用大青龙 汤，既 有 适 应 证 又 有 禁 忌证，以 此 学 用 才 能 更 好 地 辨 治病证。 6 服用大青龙汤与注意事项 运用大青龙汤主治表里兼证，在表不是太阳伤寒证而是太阳中风证，则不能用大青龙汤; 在里是郁热夹气虚或为阳虚证，也不能选用大青龙汤，若逆而用之，则会导致病证发生变化。 7 大青龙汤与“服之则厥逆，筋惕肉瞤” 运用大青龙汤，①张仲景论“服之则厥逆”的目的是强调运用大青龙汤主治太阳中风证与里热证相兼，必定会损伤阳气，导致阳虚不能温煦则演变为厥逆;②张仲景论“筋惕肉瞤”的目的是强调误用大青龙汤而损伤阳气阴津，导致筋脉既不得阳气温煦，又不得阴津滋养。 8 服大青龙汤与大汗出 运用大青龙汤，既有主治证，又有禁忌证。根据病证表现不能用大青龙汤，一定不能用;若逆而用之，则会导致大汗出而损伤阳气。常用补救方法有二:①选用桂枝加黄芪汤内服，以益气固表止汗;②选用黄芪牡蛎粉(即黄芪、牡蛎各等分，研为细粉)外用，以益气敛阴固表，也可选用内服药与外用药相结合。 9 大青龙汤与“烦躁” 运用大青龙汤主治里热以“烦躁”为主，其病变证机是郁热内扰心神，治当清泻里热;而误用大青龙汤而出现烦躁，其病变证机是阳气受损而不能守护心神。 若阳虚误用大青龙汤则可引起的阳虚烦躁证，其病证表现比较轻者，可用干姜附子汤;若病证表现比较重者，可用茯苓四逆汤、或用吴茱萸汤。总之，辨治烦躁，若病变证机是内热肆虐，则舌红苔黄;若病变证机是阳虚不固，则舌淡苔薄白。 10 运用大青龙汤思路与方法 运用大青龙汤主要有三:①主治表里兼证即太阳伤寒证与里热证相兼，类似于受凉感冒而诱发慢性支气管炎急性发作(咯黄痰)，或因受凉而诱发慢性鼻炎急性发作(黄鼻涕)，或因受凉而诱发神经性头痛急性发作(舌红苔黄)等;②太阳营卫寒湿证，类似于肌肉风湿，或关节风湿;③溢饮热证，类似于肺气肿或肺源性心脏病以及肾病等所引起水肿。 11 合方应用 大青龙汤运用大青龙汤，若以胃热为主，可与白虎汤合方应用;若以肺热为主，可与葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤合方应用;若是肌肉风湿，可与白虎加桂枝合方应用等。 学用大青龙汤既要辨证准确，又要用方无误，更要深入研究运用大青龙汤的若干问题，以此才能学好用活大青龙汤以辨治诸多疑难杂病。 古代伤寒病的发汗峻方，适用于以发热、无汗、烦躁为特征的发热性疾病以及皮肤病等。 【经典配方】 麻黄六两，桂枝二两，炙甘草二两，杏仁四十枚， 生姜三两，大枣十枚，生石膏如鸡子大。 【编者：可以理解为麻黄汤重麻黄加姜枣和生石膏汤，姜枣主要是顾护脾胃滋生汗源，生石膏清内热除烦躁。】 上七味，以水九升先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。一服汗者，停后服。（《伤寒论》） 【常用剂量】生麻黄20g，桂枝10g，炙甘草10g，杏仁四十枚15g，生姜15g，大枣20g，生石膏50g。 【煎服法】以水1200ml，先煎麻黄20分钟，再入他药，煮沸后调文火再煎煮30～40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。 【经典方证】 太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者。（38） 【体质要求】大多是体格强健的中青年，肌肉发达，面部有轻度浮肿貌。发热恶寒，身疼痛，皮肤发热发烫，而按之往往干燥而无汗；烦躁；脉轻按即得，按之有力，心肺功能较好。 【适用疾病】病毒性感冒、肺炎、皮肤病、汗腺闭塞症、白癜风、空调病等。 【加减法】便秘腹胀，加大黄；咽喉疼痛充血，加连翘。 【药理研究】解热、发汗。 【注意事项】《伤寒论》提示：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”（38）年老体弱、产妇、久病大病患者，或心功能不全者，失眠者，高血压、糖尿病患者，肺结核低热者，均不宜使用。误服大青龙汤导致的心悸、多汗、虚脱等，可使用桂枝甘草龙骨牡蛎汤或玉屏风散救治，或饮用甘草红枣生姜红糖浓汤。 麻黄汤证在临床运用中，主要以“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘”八症为眼目。大青龙汤则可归结为“ 十证”，即在麻黄八证基础上加烦躁，且必须无少阴证，笔者将其归结为大青龙汤运用“ 十证”。