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三阳在经在腑，三阴寒化热化。太阳在经有三个重要的处方：麻黄汤、桂枝汤和小青龙汤，如果算上太少两感证是四个方。 一、麻黄汤“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。为什么头项强痛而恶寒呢？因为麻黄定位在风府穴，所以头项强痛是太阳病的本证，只要见到头项强痛就可以用麻黄。麻黄证的人有一个特点是喜欢戴帽子，一吹风后脑勺就疼。这种人常常有颈椎病或者有寰枢关节(第一颈椎寰椎和第二颈椎枢椎之间连结的总称)的问题，感冒后多头项强痛。对这种疾病推拿可以发汗，针灸也可以发汗，所以太阳病发汗既可以用麻黄汤，也可以针刺。 麻黄含伪麻黄碱，桂枝是一个解热镇痛药，麻黄配桂枝相当于伪麻黄碱加解热镇痛药，如阿司匹林、西药康泰克。另外，甘草有类皮质激素样作用，很多西医加5mg强的松缓解感冒症状。感冒以后容易咳嗽怎么办？再加杏仁或止咳片。西医治疗感冒用伪麻黄碱加阿司匹林，加泼尼松，加去咳片，中医的麻黄汤就是麻黄、桂枝、甘草、杏仁。麻黄汤证不咳，仍可用杏仁，这属于截断法，因为急性上呼吸道感染不解，下传就咳嗽，所以可用杏仁截断。 “太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。桂枝加葛根汤的组方就是葛根汤，因为里面有麻黄。接下来就有争议了，林亿校注《伤寒论》的时候就说“太阳中风自汗”用桂枝，“伤寒无汗”用麻黄。汗出恶风不该用麻黄，桂枝加葛根汤应该只加葛根，不加麻黄。大家注意一个字，“反”汗出恶风。原文不是“太阳病，项背强几几，汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，而是“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。这里的“反”字，如太少两感证的“反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”意思一样。因为阳虚，太少两感证应该体温低，不该发热，如“反发热”，就由麻黄附子甘草汤变为麻黄细辛附子汤。《金匮要略》说“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”，桂枝证是浮、缓、大脉，不应该是沉迟，“脉反沉迟”是栝蒌桂枝汤的独证。而这里讲的“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，林亿提出是桂枝加葛根汤没有麻黄，可是原书有麻黄，我的经验是可以用麻黄的。因为“太阳之为病，头项强痛而恶寒”，只要出现头项强痛就可以用麻黄，但是桂枝加葛根汤中麻黄的量不宜大，量大容易导致心悸。 栝蒌桂枝汤治“身体强，几几然”，不加葛根，而加天花粉，这和桂枝加葛根汤不一样。如果患者汗出恶风，应该用桂枝加葛根汤；如果脉反沉迟，应该用栝蒌桂枝汤。 项背强几几还有一个类证，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，也就是苓芍术甘汤。一是头项强痛，一是发热无汗，一是心下满痛，一是小便不利。小便不利说明是饮证，饮邪阻碍太阳膀胱经的气化，出现头项强痛，方中的芍药入跷脉，又能利尿。桂枝去桂加茯苓白术汤与苓桂术甘汤的区别，无非是把桂枝换成了芍药，多了生姜和大枣。 麻黄汤证化热怎么办？“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。麻黄汤类方伴有烦躁的要加石膏。“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，即桂枝证是不可服大青龙汤类方。如果麻黄汤证入了阳明经，“若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”，此时要用麻杏石甘汤。由此可见，麻黄汤证出现化热时用大青龙汤，这时候麻黄汤证未解，仍然脉浮紧，发热恶寒，伴有烦躁，不汗出。如果已经转阳明，麻黄证解，“汗出而喘，无大热”，与麻杏石甘汤。为什么“无大热”？