功能性腹痛综合征

功能性腹痛综合征（ functionabdomianynrome , APS ）是以持续或反复发作的腹痛为主要表现的一种功能性胃肠病，持续至少6个月，不伴明显的肠道临床症状；疼痛在一定程度上影响日常生活，但缺乏可以解释腹痛的结构或生化异常。FAPS 在临床上不如其他功能性胃肠病常见，容易与肠易激综合征等相混淆。

【流行病学】

在2006年颁布的罗马功能性胃肠病诊断标准中将功能性腹痛从功能性肠病中分列出来，成为一个新的疾病分类，称之为 FAPS 。早先在美国普通人群进行的一项研究发现，应用罗马 I 诊断标准，慢性腹痛的患病率约为1.7%；加拿大应用罗马 I 诊断标准进行的一项研究表明，功能性腹痛的患病率为0.5%;在以色列犹太人群，该病患病率仅为0.1%。由于 FAPS 的诊断需要严格排除器质性疾病，因此流行病学调查报告的慢性腹痛检出率不能完全代表 FAPS 的患病率。

美国研究资料表明， FAPS 患者中男性与女性之比为1:1.5，女性居多；在加拿大研究中未发现性别差异；以色列犹太人研究中几乎所有的 FAPS 或非特异性功能性腹痛的受访者均为女性。由此看来， FAPS 多见于女性。

和其他功能性胃肠病比， FAPS 患者就诊率高，反复看医生，多次进行内镜等有创检查，甚至因腹痛行腹部和（或）盆腔手术。腹痛严重影响日常生活和工作，并带来了沉重的经济负担。

【病因学】

 FAPS 的病因不明确。早期不良生活事件使肠易激综合征患者更易产生疼痛感觉。儿童 FAPS 与人格个性特点、父母不良的教养方式等密切相关。慢性腹痛的产生与情绪紧张、生活工作压力大、心理应激、对健康关注过度相关。家人去世、生病和手术等生活应激事件，可诱发或加重腹痛，患者对生活应激事件的应对方式常为'负性评价'。患者多伴抑郁和焦虑，或有性虐待或身体虐待史。

【病理生理学】

与急性腹痛不同，慢性腹痛是涉及感觉、情感和认知等多维疼痛体验，与外周、脊髓和脊髓上水平的神经生理功能异常有关。在慢性疼痛中，中枢神经系统对内脏传入信号的上调作用要强于外周内脏传入刺激的增加。最近的一项研究发现直肠值和顺应性的显著下降仅见于肠易激综合征的患者，而非 FAPS 患者。

慢性疼痛的病理生理学机制可以从以下几个方面来理解：①内脏疼痛传导的增强；②外周对内脏传入信号的放大；③下调疼痛机制；④中枢放大信号作用及心理作用。

 FAPS 以神经源性疼痛为主，部分患者在腹盆腔手术、孕产后出现疼痛或疼痛加重，可能因外周神经损伤，致内脏和（或）＞躯体传入神经活动异常，持续向脊髓传入伤害性刺激，导致中枢神经系统致敏。中枢神经系统致敏、疼痛下行的兴奋和抑制系统的失衡，可在无周围神经刺激或极小刺激的情况下引起疼痛。位于脑干的疼痛下行调节系统，通过调节脊髓背角兴奋性，决定肠传入神经冲动上传到脑部的数量，调节机体对伤害性刺激的敏感性。慢性疼痛的产生还可能与疼痛下行兴奋与抑制系统的失衡、激活弥散性损伤抑制控制系统的缺乏有关。慢性疼痛伴抑郁时，脑干5﹣羟色胺（5- hydroxy tryptamine ,5- HT ＞核团对脊髓张力性疼痛的调节作用减弱。大脑皮质有多处区域参与脊髓﹣延髓﹣脊髓自主疼痛调节环路，其中前额叶外侧带抑制疼痛感觉，前额叶腹正中核和前扣带回参与疼痛的易化。参与疼痛调节与情感反应的大脑区域（前岛叶皮质、前扣带回、前额叶正中回和杏仁核）及其环路酷似，是疼痛伴情绪改变的病理生理机制，可解释腹痛患者的焦虑和恐惧。

