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医保三重保障

医保有“三重保障”，我们常说的医保是指基本医疗保险，此外还有大病保险和医疗救助，共同构成“三重医疗保障”，解决我们的看病就医难题。

基本医疗保险就是我们平时门诊和住院就医享受的基础的医保报销政策；

大病保险是指我们的住院和门诊特定病种费用经基本医疗保险报销后，符合大病保险报销规定的自付费用医疗费用再报销的政策；

医疗救助是减轻各类困难群众医疗费用负担的一项救助制度。

这“三重保障”构成我国基本医保制度体系，形成综合保障链条，梯次减轻参保人员和困难群众医疗费用负担。

珠海市基本医疗保险相关政策目录

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一、基本医疗保险规范管理相关政策

1、《珠海市基本医疗保险办法》

2、《珠海市医疗保障局关于完善基本医疗保险和生育保险待遇及管理政策的通知》

3、《珠海市医疗保障局关于明确基本医疗保险个人账户支付范围和定点零售药店的经营范围等有关问题的通知》

4、《珠海市医疗保障局关于完善医疗保障有关问题的通知》

5、《关于贯彻落实香港澳门台湾居民在珠海市参加基本医疗保险有关问题的通知》

6、《珠海市医疗保障局 国家税务总局珠海市税务局关于转发进一步做好灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关工作的通知》

二、基本医疗保险待遇相关政策

1、《珠海市医疗保障局 珠海市财政局关于调整珠海市城乡居民基本医疗保险筹资标准和待遇的通知》

2、《关于珠海市医疗保险住院费用年度最高支付限额有关问题的通知》

3、《关于印发<珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法>的通知》

4、《珠海市医疗保障局关于印发<珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》

5、《珠海市医疗保障局 珠海市卫生健康局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制有关问题的通知》

6、《关于印发<珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法>的通知》

7、《珠海市医疗保障局关于明确城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇有关问题的通知》

8、《珠海市医疗保障局关于做好职工生育保险有关工作的通知》

9、珠海市医疗保障局转发广东医疗保障局关于印发《广东省职工生育保险经办规程（试行）》的通知

三、基本医疗保险费征缴政策

1、《珠海市医疗保障局 珠海市财政局关于将基本医疗保险社保年度更改为医保年度有关问题的通知》

2、《珠海市医疗保障局关于公布2022年珠海市职工基本医疗保险缴费基数上下限和待遇核定基数的通知》

基本医疗保险规范管理相关政策

1、《珠海市基本医疗保险办法》——实现全民医疗保险待遇基本均等。

为建立健全本市基本医疗保险制度，维护参保人的基本医疗保险权益，2016年4月26日，珠海市人民政府印发《珠海市基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），自2016年7月1日起施行。《办法》将城镇职工、异地务工人员、未成年人、城乡居民等各类群体的医疗保险政策整合在一个制度框架内，实行全民医保“六统一”，即“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，实现城乡居民与企业职工医疗保险门诊、住院报销待遇基本均等。

2、《珠海市医疗保障局关于完善基本医疗保险和生育保险待遇及管理政策的通知》——珠海市提升五项医疗保障待遇，新生儿出生3个月内可参保。

2020年2月12日，印发《珠海市医疗保障局关于完善基本医疗保险和生育保险待遇及管理政策的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》从三个方面进一步加大珠海医疗保障力度。

本市户籍的新生儿在出生后3个月内，可从出生之日起缴费并享受待遇。

取消精神类疾病门诊病种待遇享受“自病种认定之日起满5年”的期限规定，并新增了精神类疾病门诊专项。

对重型β-地中海贫血门诊输血专项、血友病门诊专项和放、化疗门诊专项的待遇支付范围进行了适当扩大。

3、《珠海市医疗保障局关于明确基本医疗保险个人账户支付范围和定点零售药店的经营范围等有关问题的通知》——进一步明确和调整我市医保个人账户支付范围。

2021年5月19日，印发《珠海市医疗保障局关于明确基本医疗保险个人账户支付范围和定点零售药店的经营范围等有关问题的通知》（以下简称《通知》），《通知》对《珠海市基本医疗保险个人账户管理办法》进行以下三项内容的调整：

一是将原政策规定中的允许个人账户共济使用的“相关人员”明确为“配偶、父母、子女”，进一步规范管理。明确个人账户在本市定点医疗机构支付情形中增加中医“治未病”费用，以促进中医药发展。

二是明确个人账户可用于支付参保人员配偶、父母、子女代缴纳参加珠海市城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，进一步拓展个人账户在发挥促进医疗保障发展的使用功能。

三是明确个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在本市定点零售药店发生的药品、医疗器械、医用耗材费用。

