半月线疝

半月线疝是指腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层，经半月线的薄弱点或缺损处向体表突出的腹外疝。学者Klinkosh于1764年首先描述了这类腹外疝，为了纪念首先描述半月线解剖结构的、17世纪著名的解剖学家、比利时人Adriaan van der Spieghel，半月线疝被命名为spigelian 疝。

任何导致腹壁半月线强度降低或腹内压增高的疾病，都是潜在的致病因素。半月线的先天性的缺陷和后天医源性损伤是主要的病因。文献报告，半月线占所有腹外疝的0.12%—2%，临床罕见。有学者认为，随着对半月线疝认识的不断提高，以及包括腹腔镜手术在内的各种可造成半月线损伤的医源性操作的高频运用，半月线疝的实际发病率可能要高得多，临床并非罕见。

半月线疝可发生于任何年龄的人群中，但以60岁以上者多见，女性较男性多见。儿童患者多为先天性疝，成人患者多为后天获得性疝。

半月线相关解剖

半月线又称spigelian腱膜，由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜组成。该三层扁肌的腱膜在腹直肌的外侧缘处融合，形成一半月形凸向外侧的弧形结构，而被称作半月线。腹直肌鞘的前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成。腹直肌鞘的后层由腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜组成，但在脐下4-5cm以下，该两侧腱膜形成一凹向下的弓状游离缘，即弓状线。弓状线以下的部分，腹直肌缺乏鞘的后壁。

半月线上起第9肋的前缘，下抵耻骨结节，宽约5mm-10mm。半月线的范围介于三层扁肌与腹直肌外缘之间。位于海氏三角区的半月线，称低位半月线。半月线疝的疝门可出现于半月线的任何部位，但90%出现于髂嵴水平线向上6cm区域内的半月线区内，尤其以弓状线与半月线交叉处最为多见。

▲半月线相关解剖示图

半月线疝病理解剖

根据疝门的层次结构特征，半月线疝分作2种类型：完全性半月线疝和不完全性半月线疝。

完全性半月线疝，其疝门处半月线的缺损口贯穿腹横肌腱膜、腹内斜肌腱膜和腹外斜肌腱膜三个层次，疝囊突出至皮下，疝囊的被盖由里向外依次为壁腹膜、腹膜外筋膜、腹横筋膜以及皮下组织和皮肤，腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌三扁肌及其腱膜无一参与构成疝囊的被盖。

完全性半月线疝临床更为少见，多为先天性半月线缺损所致，或是半月线处大的切口疝。

▲完全性半月线疝病理解剖示图：疝门处半月线的缺损口贯穿腹横肌腱膜、腹内斜肌腱膜和腹外斜肌腱膜三个层次，疝囊突出至皮下

不完全性半月线疝，其疝门由半月线的腹横肌腱膜破口和腹内斜肌腱膜破口构成，腹外斜肌腱膜完整不参与构成疝门，腹外斜肌或其腱膜参与构成疝囊的被盖。因疝门内侧的腹直肌鞘质韧，疝囊突向腹内斜肌与腹外斜肌之间的筋膜层。

不完全性半月线疝的疝囊突入腹内斜肌与腹外斜肌之间，腹外斜肌或其腱膜参与构成疝囊被盖，故而，不完全性半月线疝是种肌间（或壁间）疝，体表触摸时疝块触摸不清，临床诊断困难。不完全性半月线疝较完全性半月线疝常见得多，通常称半月线疝是肌间疝时，我们要明白，此时的半月线疝仅指不完全性半月线疝。

▲不完全性半月线疝病理解剖示图：疝门由半月线的腹横肌腱膜破口和腹内斜肌腱膜破口构成，腹外斜肌腱膜完整不参与构成疝门，腹外斜肌或其腱膜参与构成疝囊的被盖，疝囊突向腹内斜肌与腹外斜肌之间的筋膜层

通常半月线缺损不大、疝门是质韧的腱膜，半月线疝易嵌顿、绞窄（27%）。疝内容物以网膜脂肪多见，也可为肠管、阑尾、卵巢、胃等器官。

超声表现

完全性半月线疝：超声可显示半月线三层腱膜完全缺损，疝囊突入皮下；疝块多呈类圆形；疝块内部回声特点依据疝内容的不同而不同。

不完全性半月线疝：超声可显示半月线的腹横肌腱膜和腹外斜肌腱膜层缺损，疝囊突入腹内斜肌与腹外斜肌之间；疝囊扁平呈蘑菇样；若内容物为脂肪组织则回声与皮下脂肪类似、若为肠管则为可蠕动的肠气回声。

▲不完全形半月线疝（右侧腹横切面）声像图：半月线的腹横肌腱膜和腹膜斜肌腱膜缺损，箭头指示内为脂肪组织的疝囊，疝囊被覆腹外斜肌腱膜（1腹外斜肌、2 腹内斜肌、3 腹横肌）

▲不完全形半月线疝（左侧腹横切面）声像图：半月线的腹横肌腱膜和腹膜斜肌腱膜缺损，疝内为脂肪组织的疝囊，疝囊扁平，疝囊被覆腹外斜肌腱膜

半月线疝的超声诊断与鉴别，其实就2点：确定半月线的缺损部位，判断包块出现于腹壁的何结构层次间。

半月线疝无法自愈，且大多数疝门较小又质韧，容易发生嵌顿、绞窄，一旦诊断需行手术治疗。

后记

通过学习半月线疝（spigelian疝）了解到，半月线的解剖结构、肝尾叶的首先描述，都是出自Adriaan van der Spieghel这位17世纪的著名的解剖学家、医生、植物学家，对这位天才大学者的敬意不禁油然而生。

参考文献：

1.Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound.5th ed. Philadelphia: Elsevie; 2018.

2.Piga E, Zetner D, Andresen K, Rosenberg J. Imaging modalities for inguinal hernia diagnosis: a systematic review. Hernia. 2020 Oct;24(5):917-926.