【临床表现】

1．病史：仔细的病史询问应该包括疼痛事件的发生发展过程，疼痛与手术或创伤事件的关系（包括意外怀孕、药物成瘾或戒断、丧失亲人等）以及目前就诊寻求解决'慢性问题'的原因。这些有助于医生更好地分析病情。FAPS 患者往往有一些典型的'临床症状报告'行为，包括对疼痛程度的口头或非口头表达；报告临床症状的急迫感；回避或否认社会心理因素的作用；要求医生做诊断性检查；追求完全治愈；不断反复地就医；不愿承担自我管理的责任，且不断要求使用麻醉类镇静剂。约40%FAPS患者有躯体虐待或性虐待史，其他心理因素还包括严重的抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍和不良应对方式。医生应当注意并重视这些社会心理因素的评估。Clouse 等在《罗马功能性胃肠病》一书中介绍了如何进行有效的临床心理评估，有利于我们发现并客观评价影响患者疼痛的精神心理和社会家庭因素，拟定进一步诊断计划，制定治疗策略。

 FAPS 患者腹痛部位常为广泛或变化不定，也可固定在某一部位，呈隐痛、胀痛、绞痛等，持续或反复出现。疼痛多与进食或排便无关，可伴腹胀。与其他功能性胃肠病比较，餐后上腹饱胀、腹泻、便秘等胃肠道临床症状不突出。可伴腹部外其他部位的疼痛，无发热、消瘦、贫血等。

2．体格检查：对初诊患者全面体格检查有助于发现引起慢性腹痛的病因；对反复就诊者可进一步排查器质性疾病，以发现诊断 FAPS 的依据；对患者常可起到有效的安慰治疗作用。

 FAPS 患者一般情况和营养状况较好，腹部多无明显阳性体征。腹部检查时要特别注意以下几点：①询问患者腹痛部位，让患者明确指出疼痛最剧烈的部位，若不能指出或指出的部位变化不定，则提示腹痛为功能性疾病；②触诊从远离疼痛的部位开始，注意皮肤温度、腹壁紧张度、各脏器有无异常及肿块；③肌紧张、触痛阳性患者，转移注意力后肌紧张可减轻或消失；④反跳痛的检查要注意'由远至近''由浅至深'，并仔细观察患者述说的疼痛和躯体反应的一致性，必要时重复检查；⑤患者需屈膝屈髋、放松腹壁；⑥检查 Carnett 征鉴别腹痛是否来源于腹壁；⑦注意腹部血管的检查；⑧不能遗漏直肠指诊和会阴视诊；⑨注意观察患者情绪与躯体反应动作。

体格检查时对疼痛行为的观察很重要， FAPS 患者可表现为'闭眼征'和'听诊器证'。'闭眼征'是指在触诊腹部时 FAPS 患者可能会紧闭双眼，而急腹症的患者往往会保持睁眼。'听诊器征'指医生用听诊器触诊腹部，这种接触会加重急腹症患者的腹痛，而 FAPS 患者则表现为对疼痛反应的减弱。'闭眼征'和'听诊器征'有助于帮助鉴别 FAPS 和急腹症。

【辅助检查】

通常对拟诊为功能性胃肠病的患者，在没有报警临床症状（如无法解释的体重下降、腹部包块、血便、厌食、腹部肿瘤家族史）时不需要常规行诊断性检查以除外器质性疾病。如实验室检查发现粪便潜血试验阳性、贫血、低蛋白血症、肝功能异常、红细胞沉降率或 C 反应蛋白、肿瘤标记物升高等，可选择无创性检查（腹部超声、 CT 、 MRI ）和（或）有创性检查（胃镜、结肠镜、 EUS 、 ERCP 等）寻找引起腹痛的病因。我们在临床实践中体会到， FAPS 患者往往腹痛较严重，引起腹痛的原因十分复杂，对初诊患者不进行初步辅助检查就作出 FAPS 的诊断，患者难以接受。因此，建议在充分分析患者病情的基础上有针对性地选择安排辅助检查。

【诊断与鉴别诊断】

功能性腹痛综合征的诊断主要依据罗马诊断标准，且不符合可以解释腹痛的其他功能性胃肠病的诊断标准。

鉴别诊断时，需要特别注意腹痛是否与排便、进食和月经周期等相关：①如腹痛与排便相关（包括排便频率或粪便性状的改变，排便后缓解），需要考虑肠易激综合征；②上腹痛或右上腹痛的患者，需要与上腹痛综合征、功能性胆囊综合征或 Oddi 括约肌功能障碍鉴别；③如腹痛与进食相关，尤其是有血管病史的老年人近期出现的临床症状，需要警惕慢性肠系膜缺血；④如腹痛与月经相关，需要考虑子宫内膜异位症或功能性子宫出血的诊断。