当然，临证使用时，麻黄汤、大青龙汤虽不必八证、十证悉具，亦有运用机会。但麻黄八证加烦躁赅备的情况下无少阴证，则为使用大青龙汤必具的硬性指标。且凡阳气不足、表虚有汗、脉微弱者，一律禁用。 大青龙汤证机为风寒束表，郁热失宣入里，其主见的烦躁与发热、不汗出密切关联。在使用大青龙汤后，常可一汗而解，符合“体若燔炭，汗出而散”之意。而且大青龙属发汗峻剂，服后汗出是表邪已解的标志。是以方后注特别强调“ 当一服汗者，停后服。” 大青龙汤过汗救逆法 临床上，当麻黄八证加烦燥具备，但有少阴证者，属伤寒“ 坏病”范畴之一，则不可妄用大青龙汤，而宜选麻辛附、麻甘附，或观其脉证，知犯何逆，随证治之。而一旦误用，出现过汗时，《金匮要略》提出“汗多者，温粉粉之”。亡阳救急则宜用四逆汤、茯苓四逆汤、桂枝加附子汤、真武汤或李可老中医的破格救心汤之属。 仲景运用大青龙汤证规律 在《伤寒杂病论》中，仲景运用大青龙汤证主要有以下三种情况： 1．用于太阳表寒外束，郁热不宣入里之证，明确标注有烦躁，见《伤寒论》38条。 2．用于风寒外束所致水湿之邪郁闭于体表之证，明确标注无少阴证，见《伤寒论》39条。 3．用于治溢饮，即《金匮要略》云：“ 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”其中，用于治溢饮的条文，既无明确标注有“ 烦躁”，又无标注“无少阴证”，对此，传统主要用大青龙汤“发越水气”来解释，并多认为无烦躁。但从溢饮的概念看，《金匮要略》有“ 饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”的界定。而所谓溢者，《说文解字》里云：“器满也。”实际上，不仅要满，且必须到一定程度才会溢出。仲景所言溢饮也如此，只有当饮邪盛至一定程度，才会见到肌表四肢的水饮。在此过程中，必然会伴随郁而化热入里的概率。以此推测，需要用大青龙汤主之的溢饮，必具烦躁。而反之，若溢饮不见烦躁，欲运用大青龙汤时，当慎之又慎。 北京中医药大学裴永清教授在归纳大青龙汤的方药证治特点时认为： 1．在麻黄汤证情基础上，兼有里热烦躁证，故取麻黄汤之义以解表寒，加生石膏以清里热而除烦。 2．用于治疗溢饮兼有里热者。应该也是支持大青龙汤所治的溢饮，当见里热烦躁证。另外，大青龙汤总属发汗峻剂，方中麻黄用至六两，走表发汗、开泄力较强，不是一见溢饮就能随便用的。且汤药之峻势，根本不会因传统的“ 发越水气”的说法而百无禁忌。 同样，“大青龙汤主之”条文后面，紧接有“小青龙汤亦主之”，于无字处也间接提示需辨证而为。也即如用大青龙汤，则必须具备大青龙汤证的“ 十证”主要特征时才能使用，特别是烦躁和无少阴证必须满足。在这点上，不仅大青龙汤，所有经方的运用都必须遵循辨证机、析方证、合药证、明常变和参体质等原则。 大青龙汤发汗浅说 大青龙汤是《伤寒论》中公认排名第一的发汗峻剂。方中麻黄用量六两，桂枝二两，石膏如鸡子大，麻黄又是其中起主要发汗作用的药物。而制约或增损麻黄发汗的药很多，如桂枝、杏仁、石膏、芍药、五味子等。按照仲圣制方规律，当大青龙汤中麻黄用量不变的前提下，如果将桂枝增量、石膏减量，那么大青龙汤发汗的排名恐怕得后延。 类似的越婢汤，麻黄虽也用六两，但无桂枝、杏仁相助，石膏用至半斤，远超大青龙汤中的鸡子大，故发汗力度减，为发越水气之剂。 通常情况下，经方发汗，很多是要有助力的，比如用桂枝汤发汗，需热粥加温覆，麻黄汤也要温覆等。同时，方中各药配比、监制、佐使，以及患者体质等，都会影响出汗与否。 当然，临床也有使用大青龙汤不发汗的，一是麻黄用量过小；二是监制之药用量比例过大；三是素体肌腠紧密，不易出汗者；四是用大青龙汤治溢饮时，邪从小便而走，非从肌表而透，当具体分析。 曾治一位27岁男性荨麻疹患者，平素几乎很少出汗，汗出则舒。历经中西医各种治疗，但疗效不显，瘙痒和烦躁难耐。2年前初诊时曾经一汗得解，病情暂安半年。之后再发时，任用风类药或小剂量麻黄，均难取汗。今年5月再次复诊，处以大青龙汤7 剂，麻黄用至15g，选择另包，一是利于先煎撇沫，二是方便根据汗出情况增损麻黄用量，以免过汗。近期该患者带其母来诊，述服药至第3剂后方始汗出畅快，现尚剩2剂，诸症若失，饮食亦无所忌宜，皮肤疾患也未再发。大青龙汤连开7剂，为笔者生平第一次。但特殊体质的患者或方药剂量配比失调，用了大青龙汤后，达不到预期出汗效果的，临床亦屡见不鲜。 |
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