因为如有大热单用石膏的退热作用不强，需要配伍其他药物，如白虎汤。 “太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。就是说太阳病如服桂枝汤后反烦不解，说明有寒邪，应该是麻黄证，可先刺风池、风府解寒。寒解后如还有桂枝证，可以用桂枝汤。这是一个简单的办法：虚人外感时用桂枝汤不解，说明这个虚人还有寒邪，但是他不能够耐受麻黄汤，怎么办？因为麻黄定位在风府，所以可先刺风池、风府，然后再用桂枝汤。 二、桂枝汤“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”，这句条文是讲桂枝汤证的原理。阳浮，这里是以脉位来定阴阳，以寸脉和关尺脉分别对应阳脉、阴脉，此外也可以脉性来对应阴阳脉。“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”，阳浮用桂枝解热，阴弱用芍药敛阴，这是桂枝汤的一个基本配伍。然后还有什么呢？啜热粥，促进解热。关于啜热粥的问题，我家传用的是阿司匹林白糖米浆汤，其中阿司匹林是解热剂，白糖增加能量，米汤相当于热粥。“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，脉浮弱，就是阳浮而阴弱，是个虚证，这条在讲太阳病的虚证，宜桂枝汤。 “桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也”。桂枝本为解肌，脾主肌肉，所以桂枝汤治疗的是太阳表虚证。表为什么虚？其实就是太阴脾虚。我们讲卫出上焦、卫出中焦、卫出下焦，卫出上焦用小青龙汤，卫出中焦用桂枝汤，卫出下焦用麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤。 “太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也”，阳虚的人脉微弱，不可发汗，用桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤和葛根汤的区别是什么？剂量上的区别是：桂枝二越婢一汤中桂枝汤的用量小；从药上的区别是：葛根汤中有葛根，桂枝二越婢一汤有石膏。桂枝二越婢一汤为什么用石膏？因为发热恶寒，热多寒少，所以用石膏；葛根汤因为项背强几几，所以用葛根，两个处方主要区别在这里。这种发热恶寒、热多寒少的人，如果脉微弱，虽有麻黄证也不能重发汗，可用桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤是大青龙汤合桂枝汤，只是剂量减少了而已。我们前面讲过了，麻黄汤证如化热，出现“脉浮紧、发热、恶寒、不汗出而烦躁”，用大青龙汤治疗。如果发热恶寒、热多寒少，有恶寒提示麻黄证未解，但是脉又微弱，这时候就不能用大青龙汤，因为大青龙汤条文讲了“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”。此时要用桂枝二越婢一汤，就是在大青龙汤的基础上合上桂枝汤，同时减小大青龙汤的剂量。当然方名叫桂枝二越婢一汤，并非桂枝汤合大青龙汤，而是合越婢汤，实际上处方组成是相同的。 如桂枝汤证化热转阳明，应该怎么用药？还用麻杏石甘汤吗？桂枝二越婢一汤治疗发热恶寒、热多寒少，这时虽已化热，但是脉微弱是桂枝证，要用桂枝二越婢一汤，就是在桂枝汤的基础上加麻黄、石膏。如果桂枝汤证完全转入阳明，治法与麻黄汤证转阳明不同。麻黄汤证转阳明，如有喘用麻杏甘石汤，如没有喘用白虎汤；桂枝汤证转入阳明，用白虎加人参汤。“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，为什么要加人参？因为桂枝汤证是一个虚证，虚在太阴脾，定位在至阳穴，所以治疗桂枝汤化热要用白虎加人参汤。正常人感冒多是麻黄汤证，只有太阴脾虚的人，外感之后才会出现桂枝汤证。 “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”，这是在讲虚人感冒，如果伴有腹痛的用小建中汤，不伴有腹痛的用桂枝汤。