急性胸痛鉴别诊断4步走，别只想到心梗、肺栓塞！

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一名60岁的男子，以“突发胸痛4天，伴劳力性呼吸困难2天”之主诉入院。

4天前，患者无明显诱因出现双侧胸痛，随呼吸加重吸气相较明显，伴寒战发热、咳嗽、咳痰，自测体温为38.5°C，到当地医院诊治，查心电图: 窦性心动过速、前壁异常Q波，胸片：双下肺炎症、双侧胸腔积液。考虑为肺部感染，给予头孢类抗感染(具体不详)、氨茶碱解痉等治疗，患者症状未见明显缓解。

2天前患者自觉活动后呼吸困难，上楼、爬坡后较为明显，不伴心悸、出汗、黑朦等，未服用任何药物，休息数分钟后可缓解。今日为进一步明确诊断遂来我院就诊。急诊查心电图提示前壁导联异常Q波，V2-V3 ST段抬高0.2mv-0.4mv，遂以“急性冠脉综合症、肺炎”收入我科。

既往史：18年前行胆囊切除术，有高血压病史10余年，最高收缩压159mmHg，舒张压不详，长期服用硝苯地平缓释片20mg bid控制，控制尚可；糖尿病病史3月余，最高空腹血糖15.1mmol/L，长期口服二甲双胍控制，自诉控制尚可。否认冠心病、传染病病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

  诊断冠心病、肺部感染...... 

入院后积极复查相关指标，血常规WBC：19.01x10⁹/L↑，N%：90.2 %↑；NT-proBNP：1734ng/L↑；肝功能: 总蛋白：59g/L↓，白蛋白: 32g/L↓；糖化白蛋白：28.4%↑，空腹血糖：8.4mmol/L↑；肌钙蛋白、肾功能、凝血系列未见明显异常。入院心电图：Ⅱ ST段抬高约0.1mv、V2-V3 ST段抬高约0.2mv-0.4mv（图1）

图1 入院心电图

结合上述辅助检查结果，初步考虑①胸膜炎、肺部感染；②冠心病？③原发性高血压2级高危；④2型糖尿病。

积极抗感染治疗、冠心病二级预防治疗，控制血压、血糖等。

  病情变化，一波三折 

患者胸痛明显好转，心脏彩超提示：左房增大，左室搏动减弱，少量心包积液，EF：39%；心电图及心肌坏死标记物无动态改变；血常规：WBC: 15.02x10⁹/L↑，N%：81.1 %↑。

考虑患者血象升高、有心电图改变，呼吸困难等症状，第一次修正诊断①心包心肌炎? ②胸膜炎、肺部感染③冠心病? ④原发性高血压2级 高危 ⑤2型糖尿病。

两天后患者胸痛彻底消失，心电图V2-V3 ST段明显回落（图2），心肌坏死标记物无动态改变。血常规: WBC：11.84x10⁹/L↑，N%：80.5%↑，糖化血红蛋白：9.20↑，糖化白蛋白：23.0↑

图2 两天后复查心电图

图3 右侧胸腔积液，肺底炎性改变

结合患者心脏彩超提示射血分数减低，心电图呈动态演变，应该考虑何种疾病？聪明的读者猜出来了吗？

别急，我们先来学习一下胸痛的鉴别诊断的相关知识，本期医学界联合重庆医科大学附属第一医院心内科蒲鹏教授重磅推出《胸痛的鉴别诊断与病例分享》课程，让我们一起来看看～

表1 胸痛的常见病因

  胸痛诊疗4步走 

第一步：采集病史

• 胸痛诱因、发作时间、持续时间、缓解因素、部位及放射部位；

• 是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等；

• 是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等；

• 是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。

第二步：胸痛的初步判定

• 胸痛部位与放射部位

• 胸痛的性质与程度

• 胸痛的持续时间

表1 胸痛的持续时间与相关疾病

• 胸痛的伴随症状：

①胸痛常伴咳嗽: 气管、支气管、胸膜疾病；

②胸痛常伴吞咽困难: 食管、纵隔疾病；

③胸痛常伴有咯血: 肺结核、肺栓塞、原发性肺癌；

④胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重: 胸椎病变；

⑤胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史: 心绞痛、心肌梗死；

⑥胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎-坐位及前倾位；二尖瓣脱垂-平卧位；食管裂孔疝-立位；

⑦胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等；

⑧胸痛伴血流动力学异常：低血压/及静脉怒张致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞主动脉夹层)

• 胸痛的诱发和缓解因素

表2

第三步：体格检查：强调有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查

• 生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温及患者的一般情况及意识等；

• 颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸）；

• 胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等；

• 腹部：压痛（剑突下、胆囊区）；

• 下肢：肿胀（深静脉血栓）。

第四步：辅助检查

• 强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片；

• 在不能排除心肌梗塞和肺栓塞时，心肌损伤标志物和D-二聚体也是必查项目；

• 怀疑主动脉夹层，尽快完成主动脉螺旋CT；

• 对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人仍需建议冠状动脉造影检查。

图1 胸痛的临床分析思路

胸痛诊断的临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者并纳入快速处理通道。对不明诊断的患者应常规留院观察6~8小时，严防发生离院后猝死等严重事件。

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责任编辑：彭建萍

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