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人云亦云之金水六君煎1
金水六君煎 疑与释疑 金水六君煎载于《景岳全书》,由当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、灸甘草、生姜组成。原书载“治肺肾虚寒、水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足,外受风寒、咳嗽、呕恶、喘急等证神效。” 方中为何加滋润之归地?且熟地之用量最为大?痰湿必为阴邪，最易阻遏气机，滞其运化，以后世二陈汤燥湿化痰，健脾运湿言之，虽不如经方苓桂术甘汤之温通表里，使饮邪从小便去之之妙，然能治脾肺之痰，降逆去痰而止嗽止呕，达以去邪扶正之效。 正虚者入参术既为扶正去邪之六君汤。以脾旺而能燥湿邪而合病理。于此则最合理法方药之规。切不可加入阴凝滞邪之地黄，以地黄之混入必增水湿而凝痰，药物未见除病而先相互牵制，于理不合，于法不明，于方义不符，于药有碍。证分寒热，药有阴阳，若此之用何必言方? 阴虚痰症有用地黄者，如百合固金之类。阳虚之痰用地黄者，未闻也。仲师治远血，阳证出血用地黄者，以地黄与阿胶同用，能凝血补血而止血，非取地黄之凉，故以附子之大温统之...... 痰证增水，虽伤寒有之，如朱苓汤，为育阴利水之法，然其证为燥热伤阴，症见热痰而又心烦失眠舌较红少苔等必滋之症，故以阿胶补其阴血，以化石泽苓朱苓等利水湿清除痰热之邪从小便而出。 此证病位在脾，为寒痰，只恐熟地之温不能温，而熟地之凝必凝。不以党参白术桂枝言补而治虚寒，何以熟地在痰证中言补而治虚寒?如此熟地美名恐有误矣。 故不可以名人名家为信，而应以言之有理，查之有据，行之有效而信 金水六君煎应用刍议 张芙蓉 山西省大同市第二人民医(037005) 周益新 山西省大同市基建职工医院(037006) 金水六君煎出自《景岳全书·卷五一·新方八阵·和阵》，组成为：当归二钱，熟地三、五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱。水二钟，生姜三、五、七片，煎七、八分，食远温服。“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚、血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘息等证，神效。”[1] 本方的特点是以为归地滋阴血，二陈化痰湿，组方似乎矛盾，养阴之药易阻气滞痰，而化痰之剂又温燥伤阴，因之陈修园《景岳新方贬》，訾其立方杂乱，谓“景岳取熟地寒润，当归辛润，加此二味，自注为肺肾虚寒之剂。不知肺寒非干姜、细辛、五味子合用不可，肾寒非干姜、附子重用不可。若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见，杂凑成方，方下张大其说以欺人。”[2] 人们惑于其说，致使本方应用不广。但本方在临床中只要用之得当，却常有神奇之功，值得研究。如裘沛然先生在《壶天散墨》中论及，尝治“一个寓居嘉定县里张姓的男性病人，患咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，备尝中西药物都没见效。”“病人主诉胸脘窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而粘，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘急不平。患者面容憔悴，精神萎顿，舌上满布腻厚白苔，脉象沉缓。前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证。”“然而，通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰，燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧，病者已经失去了治疗的信心，而我对这个病也何尝有治愈把握，由于他远道而来，为勉处一方：熟地用四十五克，当归三十克，半夏、茯苓各十二克，陈皮、甘草各九克，本方仅服三剂，胸闷已觉渐宽，颇思进食。服七剂后，咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。后仍照原方续进七服，……缠绵痼疾，半月尽除。”[3]裘老对此不禁感慨以系之，深感医理深奥莫测，此事难知。可见景岳称此方“足为神剂，”“具有神效”，决非炫己欺世。