4、《珠海市医疗保障局关于完善医疗保障有关问题的通知》——进一步完善医疗保障政策体系。

为规范我市医疗保障管理，2021年7月1日，印发《珠海市医疗保障局关于完善医疗保障有关问题的通知》（以下简称《通知》），《通知》对特定人群参保管理、门诊特定病种管理、异地就医管理、普通门诊统筹管理、“两病”用药保障管理、医疗救助管理等内容进行调整：一是特定人群参保管理新增内陆赴澳务工人员和在中国永久居留外国人，这两类人群可以按规定参加珠海市基本医疗保险及享受相应待遇。同时，对非领取失业保险金期间的市外户籍人员参保调整为参照本市户籍城乡居民身份享受政府财政补贴及享受待遇。二是普通门诊统筹管理明确个人账户不再划转50元用于支付普通门诊统筹医疗费用；已办理了异地就医备案的参保人可享受异地普通门诊待遇，不再享受普通门诊统筹费用包干待遇。

5、《关于贯彻落实香港澳门台湾居民在珠海市参加基本医疗保险有关问题的通知》——解决常住我市的港澳台居民基本医疗保障问题

2019年12月31日，珠海市医疗保障局印发《关于贯彻落实香港澳门台湾居民在珠海市参加基本医疗保险有关问题的通知》（以下简称《通知》），《通知》明确了参保对象、筹资标准及待遇，符合条件的人员参加我市基本医疗保险，按本市基本医疗保险有关规定缴纳参保费用，与本市参保人享受同等医疗保险管理及待遇。其中，在本市各类学校就读的港澳台学生参加本市基本医疗保险所需财政补贴按现行学生和未成年人参保补贴渠道执行，在珠海市居住且办理了港澳台居民居住证的未就业港澳台居民参加本市基本医疗保险所需财政补贴由市、区（办理居住证所在区）财政，按现行本市城乡居民参加基本医疗保险所需财政补贴的比例分担。

6、《珠海市医疗保障局 国家税务总局珠海市税务局关于转发进一步做好灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关工作的通知》

2022年1月29日，为维护新就业形态劳动者在内的灵活就业人员医疗保障权益，珠海市医疗保障局、国家税务总局珠海市税务局转发《关于进一步做好灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关工作的通知》（以下简称《通知》）。该《通知》提出非珠海市户籍的灵活就业人员可按规定参加珠海市统账结合职工医保，其参保所需费用由个人承担，并按相关规定享受统账结合职工医保待遇。珠海市户籍的灵活就业人员继续按原规定执行。

不限户籍！珠海这些灵活就业人员可参加职工医保（点击查看）

基本医疗保险待遇相关政策

基本医疗保险待遇：

《珠海市医疗保障局 珠海市财政局关于调整珠海市城乡居民基本医疗保险筹资标准和待遇的通知》

2022年8月19日，珠海市医疗保障局联合珠海市财政局印发《珠海市医疗保障局 珠海市财政局关于调整珠海市城乡居民基本医疗保险筹资标准和待遇的通知》（以下简称《通知》），《通知》明确了2023年居民筹资标准、优化了大学生参保缴费政策以及提高了居民医保门诊待遇水平。2023年我市居民医保人均财政补贴标准提高70元，达到每人每年720元。同时，为缓解居民医保基金收支平衡压力，2022年我市居民医保人均财政补贴标准同步追加70元至每人每年720元，以巩固公平安全的多层次医疗保障体系。在个人缴费方面，根据国家和省要求，学生和未成年人、城乡居民缴费标准分别调整至每人每年350元、500元。

《通知》结合职工门诊共济保障改革，同步提高居民医保门诊待遇保障水平。

（一）大幅扩大门诊统筹支付范围。

（二）提高门诊支付比例。一是在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用，不设每医保年度最高支付限额，统筹基金支付比例由原先70%调整为按80%比例支付，其中签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。二是因急救和抢救发生的门诊医疗费用，明确为按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。

（三）完善门诊统筹转诊政策。参保人根据病情，经签约的门诊统筹定点机构同意后可转诊至本市二级及以上定点医院就医，允许一次转诊有效期为30天。

住院核准医疗费用：

《关于珠海市医疗保险住院费用年度最高支付限额有关问题的通知》

随着医疗技术进步及医疗消费水平逐年上涨，超过封顶线后需自行负担的费用增加，给个人及家庭带来较大困难。为解决这些问题，2017年6月6日，珠海市人力资源和社会保障局印发《关于珠海市医疗保险住院费用年度最高支付限额有关问题的通知》（以下简称《通知》），《通知》明确，调高基本医疗保险住院费用统筹基金每年度最高支付限额至40万元，同步调整大病保险高额费用最高支付限额至20万元。