  FAPS 的诊断特别强调排除器质性疾病（包括系统性疾病、少见疾病）的诊断。引起腹痛的原因错综复杂，此病少有腹痛以外的胃肠道临床症状；腹痛对患者的生活和工作影响大；患者多合并心理障碍。FAPS 患者常伴抑郁和焦虑、人际和（或）家庭关系不和谐、对镇痛剂过度依赖等。部分患者常主动寻求更多、更先进的检查，甚至要求剖腹探查。因此，需全面评估患者的临床表现和已有辅助检查资料，既避免不必要的重复或过度检查，又不漏诊器质性疾病，尽量避免不必要的有创性检查和手术探查。对诊断 FAPS 的患者，应在治疗中密切随诊。

【治疗】

建立良好的医患关系是治疗 FAPS 的基础。医生要表现对患者疼痛感受的认同、同情，并给予安慰；帮助患者和家属理解此病属于良性疾病，帮助他们认识影响疼痛的因素，讨论并指导他们如何消除这些不良因素。与患者充分沟通，讨论、选择可行的治疗方案，患者参与治疗方案的选择可提高依从性。设定可达到的治疗目标（如减轻疼痛，而不是治愈疾病）。在启动抗抑郁焦虑药物治疗前，充分告知患者预期疗效、疗程和不良反应。治疗中鼓励患者看到疗效并坚持治疗。必要时精神心理专科会诊或多学科会诊。

 FAPS 的治疗靶点主要是针对中枢神经系统的神经调节，包括精神药物、心理治疗及其他辅助治疗。三环类抗抑郁药（如地昔帕明、去甲替林和阿米替林）或5﹣羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂( SNRI ，如度洛西汀、文拉法辛和去甲文拉法辛）在治疗慢性疼痛综合征方面优于选择性5﹣羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。

治疗 FAPS 的药物剂量远低于治疗精神病的剂量，可从小剂量开始（如地昔帕明25~75mg，睡前服；或度洛西汀30mg，日间服），逐渐加量。起效需几周，甚至2~3个月，维持治疗3~6个月或更长时间，可根据病情逐渐减量或停药。

'强化治疗'对顽固性 FAPS 患者可能有效，需要精神心理专科医生会诊后决定治疗方案，包括加大抗抑郁药剂量或联合用药。因此对常规抗抑郁治疗效果不佳或出现药物不良作用的患者，应将患者转诊至精神心理专科。近来有研究发现小剂量非典型抗精神病药物（喹硫平25~100mg）作用于多巴胺受体，可以增强抗抑郁药治疗慢性疼痛的疗效；这类药物有抗焦虑和助睡眠的作用，还有独立镇痛的作用。研究资料表明，在抗抑郁药初始治疗失败的重度 FAPS 患者中50％使用喹硫平，大多数患者从中获益。

加巴喷丁和普瑞巴林多用于神经性疼痛，包括外周神经病和纤维肌痛，但用于内脏或中枢疼痛综合征的疗效不明确。

针对外周作用的药物如解痉剂、抑酸剂、黏膜保护剂和非甾体类抗炎药疗效甚微。避免使用麻醉类镇痛剂，警惕出现'麻醉剂肠综合征'。

心理治疗干预主要包括认知行为治疗、催眠疗法、放松治疗等。专门针对 FAPS 的心理治疗研究很少，伴有疼痛的其他功能性胃肠病以及其他非胃肠道疼痛的患者可从心理治疗中获益。对于顽固性慢性疼痛的患者，推荐多学科联合会诊制订治疗方案。从 IBS 的治疗经验看，这些治疗可能没有完全改善疼痛，而是使患者增强了对疼痛的适应（即患者感觉'疼痛依然存在，但不太影响我了')。

其他治疗如推拿、按摩、针灸被认为是治疗 FAPS 等慢性疼痛的替代方案，但是循证医学证据有限；少有研究应用经皮神经电刺激来治疗 FAPS 。

腹腔镜检查对有腹部手术史的患者明确腹痛原因无益处，腹腔镜检查和粘连松解术不能有效缓解腹痛。因此，对 FAPS 患者应慎用。

【预后】

 FAPS 患者因长期慢性腹痛可能会造成生活能力的丧失，且这部分患者在诊断中容易造成误诊，患者可能经历了大量的诊断性检查（包括有创性检查和无创性检查），甚至剖腹探查，给患者带来很沉重的精神和经济负担。因此，应注意识别 FAPS 患者，避免不必要的重复和过度检查，建立良好的医患关系，予以药物或心理干预，以期获得满意疗效，减少致残率。