笔者受此启发，多年来在读书与临证中，勤加研习，广为验证，对其应用，渐有所悟，稍有体会。 考《景岳全书》中金水六君煎可广泛用咳嗽、喘促、痰饮、声喑、伤风、头痛、呕吐、嗳气、反胃、嘈杂、虚损、肺胀、厥逆、非风等病症，论其病机，无非两个方面，一是肺肾阴虚，血气不足，痰湿内阻，一为肾气不足，水泛为痰，总属本虚标实，既有脏气虚损，又有痰浊外邪侵犯者，施用本方方为适宜。正如《景岳全书·卷十九·杂证谟·咳嗽》中言：“外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年老中衰，血气渐弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之。足称神剂。”[1]辨析病机，当以临床症状为依据，所谓辨证求因，审因论治。事实上，本方所主之证，是属肾的精气不足，兼有痰湿内阻。肾精中寓有元阴元阳，即肾中阴阳俱不足，气阴两虚，痰湿内阻。然尚未发展为明显的阴虚生热或阳虚生寒现象。若偏肺肾阴虚、痰湿内阻者，舌多质红苔薄或光，脉右寸滑大，两尺虚弱或沉细;偏肾虚水泛者，与脾虚痰阻证相近，其不同点在于脉象，脾虚痰阻者，脉大而无力，间有不大者，亦不微细，或浮而濡软;肾虚水泛者，脉必细小而沉，尤以两尺为甚。此为辨证要点，亦为应用本方不易掌握之难点。故景岳强调“但察其脉体稍弱”，大有深意。 使用本方，辨证除掌握“脉沉细”外，尚有“痰咸”一证。《王孟英医案》载：“张与之令堂久患痰嗽碍卧，素不投补药。孟英偶持其脉曰：‘非补不可!’予大剂熟地药，一饮而睡。与之曰‘吾母有十七载不能服熟地矣,君何所见而重用颇投。’孟英曰：‘脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功。以前服之增病者，想必杂以参术之助气。昔人云勿执一药以论方，故处方者，贵于用药能恰当病情而取舍得宜也。’”[4]王氏在用熟地等药治阴虚水泛的痰嗽时，补充证实一个独特的症状，为“脉细痰咸”，完善了应用金水六君煎的辨证指征。再阅《程门雪医案》，治—陆姓男子，“痰有咸味而粘厚，苔白腻。治以金水六君煎为主，补肾健脾而化痰”。[5]其中熟地重用至八钱，五剂痰中咸味已瘥，取得很好的效果。可见金水六君煎证之辨证要点为痰有咸味，脉象沉细。笔者在临证中以此详为辨析，谨察病机，处用该方，丝毫不爽。 至于金水六君煎主治之机理为何呢?景岳认为“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”(《景岳全书·卷三十一·杂证谟·痰饮》)[1]“若外感风寒，咳嗽多痰，喘急而阴虚血气不足，痰有不活，气有不充，则托逆无力，邪不易解。”(《景岳全书·卷十一·杂证谟·伤风》)[1]故在治疗上创补气滋阴、金水互生、燥湿祛痰、虚实同治的金水六君煎。有的医家由于对本方中当归、熟地缺乏全面了解，弃良方而不用，殊为可惜。事实上熟地、当归不仅能填精补血、滋肾壮水，而且能补益元气。景岳尤其对熟地的应用有独特的认识，非他医所能逮，他认为熟地黄“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经”。“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制;阳虚而真气散失者, 舍熟地何以归原”。“而今人有畏其滞腻者，则崔氏何以用肾气丸而治痰浮。”(《景岳全书·卷四十八·本草正·上·隰草部》)。[1]景岳之观点,或许与我们一般中医药理论相左，然确有疗效，不得不引起我们反思，诚如《医学衷中参西录》中所说：“其立言诚有偏处。然当日必用之屡次见效，而后笔之于书。”“冯氏所著本草，谓熟地能大补肾中元气，此亦确论。凡下焦虚损，大便滑泻，服他药不效者，单服熟地即可止泻。然须日用四五两，煎浓汤服之亦不作闷(熟地少用则作闷，多用转不闷)，少用则无效。至陈修园一概抹倒，直视熟地为不可用，岂能知熟地哉。” 人云亦云之金水六君煎3 老年性慢性支气管炎(以下简称老慢支)，是呼吸系统最常见的疾病，反复发作的“老慢支”发展下去，势必引起“老慢支”——肺气肿——肺源性心脏病，这死亡的三部曲。如何在“老慢支”阶段，用有效的医疗手段扭转或截断它的恶化发展，医疗界作了很大的努力。本人通过数十年的临床实践，探索重用熟地黄治疗“老慢支”，疗效颇为满意。因不揣简陋，就正于中西医结合的专家和同道。 “老慢支”临床最常见的三大症壮：咳嗽、痰饮，喘。中医认为这些症壮的病因病机与肺、脾、肾三脏关系最为密切。“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多。