住院哪些费用能报销？报多少？珠海参保人看这篇就懂了（点击查看）

普通门诊统筹制度：

《关于印发<珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法>的通知》

2016年10月11日，珠海市人力资源和社会保障局印发《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》（以下简称《办法》）。该《办法》提出，参保人可凭社会保障卡或医保电子凭证或居民身份证在我市门诊统筹定点医疗机构中选定一家签约，签约后在此发生的门诊医疗费用可直接在该医疗机构联网结算。

门诊特定病种制度：

《珠海市医疗保障局关于印发<珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》——我市纳入报销的门诊特定病种增至68个，肺动脉高压等罕见病为首次纳入。

2020年12月31日，珠海市医疗保障局修订印发了《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（以下简称《新办法》），自2021年1月1日起施行。《新办法》修订完善了病种目录、门特待遇、服务管理、两病保障等重要内容，提升门诊保障水平减轻参保人医疗费用负担，深化放管服为参保人提供更优医保服务。

一是扩大病种目录范围。《新办法》新增了13个病种，病种目录扩增至68个，肺动脉高压、C型尼曼匹克病等罕见病也纳入门特保障范围，门特保障水平更充分。

二是健全门特多层次保障机制。《新办法》根据病种特点合理设定了每个病种的支付限额及支付比例，明确参保人年度支付限额内门特核准医疗费用个人自付部分与住院核准医疗费用自付部分合并计算，累计超过1万元以上的部分，由大病保险资金支付80%；同时明确门特医疗费用视同住院费用按规定纳入附加补充医疗保险“大爱无疆”项目个人负担医疗费用补偿保障。

三是深化放管服提升医保服务效能。 

四是完善“两病”门诊用药保障机制。

《珠海市医疗保障局 珠海市卫生健康局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制有关问题的通知》——基金支付70%，“长处方”达3个月，药品可配送到家，珠海高血压和糖尿病患者买药更省心。

2021年11月26日，珠海市医疗保障局联合珠海市卫生健康局印发《珠海市医疗保障局 珠海市卫生健康局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制有关问题的通知》（以下简称《通知》），《通知》明确了“两病”待遇保障、用药管理、费用结算、经办和服务管理、保障措施等方面内容：

（一）“两病”普通门诊统筹，符合规定的费用由统筹基金支付70%；门诊特定病种，单病种每年度支付限额6000元，双病种每年度支付限额8000元，未纳入门诊统筹管理的参保人在其选定的结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金支付60%；

（二）“两病”一次处方用药量最长放宽至3个月，实现上下级医疗机构同病同药；

（三）支持开通互联网复诊服务，药品通过云医保处方共享服务平台由定点零售药店配送到家，并实行联网结算；

（四）“两病”药费实行专项结算；

（五）完善医保定点服务协议，为患者提供全周期健康管理。

家庭病床制度：

《关于印发<珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法>的通知》

2020年12月31日，珠海市医疗保障局修订印发了《珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法》（以下简称《新办法》）。《新办法》进一步修订完善了家庭病床管理办法的建床机构、建床方式、建床条件、建床待遇、结算标准和服务规范等相关重要内容，实现全新升级，为失能参保人提供更优保障。新办法于2021年1月1日起正式实施。

生育保险待遇：

《珠海市医疗保障局关于明确城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇有关问题的通知》——2022年6月起，珠海城乡居民医保生育医疗费用待遇大幅提高。

2022年4月22日，珠海市医疗保障局印发《珠海市医疗保障局关于明确城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇有关问题的通知》（以下简称《通知》），《通知》对本市城乡居民基本医疗保险的女性参保人及参保职工未就业配偶的生育医疗待遇进行调整。

在城乡居民医保参保人享受的生育医疗费用待遇调整方面，《通知》规定，珠海市城乡居民基本医疗保险参保人，其发生的符合规定的终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）、分娩住院期间的费用；终止妊娠、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用；因妊娠分娩引发合并症的住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围，按居民医保住院相关规定结算。同步取消《珠海市基本医疗保险办法》规定的城乡居民生育定额待遇。

职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇调整方面，《通知》规定，珠海市参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，参照珠海市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。职工未就业配偶已参加职工医保或者居民医保并享受相关待遇的，不再享受生育医疗费用待遇。

《珠海市医疗保障局关于做好职工生育保险有关工作的通知》——珠海市职工生育保险待遇优化升级，医疗费用报销比例进一步提高。

2022年6月27日，珠海市医疗保障局印发《珠海市医疗保障局关于做好职工生育保险有关工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》在三个方面对职工生育保险进行调整和优化升级。

