病史简述患者男，50岁，首诊2022.8.20。 主诉：面部两侧肌肉咀嚼时酸困、疼痛4月余，以颊车、下关处为甚。 现病史：患者四个月前无明显诱因出现面部两侧肌肉，尤以颊车、下关处肌肉咀嚼食物时出现酸困、疼痛，并逐渐加重，目前基本不能吃饭，以流食为主。曾中药治疗均无效，以针灸治疗，最多缓解十分钟，十分钟过后症状如初。北京协和医院检查如下。建议有半个月后有床位空缺后住院系统检查。 现症：面部两侧肌肉咀嚼时酸困、疼痛难忍，尤以颊车、下关处为甚，以流食为主。形体较瘦，面色萎黄，时有恶心，舌质淡，左侧舌边缘突出，苔薄稍黄腻。 左脉沉弦涩，右脉浮大无力略紧。
初诊辨病：少阳入络，太阴脾虚外证 辨证：少阳（湿热、瘀血）入络，太阴脾虚外证，夹太阳寒邪束表 处方: 桂枝10 炒白芍20 生姜10 羌活9 秦艽10 蜈蚣2条 威灵仙30 苍耳子9 黄芩9 丹皮9 郁金10 当归10 炙甘草6 服药三天，酸困，疼痛即缓解。 后期一直以此方加减，目前症状基本消失。 班群讨论节选
重要提示分享这个病案，主要想说我们中医门诊一定要注意不要误诊、漏诊，一定要有一些西医的知识，要不然后果是挺严重的。 患者之前一直在找中医大夫或者是针灸大夫在治疗，从来没有大夫建议他去医院做相关检查。当他找到我的门诊时候，我感觉他这个病不对，建议他去做一些西医的相关检查，最后确诊是骨髓瘤。 虽然按中医的辨病以及辨证的一些理论，可以改善他的症状，但是患者真正的疾病是骨髓瘤，这不是一个简单的疾病，也不是通过简单的辨病辨证就能解决的。 患者现在已经住院接受西医治疗，但是他前期的面部肌肉酸困、疼痛，按中医辨病、辨证的一些理论，症状改善是非常明显的，吃了两次药，症状就基本消失，然后确诊骨髓瘤后才住院的。 处方思路患者一个突出的症状是肌肉酸困，为什么会产生肌肉酸困呢？不外乎就是进行了一个超负荷的运动，或者是一个剧烈的运动，产生了乳酸堆积。 这个超负荷的运动有两个意思：一个是绝对超负荷，运动超过了本身的承受能力；第二个，患者本身肌力差，导致负荷相对超重；绝对的超负荷是一个外界因素，而相对的超负荷是由患者本身来决定的。 这位患者就是由自己的原因导致的超负荷，造成乳酸堆积，进而产生酸痛症状。 太阴主肌肉，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，它就是治疗太阴外证肌肉疼痛的一个方子。患者右脉浮大无力，所以选择桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤；他脉浮大以外还略有一些紧，所以说加羌活来改善微循环。 同时，患者症状发作的部位是面部的两侧，我们判定是少阳；同时伴有疼痛，而且左脉是一个弦涩脉，苔微黄腻，辨证为少阳入络，络脉有湿热与瘀血，所以选择了湿热侵入经络脉隧方。把地龙去了，加蜈蚣，加强通络的作用；去黄连、加黄芩，加强抑制免疫应答的作用，同时加强清少阳的功效。 启示第一点，对疾病一定要有一个整体的认识，尤其是一些症状比较突出或者是比较奇特的患者，一定要想一想西医的诊断可能是什么。尽量让患者去完善西医检查，给我们一个明确的诊断，这是我们中医门诊上特别要注意的。 第二点，患者本身是一个肌肉问题，考虑是太阴病，而且是一个太阴外证；痛者为白芍，酸者为桂枝、人参。为什么用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤可以治酸痛？其实它统领于痛泻要方。痛泻要方不外乎痛者为肝、泻者为脾，痛者为肝，他用的是白芍；泻者为脾，他用的是人参、桂枝，对吧？ 临床上，我们一定以临床的变化来调整方药。桂枝汤本身是一个脾病有肝证的方子，新加汤更多的强调了脾病的方面。如果我们选择柴胡桂枝汤的话，就知道它是一个“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的方子，根据临床的辨证，可以把柴胡黄芩换成茵陈、黄芩换成秦艽、黄芩，换成柴胡、白芍等等，桂枝汤也可以换成四君子汤、理中汤等等，病与证也在相互转换，以病为主时一定要加强病的治疗，以证为主时一定要加强对证的治疗。 临床上很多肝木克脾土的证型，大家一定要注意他是以脾病为主，还是以肝病为主，也就是柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤以及逍遥散等等，它们之间是有区别的。如果患者是以脾病为主，我们以桂枝汤为基础的话，一定是在桂枝、生姜、大枣上做文章；如果患者是以肝病为主，一定是在白芍的基础上来做文章。 结合这个患者，初诊和复诊的时候是以病为主的，所以加入少阳的药就多一些，一开始我们有加入少阳的药多一些，因为它是以病为主的；后期复诊的过程中，就加强了一些健脾的治疗，因为他本身还是一个虚证，还是要从温、补两方面着手。也就是说，疾病是动态变化的，包括证型也是动态变化的，一定不要把证型看做是一些独立的分割，它是有相互联系的，随着肝脾主次不同的转化，处方也在进行不同的转化。一开始以肝病为主，就以清肝为主、健脾为辅；后期可能就是以脾病为主、以肝证为辅，就以健脾为主。 疾病是动态的，证型也是动态变化的，病和证之间也是相互转化的，甚至我们的方药也要看做一个动态的变化。 |
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