桂枝汤证如兼有里证有三种情况，一是兼腹痛，用小建中汤；二是兼下利，用桂枝人参汤，即理中丸加桂枝；三是兼有身痛、脉沉迟(关脉沉迟)，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。 三、小青龙汤“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，小青龙汤的特点是麻黄汤证兼有饮邪。这种人有伏邪，伏的什么邪？伏的饮邪，新感引动饮邪，所以用小青龙汤。 太阳病主要有三证：麻黄汤证、桂枝汤证、小青龙汤证，麻黄汤证是太阳病的本证，桂枝汤证是脾虚的人外感，小青龙汤证是兼有饮邪。 四、太少两感证我们讲过了卫出上焦、卫出中焦，分别是小青龙汤证、桂枝汤证。而卫出下焦是太少两感证，用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。太阳病篇就提了两感证，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也”，这条讲的是，少阴病篇附子汤证误用了桂枝汤。附子汤证为什么会出现脚挛急？附子汤中的芍药是阴跷脉的药，可以治疗脚挛急。这种患者本来应该是温里，因为有微恶寒，阳虚用附子汤，方中有芍药能治其脚挛急，但反与桂枝汤欲攻其表，“得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。张仲景这里是讲医案，先用甘草干姜汤扶阳，治咽干、烦躁、吐逆；然后脚拘急，加芍药甘草汤；大便不通，胃气不和谵语者，与调胃承气汤；如果亡阳，就用四逆汤，两个可以同时使用。阳虚的人如出现“胃气不和谵语”可以用调胃承气汤吗？可以。举个例子，阳虚的人得了阑尾炎，可与附子薏仁败酱散。要问患者：“大便好解不好解?”，如“大便不好解，两三天一解”，就要以承气汤类方治疗，也可用大黄附子汤，大便得通，症状就会得到缓解。所以，阳虚的人也可以用承气汤，可以用调胃承气汤，或者用大黄附子汤。 五、太阳截断“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大；浮则为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛”，患者小腿抽筋，所以要用芍药甘草汤。“病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也…以承气汤微溏，则止其谵语”。我们的截断法，只要是外感热病，不论寒热虚实，但凡有大便不通，首先通腑，直至微溏或软便，就可以截断疾病，这是治疗外感热病的一个基本问题。这里用调胃承气汤，也可用大黄附子汤或者附子泻心汤。《伤寒论》原书是分步治的，一步治可以用大黄附子汤，或者附子泻心汤。 这一条同时告诉大家，附子可以增强桂枝的发汗作用。然后又讲“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱者，更饮甘草干姜汤”。为什么叫甘草干姜汤不叫干姜甘草汤？因为甘草剂量大。那为什么又用甘草干姜汤呢？因为要用土来盖火，所以用甘草干姜汤。李东垣说“气虚生大热”，可用甘草来盖火。用干姜容易上火，咽干口燥，加甘草也可以抑制上火。对于“火”有好多治法：用土来盖火，用水来克火，有升阳散火，有发散郁火，本法为其中之一。然后讲“夜半阳气还，两脚当热，胫尚微拘急”，再用芍药甘草汤，腿就能伸了。 我们再举几个截断法的例子，《伤寒论》中讲：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。七日以后还不好，针足阳明，使太阳不传阳明，这就是截断。“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”，发汗不透彻，太阳就转阳明，所以要截断太阳传阳明，汗出必彻。“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也”，就是讲桂枝汤证“时发热自汗出”怎么办？“先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，要提前用桂枝汤，这也是桂枝汤的截断法。不光桂枝汤要“先其时发汗”，包括小柴胡汤治疗疟疾，治疗寒热往来，也要先其时服药，这都是《伤寒论》讲的截断法。