一是进一步提高职工生育医疗费用报销比例。《通知》规定，参保职工在市内、外三级生育定点医疗机构及因急诊抢救在非生育定点医疗机构（有生育相关资质）发生的符合规定的生育医疗费用，报销比例提高至100%。参保职工非因急诊抢救在非生育定点医疗机构（有生育相关资质）发生的符合规定的生育医疗费用，报销比例从50%提高至60%。同时，取消原来市外就医等情形发生的生育医疗费用报销限定在对应市内同级医疗机构结算额度以内的规定。

二是进一步优化产前检查费用结算机构变更政策。

三是进一步明确省内异地发生的生育医疗费用联网结算规定。

珠海市医疗保障局转发广东医疗保障局关于印发《广东省职工生育保险经办规程（试行）》的通知

2022年5月9日，珠海市医疗保障局转发了《广东省职工生育保险经办规程（试行）》（以下简称《规程》），《规程》对参保缴费、待遇管理、就医管理和服务、生育保险待遇支付等内容进行了说明。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

生育医疗费用包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）、分娩住院期间的医疗费用，终止妊娠、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。

计划生育的医疗费用包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用，施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。

生育津贴就是依法缴纳生育保险的职工在生育或实施计划生育手术后可以领到的一笔生活补贴。

职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

●女职工生育享受产假：顺产的，计98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

●女职工终止妊娠享受产假：怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，计15天至30天；怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的，计42天；怀孕满7个月终止妊娠的，计75天。

●职工享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，计1天；放置宫内节育器的，计2天；施行输卵管结扎的，计21天；施行输精管结扎的，计7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，计14天。

●同时存在两种以上计划生育手术情形，或者同时存在生育和计划生育手术情形的，合并计算享受生育津贴的假期天数。

医保话你知 | 生育保险待遇如何享受？珠海准宝爸宝妈们看过来→（点击查看）

基本医疗保险费征缴政策

《珠海市医疗保障局 珠海市财政局关于将基本医疗保险社保年度更改为医保年度有关问题的通知》——2022年起珠海将实行医保年度与自然年一致，医保筹资标准有调整。

2021年6月24日，珠海市医疗保障局联合珠海市财政局印发《珠海市医疗保障局 珠海市财政局关于将基本医疗保险社保年度更改为医保年度有关问题的通知》（以下简称《通知》），《通知》指出，从2022年起，医保年度将与自然年保持一致，即每年1月1日至12月31日。每年9月至12月为下一医保年度居民医保集中参保缴费期，由市税务部门统一扣缴下一年度的居民医保费。此外，2021年7月-12月为社保年度与医保年度转换过渡期，过渡期医保筹资标准按半年标准筹集，参保人医保待遇不降低。

珠海市2023年度城乡居民医保参保缴费工作正式启动（点击查看）

《珠海市医疗保障局关于公布2022年珠海市职工基本医疗保险缴费基数上下限和待遇核定基数的通知》——公布了我市2022年职工基本医疗保险（含生育保险）缴费基数上下限和待遇核定基数。

大病保险政策

《珠海市医疗保障局关于珠海市补充医疗保险（大病保险）待遇及管理有关问题的通知》

2021年12月24日，珠海市医疗保障局印发《珠海市医疗保障局关于珠海市补充医疗保险（大病保险）待遇及管理有关问题的通知》（以下简称《通知》），《通知》明确，补充医疗保险的政策框架包含四项内容：自付部分补偿、高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿、附加补充保险项目。其中，困难群体参保人医保年度内发生住院、门诊特定病种核准医疗费用累计自付2000元以上的部分，由大病保险资金支付85%；困难群体参保人医保年度内累计住院核准医疗费用在40万元以上的部分，由大病保险资金支付85%。除困难群众外，一般参保人的待遇此次没有变动，仍然是自付部分补偿起付线1万元，报销比例80%；高额医疗费用补偿40至60万（含）之间的部分报销80%。

医疗救助政策

《珠海市困难群众医疗救助实施办法》——为困难群众再增福祉 扩大救助对象范围 提高医疗救助水平

2021年12月23日，珠海市人民政府印发《珠海市困难群众医疗救助实施办法》（以下简称《办法》），《办法》不仅将经医保报销后剩余住院、门诊特定病种、普通门诊核准医疗费用纳入救助，还将住院起付标准、医保“三大目录”中先由个人自付一定比例的医疗费用也纳入救助范围。同时，全面取消特困人员救助上限，将最低生活保障对象从5万元提高到10万元，将其他救助对象从5万元提高到8万元；还降低二次救助（修订前称为重特大疾病医疗救助）起付线，并扩大范围，对连续参保缴费时间不足1年的困难群众，其发生基本医疗保险最高支付限额以上40万元以内的住院核准医疗费用给予二次救助，最高不超过20万元。