跟诊笔记——刘新祥教授运用金水六君煎治疗久咳临床经验

在师兄的督促下，本公众号近期将不定时推出近10余年期间整理的跟诊笔记。（因为琐事多，加之博主有点懒，所以不定期，如有需要，可微信私聊想要内容）

咳嗽作为常见疾病之一，如治疗及时，用药得当，则疾病可愈，但若失治误治，常会导致咳嗽病程缠绵，久咳不止，对日常生活造成影响。笔者跟诊湖南省中医院刘新祥教授近10年，常目睹刘老运用金水六君煎治疗久咳疗效如神。特整理跟诊笔记如下。显效病例众多，但只选取其中之一以作列举。如有不足，望指正。

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梁恩军医生中西结合临床硕士研究生

专业：中西结合防治肾脏疾病；坐诊地点：长沙百杏堂名医馆德政园馆

1病因病机

现代医学认为，咳嗽多由呼吸道感染、气候改变以及过敏性疾病等因素所致。中医学认为，咳嗽当分外感与内伤，外感咳嗽多为感受六淫、疫疠时邪等外部环境因素所致，即《诸病源候论·咳嗽候》曰：“肺感于寒，微者则成咳嗽也”。内伤咳嗽多因饮食、情志及脏腑功能失调等所致，如《黄帝内经·咳论》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，而外感咳嗽因失治误治，也可转变为内伤咳嗽。总之，咳嗽病机皆是肺气不宣 ,失于肃降。

对于久咳不愈者，张景岳有言：凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪；或者因外感咳嗽失治误治，日久则转为内伤咳嗽，导致病情缠绵难愈。其病位在肺，与脾肾最为相关，因肺为娇脏，外合皮毛，最易受风、寒之邪侵袭，导致肺气宣发肃降功能失调，发为咳嗽。加之患者素来血气不足，日久累及脾、肾二脏，肺气虚则津液输布失常，脾气虚则不能运化水湿，导致痰湿内蕴，阻遏气机，肺气上逆则为咳；又因肾主水，若患者病久而至肾气不足，肾阳不得温化蒸腾水液，水泛而为痰，痰随气逆于上则咳吐涎唾。《素问·宣明五气》曰：“五脏化液，……肾为唾”，《素问·五运行大论》中有：“咸生肾”，可知肾在液为唾，其味为咸，若肾气不足，水沸为痰，可见咳痰带咸味。患者气血不足，肺肾亏虚，正气素虚，正气不足以抗邪于表，则无明显寒热表证，可见舌红少苔或舌淡苔白腻，脉细滑。

刘老认为治疗本病应当分清标本虚实，此类久咳之疾，不论内伤还是外感，均以气血不足，肺肾亏虚为本，痰湿为标。本虚而标实，虚实夹杂，其中又以“痰咸”为本病辨证要点。因此治疗此证，应当补气滋阴，燥湿祛痰，故选用张景岳的金水六君煎为主方。如景岳所言：“外感之嗽，凡属阴虚少血，或肺脾虚寒之辈，则最易感邪。但查其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，及不欲食，或年纪中衰，血气渐弱，而咳不能愈者，悉以金水六君煎加减主之，足称神剂”；又有外感咳嗽因误治而成劳者，患者气虚体弱，而医家更误用寒凉药物，使得内外合邪，邪留不去，病情缠绵难愈。而治疗此类咳嗽，张氏认为“当详察在表在里及新邪久病等因，脉、色、形、气等辨，辨得其真，则但以六安煎、金水六君煎，或柴陈煎之类，不数剂而可愈矣”，并感叹“医之不精，此其一也”。

2 金水六君煎金

金水六君煎出自《景岳全书·新方八阵》，为和阵之首方，组成为：“当归二钱，熟地三、五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱。水二钟，生姜三、五、七片，煎七、八分，食远温服” 。主治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外感风寒，咳嗽、痰多喘急。方中熟地滋肾阴，当归补阴血，二陈健脾化痰湿，诸药合用，起到补气滋阴，燥湿祛痰治疗。

此方配伍当中，虽滋腻之药容易碍气生痰，而燥湿化痰之药又伤阴血，组方看似不合常理，但若结合临床实践，便会发现此方配伍精妙，其中当归不仅有补阴血之功，而且有降逆治咳之用，如《本草经》云：“当归主治咳逆上气”，熟地则能“滋培肾水”，前者能补阴中之阳，后者能补阴中之阴，二者相配，起到滋水润金、降逆治咳作用。二陈具有理气健脾，燥湿化痰之功用，与归、地合用而成金水六君煎，起到培土生金之职。且二陈汤中半夏、陈皮等药能制归、地之滋腻而无助痰之弊，同时归、地也能防止二陈燥湿伤阴之过。此方临床实践中治疗肺肾虚寒型咳嗽效果显著，并认为临证当需注重原方加减：“如大便不实而多湿者，去当归，加山药；如痰盛气滞，胸胁不快者，加白芥子七八分；如阴寒盛而咳嗽不愈者，加细辛五七分；如兼表邪寒热者，加柴胡一二钱”。

3 案例一则

唐某，女，78岁，患慢性支气管炎二十余年，半年前因感风、寒后发热，咳嗽，经治疗后发热缓解，但咳嗽未愈，3天前复因感受风寒，咳嗽加重。2018年8月31日就诊时见：咳嗽无力，咳白泡沫痰，味咸，无发热；夜尿频，每晚4次；苔淡黄，脉弦滑。诊断为咳嗽病，证属肺肾亏虚，痰湿内蕴，予以金水六君煎加味：当归10g, 熟地15g, 法半夏10g, 橘红6g, 茯苓10g, 苏花10g, 枇杷叶10g, 芡实15g, 桑螵蛸10g,共7剂，水煎服，早晚各一次。

二诊：患者1周后复诊，诉咳嗽、咳痰明显减少，夜尿2次，故效不更方，上方去苏花、枇杷叶，加白术、党参；服药7剂后再次复诊，已无明显咳嗽，夜尿2次。后继续予以调补脾肾之药治疗，随访半年咳嗽未见复发。

按：本例患者年逾七旬，气血渐亏，又常年咳嗽，必至肺气虚损，病久易累及脾肾；若诸脏亏虚，则水液运化失职，易使痰湿停滞，又复感风寒之邪，故发为咳嗽，咳痰稀白，痰中带咸味；肾气不足，则膀胱开合失司，尿液不能固涩而见夜尿频；苔淡黄，脉弦滑均为痰湿内蕴之象。首诊以金水六君煎滋阴补血，健脾燥湿，且加苏花、枇杷叶增强化痰止咳之效力，复加芡实、桑螵蛸以补益脾肾，固精缩尿，助膀胱之开阖有常。复诊时咳嗽大减，故效不更方，去止咳之苏花、枇杷叶，但加白术、党参以培土生金，以巩固疗效。因患者年老，先后天常不足，故用补益脾肾之药，脾肾双补，固本培元，以免病情复发。