上条讲的阳虚的患者用四逆汤，又用调胃承气汤，让大便微溏，也是体现了截断思想。 六、桂枝甘草法桂枝甘草法主要有四个作用，我们分别用四个代表性处方来分析： 第一个作用是温心阳。太阳病篇讲桂枝甘草汤治疗心悸，“其人叉手自冒心”，这个症状很好识别，患者手压在前胸总说心悸，通过这个动作就知道可用桂枝甘草汤。为什么呢？他把手压在前胸，虚证喜按。还有一个情况是有人怕惊，背后叫他，他“哇”一声说吓死我了，这种人就是心阳虚的，就可以用桂枝甘草汤。如果烦躁怎么办？加龙骨牡蛎，就是桂枝甘草龙骨牡蛎汤。如果惊狂怎么办？再加蜀漆、生姜、大枣，就是桂枝去芍药加蜀漆龙牡蛎逆汤。这三个方的症状一个比一个重，先是悸，然后是悸而烦，第三是惊狂。桂枝甘草汤证如何抓独？患者坐在那里，一搭脉，手心潮，这是桂枝证。摸脉左寸脉无力，那我们马上就说“你心悸哦”，他说“是，就是心慌”。因为桂枝证，左寸无力是心阳虚，用桂枝甘草汤类方治疗，剂量可用桂枝30g、甘草15g，有时候用甘草9g，再加牡蛎60g、龙骨20g。然后告诉他“回家吃药后，半小时就不心慌了”。能够领会抓独法的精神了吗？我们通过抓独法可以把症状推出来，所以我们说他心悸，患者会很吃惊，觉得就像算命一样，实际上他的表现就是桂枝甘草汤证，就是心悸。为了快速缓解心悸，桂枝的剂量大，可加龙骨、牡蛎，很安全。 第二个配伍是甘草附子汤。在桂枝甘草的基础上加附子、白术，叫甘草附子汤，治风湿疾病。我们讲“阳加于阴谓之汗”，用桂枝甘草温心阳，能够发表，用附子、白术“并走皮中”，这是《伤寒论》的原文。如果把甘草换成龙骨，附子换成天雄，即治少阴虚劳的天雄散。桂枝加龙骨牡蛎汤证，或者小建中汤证，因为男子失精，女子梦交，日久以后导致的少阴亏损，用天雄散治疗。 第三个用法是化饮。第一个处方是苓桂术甘汤，治太阴脾虚导致的饮邪上泛。太阴脾主药有干姜、白术、人参。第二个处方是桂枝去桂加茯苓白术汤，即苓芍术甘汤，把桂枝换成芍药，多了生姜、大枣，治饮邪阻滞膀胱经导致头项强痛。第三个处方是把苓桂术甘汤的白术换成生姜，就是苓桂姜草汤。生姜入阳明胃经，此方治阳明胃里停饮，比如肚子里哗哗作响，不想喝水，喝水就吐等。苓桂术甘汤与苓桂姜草汤，一个用白术，一个用生姜；一个在脾，一个在胃，晃一晃，胃里哗哗响，这就是《金匮要略》所说的“水浸入胃”。第四个处方把白术换成大枣，就是苓桂枣甘汤，治奔豚。因为大枣能养心，所以治饮邪上攻欲作奔豚。第五个处方把白术换成五味子，就是苓桂味甘汤，治郁冒，用五味子的收敛作用。 第四种用法是桃核承气汤。桂枝配甘草，加大黄、桃仁、芒硝，治太阳病不解，“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”。桃核承气汤里没有水蛭，抵当汤里就有水蛭。膀胱蓄血证可以从症状去辨它的轻重，实际上我们辨证没有这么复杂，因为我们知道中医治疗血小板增多症，最经典的药就是水蛭，水蛭素能够抑制血小板的生成。瘀血常见两个原因：一个是血小板增高导致血栓，一个是凝血、抗凝与纤溶系统紊乱导致的高凝状态。亦即一个是止血功能障碍，一个是凝血功能障碍。其中血小板升高的用水蛭，凝血系统紊乱的不用水蛭，比如桃核承气汤。所以我们看化验单就可以开药，比如化疗后血小板低了，患者还有瘀血，我们用桃核承气汤、桂枝茯苓丸，不用水蛭，不用抵当汤。桃核承气汤证和抵当汤证的发狂、如狂不好鉴别，我们是直取其病，而不是单纯地从症状上去辨别。 七、太阳病图解见图12-1。太阳在经有两个主证，一个是麻黄汤证，一个是桂枝汤证，也就是表实和表虚。麻黄汤证如果夹饮，是小青龙汤证；如果烦躁化热用大青龙汤；如果转到阳明，汗出而喘，无大热，用麻杏石甘汤。麻杏石甘汤和越婢汤有什么区别？麻杏石甘汤有杏仁，越婢汤有姜、枣，并重用麻黄。所以越婢汤发表的作用比麻杏石甘汤强，既可以发表又可以利水，比如用来治疗肾小球疾病，腰以上肿，当发其汗，越婢汤的效果就很明显。越婢汤中麻黄的剂量要大，生麻黄可以用到30g。如果把麻杏石甘汤和越婢汤合起来就是大青龙汤。
