小青龙汤加附子 治疗咳嗽 标本同治之法案

张某，男，91岁，2020年7月23日初诊。

主诉：咳嗽、咯痰半年余。

病史：半年前因冠心病、心力衰竭我院心内科住院治疗后好转，住院期间曾查胸CT提示：双肺慢性炎症，轻度间质性改变。出院后不久咳嗽不止，曾服复方甘草片、阿斯美、橘红痰咳液等多种止咳药效果不佳，后亦曾至心内科复诊，排除心力衰竭及药物所致，建议予信必可都保吸入，亦无明显效果。

刻诊：咳嗽剧烈，痰粘滞于咽喉不易咯出，有时可闻及痰鸣音，因咳嗽影响睡眠，无发热胸闷，无咽痒，口淡不渴，食欲可，大便干结，数日一次，有时需依赖开塞露，小便频。舌红润滑，苔薄白，脉沉迟。

既往冠心病、心动过缓、高血压、习惯性便秘等病史。

西医诊断：咳嗽原因待查（咳嗽变异性哮喘？变应性咳嗽？间质性肺病？）

中医诊断：咳嗽（少阴阳虚，寒饮伏肺）

处方：生麻黄9g， 桂枝9g， 干姜9g， 细辛3g

五味子9g， 射干12g， 紫菀9g， 款冬花9g

炒苏子15g，白芍9g， 黑附子6g，炙甘草9g

4剂，颗粒剂，分早晚服。

随访：7月26日患者在家上厕所时绊倒摔伤头部，120出诊接至我院查CT见头部皮下血肿，未见骨折。急诊留观期间家属至病房反馈目前咳嗽大减，夜间已可安卧，痰明显变稀，心率51次/分左右。守方再取3剂，回家观察。半月后家属反馈咳嗽轻微，已不影响生活。

按语：小青龙汤、射干麻黄汤皆为治疗张仲景治疗寒饮咳嗽的名方。前者偏于解表散寒，属辛温刚剂；后者偏于降逆止咳，属辛温柔剂，我临床有时也常合方应用。

分析患者症候：痰粘稠，大便干，舌质红，似乎属于热或燥咳。麻杏石甘汤、桑菊饮、贝母瓜蒌散、桑杏汤、清燥救肺汤等皆有选用的机会。但患者又无明显的口渴，患者甚至说不想喝水，舌质润滑，故仍考虑属寒饮。

依照以往的经验：痰粘稠者，痰饮化热，往往处方小青龙加石膏汤或是厚朴麻黄汤。但这个患者脉迟，家属诉平时心率基本波动在48次/分左右。迟脉属寒，且患者年过九旬，此属李可老中医所讲的小青龙汤虚化证。痰粘稠，可因火热灼伤津液，也可因津液不足，不能滋润气道。少阴阳衰，蒸腾气化无力，津液无力布散，聚而成饮，此属真水饮而假燥热，故以小青龙加附子为主，取麻黄附子细辛汤之意。以小青龙汤温肺化饮开太阳治其标，加附子温少阴以助气化固其本，属标本同治之法。因附子与半夏临床存在一定配伍禁忌，故易半夏为紫苏子。

那么用小青龙加石膏是否也会有效？也可能会有效。毕竟小青龙中桂枝、细辛仍有温启下焦阳气的作用，但远期疗效应该不如加附子。

中医临床，答案有时并不唯一。