确不离于肺脏为患也”(《临症指南医案第94页》)痰之生，由于脾气不足，不能致精于肺，而淤以成者也。治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”(《证治准绳》)故有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”说。又“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”(《类证治裁》)“老慢支”的痰、喘、嗽，治疗虽有肺、脾方面的侧重，然穷病必及于肾，或肺肾阴亏，或脾肾阳虚，或肾阴不足，或命火衰微，终不离乎治肾。因此，对于顽固的反复发作的“老慢支，重用熟地，生精补血峻补肾阴，确为浇水灌根，治病求本之之道。”“老慢支”若偏肾阴亏或临床阴阳失衡不显著者，则以变通金水六君煎为主方，若肾阳虚者则以阳和汤为主方，关键在于大剂熟地行霸道以求速功。 一、变通金水六君煎 金水六君煎为明张景岳所创，谓治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症，景岳又称“金水六君煎治虚痰之喘。”“外感之嗽，凡属阴虚血少，或肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂，”(《景岳全书》“杂证谟”)此方对于以痰、嗽、喘为主症的“老慢支”确有效果，本人改变熟地的剂量。改名为“变通金水六君煎”，疗效更为显著。 例一，一八十老妪，咳嗽气逆，痰多喉鸣，声如曳锯，动则气促加剧，两脚痿软，行走乏力，食欲不振，苔腻口干，脉滑大，重按尺弱。证属肾虚痰嗽，投变通金水六君煎加味：熟地25克、当归12克、制半夏12克、茯苓12克、陈皮9克、甘草6克、苏子6克、白芥子6克、炒莱菔子12克、生姜10克。 服三剂，纳增嗽止，不再复诊。 [按]患妇年迈阴虚。精血不足，偶受风寒外邪，则肺失清肃。气逆咳嗽，肾虚水失所制，上泛为痰，金水六君煎确是的证。此方为局方二陈汤合当归、熟地。考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂。去秽浊以利水湿，合大剂熟地峻补真阴，其要有二，一者“阴药非重量则仓卒间无能生血补血。”(《岳美中医案集》第66页)，二者制二陈辛燥，当归辛温，变方剂以补肾为主，“久病入络”(叶天士)，故合当归以入血络。熟地滋阴，阴本主静，无力自动，须凭借阳药当归，半夏之属以推之激之，是以痰可蠲，嗽可愈，喘可止。现代医学认为“老慢支”有微循环障碍，改善血供，能使机体获得氧气和营养，可有效地缓解或改变“老慢支”的临床症壮。因其气逆痰多，食纳不馨。故加三子养亲汤顺其降逆，化痰消食。祛邪倚二陈。扶正靠归地，标本兼顾，虚实并用，切合病机，宜其有效。 二、阳和汤加减 阳和成汤加味治疗“老慢支”，近代中医泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏谓：“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽，效果胜于小青龙汤。理由很简单。小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的证壮”(《谦斋医学讲稿》第231页)这里所指的痰饮咳喘证，实则包括了大部分肾阳虚的“老慢支”患者。本人认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意，除秦氏列举上述二点原因外，最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君。故有此奇效。 [例二]某男，56岁，咳喘十余年，遇寒则发，以冬为甚，原为一年一发，愈发愈频，甚者一月数发。此次发作已逾月余，经多种抗生素与止咳平喘药物治疗，效果不明显，证见咳痰稀白，量多。动辄喘咳不止，不能平卧，畏寒祛冷，眼睑浮肿，小便频清，舌淡边暗，脉迟弱，宿有慢支，肺气肿病史。治宜温阳补肾，化痰平喘，宗阳和汤加味：炙麻黄5克、大熟地30克、鹿角胶10克、干姜5克、紫油桂1.5克、炙甘草6克，白芥子10克，杏仁10克，炙苏子 10克，三剂。 药后咳嗽均减，夜能平卧，胃纳不馨，合四君子加味，续服五剂而愈。 [按]阳和汤为清王绪洪《外科证治全生集》所创，原“主骨槽风流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症”。
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