第二个是桂枝汤，如喘加厚朴、杏仁。虚人感冒，一般都是桂枝汤；实人感冒，一般是麻黄证。虚人感冒伴寒邪的用桂枝二麻黄一汤，或者麻黄桂枝各半汤。桂枝汤证有“项背强几几，反发热、汗出”，用桂枝加葛根汤。葛根汤和桂枝二越婢一汤的区别就是葛根汤用葛根，桂枝二越婢一汤用石膏。为什么出现桂枝二越婢一汤呢？因为桂枝汤证的人兼有麻黄证，并有化热，因为虚人外感一般是桂枝证，但是有个别的患者也可兼麻黄证，治法还是在桂枝汤的基础上化裁。发汗以后漏汗，汗出太多，那是桂枝加附子汤证；假使这个人脉促，就是桂枝去芍药加附子汤。出汗脉促的人用桂枝汤要去芍药，促是脉来数而时一止，心律不齐，促脉用桂枝汤要去芍药，用桂枝加附子汤也要去芍药。治疗风湿在表一身疼，要重用桂枝、附子，即桂枝附子汤。桂枝附子汤与桂枝加附子汤的区别是：桂枝附子汤是桂枝加附子汤去芍药，同时重用桂、附，治风湿在表；桂枝加附子汤是在桂枝汤的基础上加了附子，治漏汗。如果风湿兼有便秘，桂枝附子汤去桂枝加白术，即桂枝去桂加白术汤，术附并走皮中逐水气，有人服药后会出现其人如冒，头晕、微汗、眼花，甚至出现蚁行感。如果患者大便正常，小便不利的，还要加桂，即桂枝附子加白术汤(原书未命名，只是讲“以大便不硬，小便不利，当加桂”)。桂枝汤兼里证，兼腹痛，用小建中汤；兼身痛，关脉沉迟，用新加汤；兼下利，用桂枝人参汤，就是理中丸加桂枝。 桂枝甘草汤治心悸。如果悸的基础上惊，加龙骨牡蛎，如果狂，再加蜀漆、姜、枣，就是救逆汤。桂枝甘草汤伴有风湿的，治以甘草附子汤，即桂枝、甘草加附子、白术，以术、附并走皮中。如果把甘草换成龙骨，附子换成天雄，就是天雄散，治少阴阳虚。它和去桂加白术汤复用桂的区别是后者脉浮虚而涩，所以有姜、枣和营卫，补气血。 桂枝甘草汤证伴有瘀血的用桃核承气汤，是在桂枝甘草汤的基础上加大黄、桃仁、芒硝，方中利用桂枝甘草汤的温经通络作用，帮助大黄、桃仁来活血。抵当汤、抵当丸和桃核承气汤的区别，前两方有水蛭、后一个没有水蛭。后一方是高凝状态导致的瘀血，前两个是止血功能紊乱(血小板升高)导致的瘀血。当然你也可以按条文去辨，我们这里是告诉大家怎么直取其病。 桂枝甘草汤如果兼有饮证，就是蓄水证，代表处方是苓桂术甘汤。桂枝去桂加茯苓白术汤是苓芍术甘汤，就是把苓桂术甘汤中的桂枝换成芍药，加生姜、大枣，治疗饮邪阻碍膀胱经的经气，所导致的发热无汗，项背强几几。芍药配茯苓、白术是《伤寒论》中很典型的利水法，芍药利水、茯苓利尿、白术除湿，三药配伍的处方如治疗少阴阳虚的真武汤。真武汤证如果其背(至阳穴)恶寒的就是附子汤证。可以把真武汤变成附子汤，还可以在用真武汤的基础上灸至阳穴，可以针药同用，也可以单纯用药。如把苓桂术甘汤中的白术换成生姜，就是茯苓甘草汤，前者是脾虚饮停，后者是胃虚饮停。胃里有停饮的，一看CT片即可提示该证为茯苓甘草汤证，此即抓独。如果发奔豚，即苓桂枣甘汤，把白术换成大枣养心；如果眩冒，把白术换成五味子，就是苓桂味甘汤，用来治疗服小青龙汤后引起的眩冒；如果胸满咳嗽的，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛。蓄水还有一个证，就是五苓散证，兼少阳黄疸可用茵陈五苓散，兼有少阴证则用猪苓汤，还有一个是桂枝茯苓丸。 八、五苓散抓独法五苓散治膀胱咳，咳而遗尿，这一个症状就可以抓出来。如果没有症状，我们也可通过舌苔脉象判断，淡白舌、舌质润，有津，就可以用五苓散，如果患者来治咳嗽，尤其女性，你问她咳嗽小便要出来吧，她会觉得很神奇。茵陈五苓散治疗胆汁淤积性黄疸。胆汁淤积性黄疸的原因就是直接胆红素升高，直接胆红素升高导致脉搏变缓。直接胆红素是晦暗的黄色，所以患者面色黄而晦暗，所以茵陈五苓散的独证是缓脉。我们做过研究，胆汁淤积性黄疸脉搏的次数每分钟降低了10多次，每分钟60次多一点，平均63次，这就是缓脉。我们的研究发现，脉搏变数它就化热了。所以湿重的黄疸，应该是白腻苔，如果上面罩着一点微黄，实际上已经化热了。这种情况提示病证已经合并细菌感染了，用茵陈五苓散要加三石：石膏、滑石、寒水石，这是甘露饮的思路；或者去桂枝，用茵陈四苓散。这也是抓独法，脉缓是茵陈五苓散的独证。为什么？因为桂枝的独证就是缓脉。 太阳病下篇讲了一些太阳类证的鉴别方法。比如胸水，多见大陷胸汤证，很多胸水患者是没有太阳病的，一来就是胸水，但是也有见太阳病的，比如肺炎引起的胸水，早期可见太阳病。其实，临床上更多的是没有太阳病出现胸水的。 |
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